核技術利用單位自查表

1、核技術利用單位自查表一、 單位基本情況1單位基本信息單位名稱： 山東潤和熱工設備有限公司 法定代表人（或負責人）： 電話： 單位地址： 省 市 區(qū)（市、縣） 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）及街 號 郵政編碼： 聯(lián)系人： 電 話： 傳 真： E-mail： 輻射安全許可證號： 發(fā)證機關： 發(fā)證日期： 年 月 日 有效期至 年 月 日 許可證類和范圍： 2輻射安全與防護輻射安全與防護管理機構名稱： 負責人： 學 歷： 專 業(yè)： 電 話： 輻射工作人員數(shù)量： 人 （其中取得相應級別培訓合格證人數(shù)： 人在有效期內(nèi) 人）（其中：個人劑量監(jiān)測人數(shù)： 人）3放射源及射線裝置在用放射源：總數(shù) 枚，其中I類 枚，II類 枚，III類

2、 枚，IV類 枚，V類 枚。廢舊放射源：III類及以上 枚，處理計劃及資金落實情況： IV類及以下 枚，未知活度 枚，處理計劃及資金落實情況： 非密封放射性同位素使用場所：級別： 使用核素名稱： 在用射線裝置：總數(shù) 臺，其中I類 臺，II類 臺，III類 臺。4管理系統(tǒng)應用情況輻射工作單位信息是否錄入管理系統(tǒng)： ，信息是否準確、完整： 單位蓋章或負責人簽字： 填寫日期： 年 月 日二、 輻射安全防護設施運行情況自查表1、放射源應用單位序號自查項目有/無運行狀態(tài)（正常/不正常）備注1A場所設施放射源編碼與源對應2使用場所警戒警戒區(qū)3場所電離輻射警示標志4防盜設施5B監(jiān)測設備便攜式輻射監(jiān)測儀器儀表

3、6個人劑量計（個）7個人劑量報警儀（個）8C應急物資個人防護用品9應急處理工具10警示標示和標識線11滅火器材12應急放射源屏蔽材料或容器2、非密封放射源同位素使用單位序號自查項目有/無運行狀態(tài)（正常/不正常）備注1A場所設施場所布局是否合理及有無相應措施/標識2場所門外電離輻射警示標志3獨立的通風設施4治療病房病人之間防護5注射或口服取藥用屏蔽6易去污的工作臺面和防污染覆蓋材料7病人專用衛(wèi)生間8放射性同位素暫存庫或設施9放射性固體廢物收集容器和放射性標識10安全保衛(wèi)設施11B監(jiān)測設備便攜式輻射監(jiān)測儀（污染水平等 ）12個人劑量計13個人劑量報警儀14C放射性廢物和廢液放射性下水系統(tǒng)及標識15

4、放射性固體廢物暫存間16廢物暫存間屏蔽措施17廢物暫存間通風系統(tǒng)18D防護器材個人防護用品19放射性表面去污用品和試劑20滅火器材3、射線裝置使用單位序號自查項目有/無運行狀態(tài)（正常/不正常）備注1A場所設施防止非工作人員操作的鎖定開關2門機聯(lián)鎖系統(tǒng)3治療室電視監(jiān)控設施或觀察窗4對講裝置5防護門6通風措施7治療室內(nèi)緊急停機按鈕8控制臺上緊急停機按鈕9出口處緊急停機開門按鈕10入口處電離轉(zhuǎn)向警示標志11入口處機器工作狀態(tài)顯示12火災報警儀13滅火器材14B監(jiān)測設備便攜式輻射監(jiān)測儀器儀15個人劑量計（個）16個人劑量報警儀（個）三、管理制度自查表序號自查項目成文制度（有/無）執(zhí)行情況（正常/不正常

5、）備注1A綜合輻射安全管理規(guī)定2操作規(guī)程3設備維護維修管理制度（包括機構人員、維護維修內(nèi)容與頻度等）4保安管理制度5設備管理制度（使用、轉(zhuǎn)讓、返回或送貯）6B監(jiān)測監(jiān)測方案7監(jiān)測儀表使用與檢驗管理制度8C人員輻射工作人員個人劑量管理制度9輻射工作人員培訓/再培訓管理制度10D應急輻射事故應急預案四、法規(guī)執(zhí)行情況序號自查內(nèi)容檢查結(jié)果有/是無/否備注1許可證1.1持證單位的名稱、地址、法定代表人是否進行過變更如有：變更后是否辦理許可證變更手續(xù)1.2持證單位是否改變或超出所從事活動的種類或者范圍如有：是否按原申請程序重新申領許可證1.3持證單位是否有新建、改建、擴建生產(chǎn)、使用設施或者場所如有：是否按原申請程序重新申領許可證1.4許可證是否在有效期內(nèi)如超出：是否辦理許可證延續(xù)申請2建設項目環(huán)境影響評價審批2.1是否有新建、改建、擴建使用設施或者場所如有：是否通過環(huán)境影響評價審批3建設項目竣工環(huán)境保護驗收3.1是否通過竣工環(huán)境保護驗收審批如無：是否有竣工環(huán)境保護驗收監(jiān)測報告4監(jiān)測4.1工作區(qū)域和環(huán)境輻射水平測量檔案4.2個人劑量監(jiān)測記錄5臺帳5.1是否有設備臺帳如有：臺帳是否齊全6輻射安全設施管理6.1安全防護設施維護與維修工作記錄（包括檢查項目、檢查方法、檢查結(jié)果、處理情況、檢