循證重點(diǎn)整理

1、第一章-問答循證醫(yī)學(xué)：循證醫(yī)學(xué)是指慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)來(lái)確定患者的治療措施。決策的三要素：證據(jù)、資源和終端用戶的價(jià)值觀1、“證據(jù)”及其質(zhì)量是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的決策依據(jù)2、臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)遵循四個(gè)原則：1.基于問題的研究從實(shí)際問題出發(fā)，將問題具體化為可以回答的科學(xué)問題，按照PICOS原則將問題拆分為：P(populatio n):關(guān)注什么樣的人群/患者；I (intervention):采取什么樣的干預(yù)措施；C(compare):對(duì)照措施是什么；O(outcomes):結(jié)局指標(biāo)有哪些；S(study):納入哪些研究設(shè)計(jì)。2 遵循證據(jù)的決策3 關(guān)

2、注實(shí)踐的結(jié)果4 后效評(píng)價(jià)、止于至善循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生：(一)疾病譜改變、需要新療效判定指標(biāo)和實(shí)踐模式(二) 醫(yī)療資源有限且分布不均，供需矛盾突出，要求更加科學(xué)合理的管理(三) 醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，要求更加科學(xué)合理的決策(四) 臨流方法學(xué)的發(fā)展和信息技術(shù)實(shí)用化使EBM的產(chǎn)生成為可能實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件：(1)政府的需要、支持和宏觀指導(dǎo)是實(shí)踐EBM的前提(2) 高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)師和患者的參與是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)健(3) 必要的硬件設(shè)備(4) 明確目的，準(zhǔn)確定位，學(xué)心致用，持之以恒是實(shí)踐EBM的源動(dòng)力實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的步驟：（1）提出明確的臨床問題（2 ）檢索當(dāng)前最佳研究證據(jù)（3 ）嚴(yán)格評(píng)價(jià)，找出最佳證據(jù)

3、（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐（5）后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐和結(jié)果第二章-問答臨床問題的特殊性：1、數(shù)量繁多2、復(fù)雜性3、重要性4、多樣性5、多變性正確構(gòu)建問題：1、背景問題前景問題:P：患者（patient）:干預(yù)措施(Intervention) :對(duì)比措施（Comparison ） :臨床結(jié)局（outcome）提出問題中的困難:1 在臨床上我們可能遇到了問題但不知道從何開始。當(dāng)我們有了問題但難以清楚地表達(dá)時(shí)，最好將所想到的問題的各個(gè)部分寫下來(lái)。當(dāng)我們面對(duì)的問題多而時(shí)間少的時(shí)候，我們需要確定從何開始。確定問題范圍時(shí)應(yīng)該注意的問題：（一）提出問題的范圍太寬（二）提出問題的范圍太窄第三章-問答指直接證

4、據(jù)的分類：按研究方法分類：1、原始研究證據(jù)（primary research evidenee ）:在受試者中進(jìn)行單個(gè)有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等試驗(yàn)研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論2、二次研究證據(jù)（ secondary research evidenee）: 指盡可能全面收集某一問題的全部原始研究證據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)、整合、分析、總結(jié)后所得出的綜合結(jié)論，是對(duì)多個(gè)原始研究證據(jù)再加工后得的證據(jù)。3、非研究證據(jù)證據(jù)分級(jí)和推存標(biāo)準(zhǔn)：（一）CTFPHE準(zhǔn)不足： 樣本量小、質(zhì)量低的 RCT也屬于I級(jí)證據(jù)嗎 結(jié)果相互矛盾的 RCT仍然屬于I級(jí)證據(jù)嗎 高質(zhì)量的觀察性研究仍屬

5、于n級(jí)證據(jù)嗎（二）David Sackett 與 ACCF標(biāo)準(zhǔn)（三）AHR（標(biāo)準(zhǔn)：將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析作為最高級(jí)別的證據(jù)（四）NEEBGD與SIGN標(biāo)準(zhǔn)：將RCT Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)共同作為最高級(jí)別的證據(jù)局限性：局限于治療方面，不適于預(yù)防、診斷等其他領(lǐng)域（五）牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)不足：內(nèi)容復(fù)雜、應(yīng)用局限、標(biāo)準(zhǔn)各異。（六）GRAD標(biāo)準(zhǔn)：目前公認(rèn)最佳證據(jù)質(zhì)量：指在多大程度上能夠確信療效評(píng)估的正確性推薦強(qiáng)度：指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊；反映一項(xiàng)干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素：1）研究的局限性2）研究結(jié)果不一致3）間接證據(jù)4）精確度不夠5可能增加證

6、據(jù)質(zhì)量的因素23證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度的演進(jìn):）發(fā)表偏倚1）效應(yīng)值很大）可能的混雜因素會(huì)降低療效）劑量-效應(yīng)關(guān)系從定性到定量從局部到整體從片面到全面從個(gè)別到一般從分散到統(tǒng)一臨床證據(jù)評(píng)價(jià)的基本原則:23證據(jù)評(píng)價(jià)的基本內(nèi)容：234567高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)步驟:23如何對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)第五章1、真實(shí)性、臨床重要性、適用性1、研究目的、研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象、觀察測(cè)量、結(jié)果分析、質(zhì)量控制、結(jié)果表達(dá)1、明確閱讀目的、熟悉文獻(xiàn)基本結(jié)構(gòu)、選擇性閱讀文獻(xiàn)1、初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性2、確定研究證據(jù)的類型3、根據(jù)研究類型評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)第八早患者價(jià)值觀與意愿：(一)不同個(gè)體患者的價(jià)值觀1) 依據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)，不同患者具有

7、不同價(jià)值觀2) 依據(jù)預(yù)后不同，不同患者具有不同價(jià)值觀3 )依據(jù)環(huán)境與時(shí)間，不同患者具有不同價(jià)值觀4)面對(duì)治療成功與失敗，不同患者具有不同的價(jià)值觀 認(rèn)識(shí)醫(yī)生和患者價(jià)值觀的差異：1 )關(guān)注指標(biāo)與關(guān)注患者感受矛盾2)關(guān)注中間指標(biāo)與終點(diǎn)指標(biāo)矛盾決策輔助工具：決策板(decisi on boards)決策手冊(cè)(decision booklets)掛圖表(flip charts)錄音和錄像 (videos and audiotapes)計(jì)算機(jī)化的決策工具 (computerized decisi on in strume nts).決策工具確保實(shí)施所需條件：滿足群體需求的高質(zhì)量決策工具; 臨床醫(yī)生愿意在臨

8、床實(shí)踐中使用決策工具； 有提供決策支持的有效系統(tǒng)； 臨床醫(yī)生和衛(wèi)生保健用戶均熟知共享決策模式。患者參與決策的模式：1、醫(yī)生主導(dǎo)模式2、消費(fèi)者模式3、解釋模式4、共享模式第七章相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk, RR):暴露組的發(fā)病率 pi與非暴露組po的發(fā)病率之比，用于說(shuō)明前者是后者的多少倍，常用來(lái)表示暴露與疾病聯(lián)系的強(qiáng)度及其在病因?qū)W上的意義大小。第八章系統(tǒng)評(píng)價(jià)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種綜合文獻(xiàn)的研究方法，即按照特定的問題（疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后等），系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果,采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并進(jìn)行科學(xué)的定性或定

9、量合成，最終得出綜合可靠的結(jié)論。系統(tǒng)評(píng)價(jià)生產(chǎn)流程：第一階段：確定系統(tǒng)評(píng)價(jià)題目第二階段：制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)方案第三階段：完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)全文第四階段：更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)第九章-森林圖綜合題Meta分析：Meta分析是運(yùn)用定量方法去概括（總結(jié)）多個(gè)研究結(jié)果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。Meta分析的目的:1、放大統(tǒng)計(jì)功效、解決臨床分歧意見 、增強(qiáng)療效的可靠性和客觀性 、引出新見解Meta分析的局限性：（1）沒有納入全部的相關(guān)研究（2）不能提取全部相關(guān)數(shù)據(jù)（3）發(fā)表偏性（Publication bias ）（4）用于合并統(tǒng)計(jì)的臨床終點(diǎn)定義不明確異質(zhì)性檢驗(yàn)（heterogeneitytest）:是Meta分析前必要工作?？梢钥闯龊喜⒀?/p>

10、究的合理性。異質(zhì)性檢驗(yàn)分類：1）異質(zhì)性檢驗(yàn)（Q2）異質(zhì)性檢驗(yàn)（12）報(bào)告偏倚：當(dāng)一項(xiàng)研究成果的傳播受到其自身傳播性質(zhì)和研究結(jié)果方向的影響而導(dǎo)致其發(fā)表或者未發(fā)表時(shí)，就產(chǎn)生報(bào)告偏倚報(bào)告偏倚的分類：發(fā)表偏倚（publication bias ）滯后性偏倚重復(fù)發(fā)表偏倚發(fā)表位置偏倚引用偏倚語(yǔ)言偏倚結(jié)局報(bào)告偏倚第十章-問答，綜合病因或致病因素：是指外界客觀存在的物理、化學(xué)、生物和社會(huì)等有害因素，或人體本身的不良心理狀態(tài)及遺傳缺陷等，當(dāng)其作用于人體后在一定條件下可導(dǎo)致 疾病發(fā)生。危險(xiǎn)因素：是指與疾病的發(fā)生及其消長(zhǎng)具有一定因果關(guān)系的因素，但尚無(wú)充分依據(jù)闡明其明確的致病效應(yīng)。第十一章-問答，綜合診斷性研究證據(jù)真

11、實(shí)性的評(píng)價(jià)原則:診斷性研究證據(jù)是否真實(shí)1.是否將診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立、盲法和同步比較2. 研究對(duì)象選擇是否包括適當(dāng)疾病譜與臨床實(shí)際情況相3. 診斷試驗(yàn)結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)使用診斷性研究證據(jù)重要性的評(píng)價(jià)原則:1.該真實(shí)的研究結(jié)果具有重要性嗎2.該真實(shí)的研究證據(jù)能否證明該試驗(yàn)具有準(zhǔn)確區(qū)分患者和非患者的能力診斷性研究證據(jù)適用性的評(píng)價(jià)原則:具有真實(shí)和重要性的診斷試驗(yàn)結(jié)果能否用于解決患者問題1.該診斷試驗(yàn)在你所在醫(yī)院是否可行、準(zhǔn)確、精確且患者能支付費(fèi)用2. 能否從臨床上合理估計(jì)患者的驗(yàn)前概率3. 驗(yàn)后概率是否影響我們對(duì)患者的處理并有助于解決患者問題第十二章-問答，綜合機(jī)遇：是指由概率造成的試驗(yàn)結(jié)果與真

12、實(shí)值的差異，可導(dǎo)致隨機(jī)誤差。偏倚：即系統(tǒng)誤差，是指由于研究人員、設(shè)備或研究方法等因素導(dǎo)致研究結(jié)果系統(tǒng)地偏離 了真實(shí)值。偏倚分3類：選擇偏倚、測(cè)量偏倚、混雜偏倚依從性：是指研究對(duì)象按研究要求執(zhí)行醫(yī)囑的客觀應(yīng)答程序。沾染：是指對(duì)照組研究對(duì)象有意或無(wú)意接受了實(shí)驗(yàn)組的治療。-干擾：是指試驗(yàn)組或?qū)φ战M的研究對(duì)象額外接受了類似試驗(yàn)措施的其他處理，從而人為地 影響試驗(yàn)措施的療效。分配方案隱藏：是指研究者按隨機(jī)化設(shè)計(jì)的序號(hào)納入患者，研究對(duì)象和參與分組的研究人 員均不能預(yù)先知道分配方案，以防止研究的人員在納入患者時(shí)產(chǎn)生選擇性 偏倚。隱藏分配方案的方法：使用編號(hào)的容器研究中心控制的電話或傳真序列編號(hào)的密封且不透光

13、的信封第十三章-問答，綜合預(yù)后：是指疾病發(fā)生后，對(duì)將來(lái)發(fā)展為不同后果的預(yù)測(cè)或估計(jì)，通常以概率鏢師，如治愈 率、復(fù)發(fā)率、病死率、5年生存率等。影響預(yù)后常見因素：1、疾病本身特征2、患者的機(jī)體狀況、干預(yù)措施的有效性、醫(yī)療條件預(yù)后研究設(shè)計(jì):1、縱向研究、自然隊(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)預(yù)后證據(jù)評(píng)價(jià)的步驟:1、明確預(yù)后研究最佳設(shè)計(jì)方案、選擇數(shù)據(jù)庫(kù) 、確定檢索詞、檢索數(shù)據(jù)庫(kù)預(yù)后研究證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):1、證據(jù)是否真實(shí)、研究的結(jié)果是什么有多好 、研究結(jié)果對(duì)我的患者是否有幫助第十四章臨床實(shí)踐指南（CPG :是針對(duì)特定臨床問題，經(jīng)系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，用以幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)性文件。臨床路徑（CF）:是指醫(yī)院

14、的一組人員共同針對(duì)某一病種的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理，所制定的一套有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲 及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。臨床指南的評(píng)價(jià)：1、結(jié)構(gòu)形式上的評(píng)價(jià)：指南制定小組的人員組成制定指南的方法學(xué)是否嚴(yán)謹(jǐn) 指南在正是制定前是否咨詢和征求專家意見 指南的發(fā)布形式是否語(yǔ)言簡(jiǎn)單、易懂 指南應(yīng)用后的效果評(píng)價(jià)、內(nèi)容上的評(píng)價(jià)：真實(shí)性可靠性適用性臨床指南的應(yīng)用原則：1、相似性2、可行性3、患者或其家屬的價(jià)值觀和意愿4、臨床決策分析第十五章臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)類型：1、成本最小化分析2、成本效果分析3、成本效用分析3、成本效益分析第十七章-問答衛(wèi)生技術(shù)的傳播階段：1、期待階段2、實(shí)驗(yàn)階段3、調(diào)查研究階段4、應(yīng)用階段5、淘汰/過時(shí)階段衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估：一個(gè)多學(xué)科領(lǐng)域的決策分析，評(píng)估衛(wèi)生技術(shù)在開發(fā)、傳播和應(yīng)用過程中的醫(yī)學(xué)、社會(huì)、倫理和經(jīng)濟(jì)影響。衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估內(nèi)容：技術(shù)特性、效果和（或）效力，安全性，經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，社會(huì)、倫理、 法律和（或）政治影響。衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的特點(diǎn)：1、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估以個(gè)位導(dǎo)向，不是指提供單個(gè)科研人員所需的信息,而是為政策制定提供科學(xué)咨詢。2、技術(shù)評(píng)估內(nèi)容和過程具有多學(xué)科性，必須跨學(xué)科分工協(xié)作。3、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估是通過廣泛挖掘和綜合信息，對(duì)衛(wèi)生技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。4、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估旨在使評(píng)估