早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用

1、    早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用            作者：徐亞 時(shí)間：2007-11-22 14:58:00                     【摘要】  目的 觀察早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）在重癥急性胰腺炎（SA

2、P）治療中的作用。方法 34例SAP患者，隨機(jī)分為兩組，觀察組18例，接受EN治療；對(duì)照組16例，按常規(guī)治療，觀察兩組患者的臨床療效。結(jié)果 觀察組患者腹脹緩解時(shí)間、胰周感染率、MOF發(fā)生率、死亡率均低于對(duì)照組（P<0.05），且平均住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低。結(jié)論 EN能改善SAP患者預(yù)后，可縮短患者住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用。 【關(guān)鍵詞】  重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種非常兇險(xiǎn)的疾病，占胰腺炎發(fā)病率的20%30%，可引起重要臟器功能衰竭和局部并發(fā)癥，病程冗長(zhǎng)，病死率高達(dá)27%45%1。SAP患者處于高代謝、高

3、消耗狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解率高，營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備迅速消耗，再加上長(zhǎng)期禁食，更加重營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降。營(yíng)養(yǎng)支持目前是公認(rèn)的治療SAP的重要手段，因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）可改善腸黏膜屏障，減低細(xì)菌和毒素移位、從而降低多臟器功能不全綜合征及胰腺感染發(fā)生率被臨床醫(yī)生所推崇。本組18例患者嘗試早期EN治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。    1 資料與方法    1.1 病例選擇 2002年1月2006年12月本院住院的SAP患者共34例，臨床診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)科組制訂的關(guān)于重癥胰腺炎的診斷及分級(jí)標(biāo)

4、準(zhǔn)2。其中男22例，女12例，年齡3075歲，平均53.4歲。發(fā)病原因：膽源性21例；酒精性6例；暴飲暴食4例；高血脂1例；不明原因2例。隨機(jī)分成兩組，觀察組18例，對(duì)照組16例。兩組患者在性別、年齡、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。    1.2 治療方法 對(duì)照組按常規(guī)治療要求進(jìn)行，主要包括禁食、胃腸減壓、質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療和生長(zhǎng)抑素類似物抑制胰腺外分泌、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)酸堿平衡、使用抗生素防治感染、輸人血白蛋白或血漿維持有效循環(huán)血量、中藥皮硝腹部外敷以促進(jìn)炎癥和滲出液的吸收、生大黃保留灌腸或胃管內(nèi)注入以促進(jìn)腸蠕動(dòng)及減少腸道細(xì)

5、菌過(guò)度繁殖等。觀察組除常規(guī)治療外，在入院后4896 h內(nèi)患者一般情況穩(wěn)定，腸功能恢復(fù)（有肛門排氣、排便，腹脹減輕，腸鳴音恢復(fù)）后進(jìn)行EN治療。采用荷蘭紐迪西亞制藥有限公司生產(chǎn)的螺旋式鼻空腸管，鼻空腸管置入采用常規(guī)置入法、X線引導(dǎo)或胃鏡輔助置入法，并經(jīng)X線透視證實(shí)鼻空腸管位于屈氏韌帶3040 cm處后固定外端，當(dāng)日先滴注生理鹽水或5%葡萄糖鹽水250500 ml以使腸道適應(yīng)及促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，之后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑能全力，遵循“容量從少到多、速度從慢到快、濃度由稀到濃”的原則，逐漸加量至15002000 ml/d，滴速100125 ml/h。同時(shí)可逐漸過(guò)渡通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌輸米湯、牛奶、果汁、菜湯等。治療期

6、間注意觀察患者腹部情況、生命體征。本研究有3例患者出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)減慢營(yíng)養(yǎng)液滴速、減低其濃度后均很快消失，未予特殊處理。    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)。    2 結(jié)果    兩組觀察指標(biāo)比較：見表1。觀察組患者腹脹緩解時(shí)間、胰周感染率、多器官功能衰竭（MOF）發(fā)生率、死亡率低于對(duì)照組，且平均住院天數(shù)少、醫(yī)療費(fèi)用低。表1 兩組觀察指標(biāo)比較    3 討論    重癥急性胰腺炎（SAP）是一種起病急、病情重、并發(fā)癥多、死亡率高的疾病，其死亡率高

7、與全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染和菌血癥密切相關(guān)。隨著對(duì)SAP患者內(nèi)科綜合治療技術(shù)的提高，降低了全身反應(yīng)綜合征引起的第一個(gè)死亡高峰，但并沒有顯著降低由感染引起的第二個(gè)死亡高峰。研究表明，SAP 80%以上患者的死因?yàn)橐认賶乃澜M織繼發(fā)感染及感染相關(guān)的器官衰竭。有明確的證據(jù)證明這一繼發(fā)細(xì)菌感染是由于SAP時(shí)腸黏膜屏障功能受損導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位。因此，如何預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腸黏膜屏障的損傷有著重要意義。    多年來(lái)，在SAP治療中普遍的原則是使胰腺處于休息狀態(tài)，以減少胰腺外分泌。過(guò)去均以禁食和腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）來(lái)實(shí)現(xiàn)，但不良反應(yīng)多。長(zhǎng)期禁食和TPN一方面不利于腸道功能的恢復(fù)，甚至可削

8、弱腸道屏障功能，促進(jìn)腸道菌群過(guò)度增生，誘發(fā)腸道細(xì)菌移位，從而使腹腔感染機(jī)會(huì)增加；另一方面，長(zhǎng)期禁食可導(dǎo)致微量元素的缺乏，不利于患者康復(fù)，甚至可引起韋尼克腦?。╳emicke encephalopathy）或胰性腦病的發(fā)生。因此對(duì)于SAP患者，目前多主張盡早給予EN治療3。    腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能使得胰腺休息曾是一個(gè)具有爭(zhēng)議的問(wèn)題，長(zhǎng)期以來(lái)普遍認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)刺激胰腺分泌，不利于病情。但實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證明并非如此。Ragins等4的實(shí)驗(yàn)第一次證實(shí)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入的位置是決定胰腺是否受刺激的關(guān)鍵因素。他在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予增加胰腺碳水化合物和蛋白酶的輸出，十二指腸營(yíng)養(yǎng)僅增加容

9、量輸出，而空腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)胰腺分泌胰液的三種成分沒有明顯增加，故遠(yuǎn)離屈氏韌帶的空腸營(yíng)養(yǎng)能夠避免頭相、胃相、十二指腸相的胰腺外分泌刺激，有利于病情恢復(fù)，并能保持胰腺相對(duì)靜止，以利恢復(fù)。國(guó)內(nèi)陳潔等5通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）對(duì)急性壞死性胰腺炎犬腸屏障功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)光鏡下SAP犬胰腺組織炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)出血和腺泡壞死，而EN組較TPN組程度輕。而裘正軍等6的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)重癥胰腺炎大鼠腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的空腸絨毛高度和CD4+/CD8+比值明顯高于腸外營(yíng)養(yǎng)組。因而，早期對(duì)重癥胰腺炎進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)加重病情，同時(shí)與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理途徑，能增加腸道的血流量，營(yíng)養(yǎng)全身的同時(shí)也營(yíng)養(yǎng)腸道，增強(qiáng)腸道的

10、黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位，改善腸道吸收和運(yùn)動(dòng)功能，提高機(jī)體免疫力，對(duì)減少SAP時(shí)感染性并發(fā)癥和病死率具有積極的作用7。本研究顯示，EN組在腹脹緩解時(shí)間、胰周感染、MOF發(fā)生率及死亡率方面明顯低于對(duì)照組，肯定了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效。    總之，作為SAP綜合治療重要手段之一的EN具有可行、安全、易操作、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，合理應(yīng)用有助于改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，提高治愈率，值得臨床推廣使用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Wyrcoll DL.The management of severe acute necrotising pancreatitis:an evidence

11、based review of the literature.Intensive Care Med，1999，25（2）:146-156.2 中華醫(yī)學(xué)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性重癥胰腺炎臨床診斷及分組標(biāo)準(zhǔn).中華外科雜志，1997，35（12）:773-775.3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）.胃腸病學(xué)，2004，9（2）：110-112.4 Ragins H，Levenson SM，Singer R，et al.Intra jejunal administration of an elemental diet at neutral pH avoids pancreatic stimulation.Am J Surg，1973，126:606.5