心律失常藥物、生理、機(jī)制

1、1.心律失常的電生理抗心律失常藥的藥理作用、藥物分類及代表藥2.常用抗心律失常藥（1）奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮、普萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米、腺苷的藥理作用、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)（2）普魯卡因胺、苯妥英鈉、地爾硫藥理作用特點(diǎn)3.治療快速型心律失常藥物的選用治療竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的常用藥物抗心律失常藥是一類用于治療心臟節(jié)律紊亂的藥物。心律失常是心動(dòng)頻率、節(jié)律的異常。緩慢型心律失常：可用阿托品、擬腎上腺素類藥物治療。快速型心律失常：包括房性期前收縮、房性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心

2、室顫動(dòng)等。 第一節(jié)心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ) 一、正常的心肌電生理（一）心肌細(xì)胞膜電位1.靜息電位：指心肌細(xì)胞處于靜息狀態(tài)所呈現(xiàn)的膜內(nèi)為負(fù)、膜外為正的電位狀態(tài)，又稱為極化狀態(tài)。形成：由于鈉通道關(guān)閉，鉀通道開(kāi)放，胞內(nèi)高鉀，靜息時(shí)膜主要對(duì)K +有通透性，K外流。2.動(dòng)作電位：心肌細(xì)胞受刺激而興奮時(shí)，發(fā)生除極和復(fù)極。膜電位升高，到達(dá)閾電位后，便產(chǎn)生動(dòng)作電位。動(dòng)作電位可分成5個(gè)時(shí)相。0相：除極過(guò)程。膜快鈉通道開(kāi)放，大量Na +快速內(nèi)流，引起除極，極化動(dòng)作電位從靜息狀態(tài)時(shí)-90mV迅速上升到+30mV。除極相很短暫，約占l2ms。1相：快速?gòu)?fù)極初期。K +的短暫外流，Cl-內(nèi)流所致。膜電位由+30mV迅速下

3、降到0mV左右。2相：緩慢復(fù)極期，又稱平臺(tái)期，膜電位基本停滯在0mV左右。由于Ca 2+和少量Na+緩慢內(nèi)流，同時(shí)伴有少量K+緩慢外流和Cl-內(nèi)流所致。3相：快速?gòu)?fù)極末期。由于K +快速外流引起。4相：復(fù)極完畢。心肌細(xì)胞大致可分為二類。心室肌細(xì)胞：為靜息期。由于Na +，K+ - ATP酶的作用，細(xì)胞泵出Na+，攝入K+，恢復(fù)靜息電位的離子分布。自律細(xì)胞：如竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束及浦肯野纖維，在達(dá)到最大舒張電位后，便自動(dòng)地緩慢除極，膜電位上升，當(dāng)達(dá)到閾電位時(shí)，再次產(chǎn)生動(dòng)作電位和興奮。（二）心肌細(xì)胞的電生理特性1.興奮性：心肌受刺激后產(chǎn)生動(dòng)作電位的能力。興奮性高低可用刺激閾值作指標(biāo)：閾值大表示興

4、奮性低，閾值小表示興奮性高。動(dòng)作電位各時(shí)相興奮性不同，可產(chǎn)生有效不應(yīng)期、相對(duì)不應(yīng)期、超常期等周期性興奮性改變。（圖25-1）（1）有效不應(yīng)期（ERP）：從心肌細(xì)胞去極化開(kāi)始到復(fù)極化3期，膜內(nèi)電位約-55毫伏的期間內(nèi)。不論給予多大的刺激，都不能使膜去極化。（2）相對(duì)不應(yīng)期：從有效不應(yīng)期完畢，膜電位-60毫伏到-80毫伏的期間。用閾上刺激才能產(chǎn)生動(dòng)作電位。（3）超常期：在復(fù)極化完畢前，從膜內(nèi)電位由約-80毫伏到-90毫伏這一時(shí)間內(nèi)，膜電位的水平較接近閾電位。引起興奮所需的刺激較小，興奮性較高。 2.自律性：自律性細(xì)胞（竇房結(jié)、房室結(jié)和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)）達(dá)4相最大舒張電位后，能緩慢自動(dòng)除極，達(dá)閾電位后，

5、產(chǎn)生動(dòng)作電位。原因：在4相電位時(shí)，K +緩慢外流，Na+或Ca2+緩慢內(nèi)流所致。影響因素：自動(dòng)除極速度、最大舒張電位、閾電位。根據(jù)0相去極化的速度和幅度，自律細(xì)胞可分為：快反應(yīng)自律細(xì)胞：心房傳導(dǎo)組織、房室束、浦肯野纖維（非自律性的心房肌，心室肌細(xì)胞屬快反應(yīng)細(xì)胞），自律性主要由于Na +內(nèi)流所產(chǎn)生。慢反應(yīng)自律細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)，自律性由Ca 2+內(nèi)流所產(chǎn)生。3.傳導(dǎo)性：動(dòng)作電位沿細(xì)胞膜擴(kuò)布。衡量指標(biāo)：擴(kuò)布速度。各種心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性不等，興奮在各個(gè)部分的擴(kuò)布速度不相等。影響因素：除極化速率。一般膜電位大，0相上升快，振幅大，傳導(dǎo)速度快，反之，則傳導(dǎo)慢。阻滯Na +內(nèi)流、Ca2+內(nèi)流，可抑制傳導(dǎo)。

6、 二、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制心律失常主要是由于沖動(dòng)形成異常、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常，或兩者兼有。1.沖動(dòng)形成異常自律性增高4.相舒張去極化速度加快，閾電位下移，最大舒張電位變小、與閾電位的差距減小自律性增高。 交感神經(jīng)興奮。 心肌缺血缺氧。 洋地黃中毒。2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返形成折返激動(dòng)：是指一次沖動(dòng)下傳后，又可沿著另一環(huán)行通路折回，再次興奮原已興奮過(guò)的心肌。是形成各種快速型心律失常的重要原因?，F(xiàn)以心室“浦肯野纖維心室肌環(huán)路”為例加以說(shuō)明（圖25-2）。 正常情況下：竇房結(jié)沖動(dòng)浦肯野纖維A、B兩支到達(dá)心室肌消失在鄰近心肌的不應(yīng)期內(nèi)不能繼續(xù)傳導(dǎo)。在病理情況下：?jiǎn)蜗騻鲗?dǎo)阻滯。如B支發(fā)生病變。沖動(dòng)沿A支下傳

7、心室肌心室肌細(xì)胞激動(dòng)逆行經(jīng)B支傳到A支A支不應(yīng)期已過(guò)再次產(chǎn)生興奮形成折返激動(dòng)。單個(gè)折返引起期前收縮，連續(xù)折返引起陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)或顫動(dòng)。 三、抗心律失常藥的作用機(jī)制機(jī)制：降低心肌自律性，特別是異位節(jié)律點(diǎn)的自律性；消除折返。1.降低自律性三種機(jī)制：降低4相舒張去極化速度。 快反應(yīng)細(xì)胞：心房、傳導(dǎo)組織、房室束和浦肯野纖維等，主要是抑制4相Na +內(nèi)流； 慢反應(yīng)細(xì)胞：竇房結(jié)和房室結(jié)等，主要是抑制4相Ca 2+內(nèi)流；促進(jìn)K +外流，增大最大舒張電位；提高閾電位。2.減少后除極和觸發(fā)活動(dòng)減少早后除極：早后除極發(fā)生在動(dòng)作電位2、3相（鈣內(nèi)流，A）。通過(guò)促進(jìn)或加速?gòu)?fù)極，或抑制早后除極上升支的內(nèi)向離子流，

8、或提高閾電位水平，或增加外向復(fù)極電流以增加最大舒張電位等；減少晚后除極：晚后除極發(fā)生在動(dòng)作電位4相（鈣超載、鈉內(nèi)流，B）。減少細(xì)胞內(nèi)Ca 2+的蓄積，鈣通道阻滯藥；抑制一過(guò)性Na+內(nèi)流，如鈉通道阻滯藥，利多卡因等。3.改變膜反應(yīng)性、傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，消除折返奎尼?。簻p弱膜反應(yīng)性，減慢傳導(dǎo)，使單向傳導(dǎo)阻滯發(fā)展為雙向阻滯，從而消除折返激動(dòng)。苯妥英鈉：增強(qiáng)膜反應(yīng)性，改善傳導(dǎo)，取消單向阻滯，因而消除折返激動(dòng)（圖25-2）?？岫?、普魯卡因胺、胺碘酮等：延長(zhǎng)ERP。利多卡因、苯妥英鈉等藥物：縮短ERP和APD（動(dòng)作電位時(shí)程），APD縮短程度較ERP更顯著，ERPAPD比值增大，有效不應(yīng)期相對(duì)延長(zhǎng)，

9、有利于減少期前興奮和消除折返。 四、抗心律失常藥的分類根據(jù)藥物對(duì)離子轉(zhuǎn)運(yùn)和電生理特性的影響，將抗心律失常藥分為以下五類（表25-3）。表25-3抗心律失常藥的分類及主要作用特點(diǎn)類別 代表性藥物 主要作用特點(diǎn) 類鈉通道阻滯藥 A類 奎尼丁、普魯卡因胺 主要抑制0相去極化，減慢傳導(dǎo) B類 利多卡因、苯妥英納 輕度抑制0相去極化減慢傳導(dǎo)，顯著促進(jìn)K外流，縮短復(fù)極化 C類 普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼 抑制0相去極化，減慢傳導(dǎo)，對(duì)復(fù)極化幾無(wú)影響 類受體阻斷藥 普萘洛爾 阻斷受體 類延長(zhǎng)APD藥 胺碘酮 處長(zhǎng)APD 類鈣通道阻滯藥 維拉帕米 抑制鈣內(nèi)流 類其他類 腺苷 第二節(jié)常用的抗心律失常藥 一、I類鈉通

10、道阻滯藥（一）IA類適度阻滯鈉通道。抑制Na +內(nèi)流：動(dòng)作電位0相去極化速度減慢，傳導(dǎo)減慢。抑制K+外流：APD、ERP延長(zhǎng)。減少Ca 2+內(nèi)流：有膜穩(wěn)定作用。奎尼丁奎尼丁，從金雞納樹(shù)皮中提出的生物堿，為抗瘧疾藥奎寧的右旋異構(gòu)體?！舅幋鷮W(xué)】口服吸收良好，生物利用度約80%，約2h血藥濃度達(dá)峰值。血漿蛋白結(jié)合率80%90%，組織中藥物濃度較血漿濃度高，心肌中濃度尤高。有效血濃度為36gml，超過(guò)8gml引起毒性反應(yīng)。經(jīng)肝臟代謝，僅約10%20%的藥物以原形從腎排出。t 12約6.8h，肝、腎功能不全者t12延長(zhǎng)，并易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。【藥理作用】奎尼丁與心肌細(xì)胞膜鈉通道蛋白結(jié)合后，阻滯鈉通道，降低膜

11、對(duì)Na +、K+等通透性，抑制Na+內(nèi)流。1.降低自律性：抑制細(xì)胞膜的鈉通道，使4相去極化速度減慢，自律性降低。特點(diǎn)：治療劑量下對(duì)異位起搏點(diǎn)抑制作用比竇房結(jié)更明顯，故有利于消除異位節(jié)律。2.減慢傳導(dǎo)抑制0相Na +內(nèi)流，減慢心房肌、心室肌和浦肯野纖維0期去極化速度和幅度，因而傳導(dǎo)速度減慢。3.延長(zhǎng)有效不應(yīng)期奎尼丁減少3相復(fù)極化時(shí)K +外流，延長(zhǎng)APD及ERP，并使ERP更趨向一致，有利于消除折返。對(duì)心房ERP的延長(zhǎng)比心室更明顯。4.其他阻斷受體、抗膽堿作用，阻滯Ca 2+內(nèi)流，抑制心肌收縮力，使外周血管舒張，血壓下降，反射性興奮交感神經(jīng)。 【臨床應(yīng)用】廣譜抗心律失常藥，對(duì)室上性和室性快速型心律

12、失常都有效。主要用于心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)的復(fù)律治療，復(fù)律后的維持，室上性心動(dòng)過(guò)速的治療。對(duì)伴有心衰的患者，應(yīng)先選用強(qiáng)心苷治療?？岫〔涣挤磻?yīng)較多，一般常在其他藥物治療無(wú)效時(shí)才使用?！静涣挤磻?yīng)】不良反應(yīng)多，毒性較大，安全范圍小，使用過(guò)程中約l3患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，尤其老年人、心臟或肝腎功能不全者，因此應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。1.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐及腹瀉等，多見(jiàn)于用藥早期，常使病人不能繼續(xù)用藥。2.心血管反應(yīng)（1）低血壓：奎尼丁阻斷受體，使血管擴(kuò)張，同時(shí)抑制心肌收縮力，引起血壓降低，尤其是在靜注時(shí)，可引起血壓急劇下降，故不能靜注給藥。口服時(shí)，心衰、低血壓患者亦應(yīng)慎用。（2）血管栓塞：慢性心房顫動(dòng)的病人

13、，常有血栓附著于心內(nèi)膜上。用奎尼丁后心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律，心房收縮恢復(fù)正常，血栓脫落，引起腦及其他重要器官血管栓塞。（3）心律失常：對(duì)原有竇房結(jié)功能低下，或房室傳導(dǎo)阻滯者，由于奎尼丁對(duì)心臟的抑制作用，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，甚至停搏，故此類病人應(yīng)慎用。3.金雞納反應(yīng)：久用可引起耳鳴、聽(tīng)力減退、視力模糊、神志不清等。4.奎尼丁暈厥：偶爾突然出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，甚至心室纖顫而死亡，發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、四肢抽搐、呼吸停止，稱為“奎尼丁暈厥”。可能由于心室出現(xiàn)彌漫性傳導(dǎo)阻滯和復(fù)極不均一所致。應(yīng)立即人工呼吸、胸外按壓，用異丙腎上腺素、阿托品等藥治療。5.過(guò)敏反應(yīng)。注意：嚴(yán)重心肌損害、重度房室傳導(dǎo)阻滯、過(guò)敏、強(qiáng)

14、心苷中毒、高血鉀者禁用。心衰、低血壓及肝腎功能不全者慎用。與肝藥酶誘導(dǎo)劑（如苯巴比妥、苯妥英鈉等）合用時(shí)，可加速奎尼丁的代謝，使血藥濃度降低。與地高辛合用時(shí)，應(yīng)減少地高辛用量。與普萘洛爾、維拉帕米、西咪替丁合用時(shí)，應(yīng)減少奎尼丁的用量。普魯卡因胺普魯卡因胺，為局麻藥普魯卡因的酰胺型衍生物?！舅幋鷮W(xué)】部分在肝轉(zhuǎn)化為N-乙酰普魯卡因胺，乙酰化速度與遺傳有關(guān)，分為快乙酰化和慢乙酰化兩類。慢乙?；甙胨テ陂L(zhǎng)，易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。約70%的藥物原形由尿排出。腎功能不良者消除率降低。t12為36h?！舅幚碜饔谩孔饔门c奎尼丁相似但較弱。 房性心律失常的作用較奎尼丁弱 室性心律失常的作用似優(yōu)于奎尼丁抑制4相和0相N

15、a +內(nèi)流，降低心肌自律性，減慢房室傳導(dǎo)。延長(zhǎng)心房ERP，變單向阻滯為雙向阻滯，消除折返激動(dòng)?？鼓憠A作用、抑制心肌收縮力的作用，均較奎尼丁弱。無(wú)受體阻斷?！九R床應(yīng)用】主要用于陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)性室性期前收縮，亦可用于室上性和室性心律失常。對(duì)奎尼丁不能耐受者可用本品。可口服，亦可靜注?！静涣挤磻?yīng)】胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉等。過(guò)敏反應(yīng)：包括皮疹、藥熱、粒細(xì)胞減少。長(zhǎng)期用藥的患者10%20%出現(xiàn)紅斑狼瘡樣癥狀，慢乙?；咭装l(fā)生，停藥后多數(shù)可恢復(fù)。靜注過(guò)快，由于抑制心收縮力、擴(kuò)張周圍血管，出現(xiàn)低血壓。劑量過(guò)大可致傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮，甚至心室顫動(dòng)。傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心衰及肝腎功能不全患者慎

16、用。丙吡胺丙吡胺（達(dá)舒平），電生理作用與奎尼丁和普魯卡因胺相類似。可抑制4相和0相Na +內(nèi)流，降低自律性，減慢傳導(dǎo)，較奎尼丁弱；抑制心肌興奮性、延長(zhǎng)房室有效不應(yīng)期，較奎尼丁強(qiáng)。主要用于室性和室上性早搏，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)，室上性心動(dòng)過(guò)速，為奎尼丁和普魯卡因胺的良好代用品。不良反應(yīng)較少，主要為阿托品樣作用，可出現(xiàn)口干、便秘、視力模糊、排尿困難，偶有尿潴留。禁用于青光眼及房室傳導(dǎo)阻滯患者。抑制Ca 2+內(nèi)流，減弱心肌收縮力，對(duì)有心衰病史者禁用。肝腎功能不良者及老年人慎用。安他唑啉安他唑啉（安他心），為抗組胺藥，抗心律失常作用與奎尼丁相似但較弱。 對(duì)竇性心律抑制較輕，適

17、用于期前收縮而心率較慢者。臨床用于房性、房室交界性或室性期前收縮、心動(dòng)過(guò)速和陣發(fā)性房顫，對(duì)有過(guò)敏體質(zhì)者較適用。不宜用于心衰和明顯心臟傳導(dǎo)阻滯者。不良反應(yīng)有嗜睡、惡心、嘔吐、白細(xì)胞減少等，一般較輕而短暫。阿義馬林阿義馬林（阿馬靈）為蘿芙木中提取的一種生物堿，作用及應(yīng)用類似奎尼丁，屬?gòu)V譜抗快速型心律失常藥。特點(diǎn)：對(duì)房室結(jié)抑制明顯，表現(xiàn)為ERP、傳導(dǎo)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，對(duì)竇房結(jié)自律性也有抑制作用。臨床用于各種室上性、室性心律失常。不良反應(yīng)有食欲減退、惡心、頭痛、視物模糊，可致心律失常。靜脈注射過(guò)快、劑量過(guò)大可致血壓下降。對(duì)竇房結(jié)功能不全、傳導(dǎo)阻滯、心功能不全、低血壓及妊娠病人慎用或禁用。吡美諾吡美諾（吡哌

18、醇），具有膜穩(wěn)定作用?？剐穆墒СＷ饔盟瓶岫　４送?，尚有抗膽堿作用、輕度負(fù)性肌力作用。特點(diǎn)：不受血鉀濃度的影響。對(duì)低鉀所致心律失常的療效，優(yōu)于其他抗心律失常藥。用于室上性、室性心律失常?？墒?0%房顫病例復(fù)律。主要不良反應(yīng)是長(zhǎng)期服藥可發(fā)生頭痛、眩暈、失眠、疲乏、便秘、味覺(jué)改變及尿潴留等。（二）B類輕度阻滯心肌細(xì)胞鈉通道。抑制0相去極化：作用較弱。在不同條件下，可減慢傳導(dǎo)，或加快傳導(dǎo)。促進(jìn)K +外流：APD縮短更顯著，相對(duì)延長(zhǎng)ERP。利多卡因利多卡因?yàn)榫致樗?，是目前防治急性心肌梗死、及各種心臟病并發(fā)快速室性心律失常的安全、高效及速效藥物。【體內(nèi)過(guò)程】口服由于有明顯的首過(guò)消除，不能達(dá)到有效血藥濃度

19、，故常采用靜脈注射。靜注后l530s顯效，但作用僅維持20min左右。一般在心律控制后靜滴，以維持療效。靜注后迅速分布到心、腦、肺、肝等組織，約70%與血漿蛋白結(jié)合。主要在肝臟代謝，僅l0%以原形從腎排出。t12約2h。肝功能嚴(yán)重不良、心衰時(shí)，肝灌流降低，代謝速度減慢。腎衰和老年人，代謝物可蓄積引起毒性，應(yīng)減量或減慢靜脈滴注速度?！舅幚碜饔谩坷嗫ㄒ蚰苤苯幼饔糜谛呐K，對(duì)自主神經(jīng)很少影響。1.降低自律性。此外，也可提高心室肌閾電位，提高它的致顫閾。對(duì)心房作用甚弱。2.縮短ADP，相對(duì)延長(zhǎng)ERP。3.改變病變區(qū)傳導(dǎo)速度：治療量一般對(duì)傳導(dǎo)無(wú)明顯影響。心肌缺血，心肌細(xì)胞外液K +升高：減慢傳導(dǎo)，單向阻

20、滯變?yōu)殡p向阻滯，消除折返。細(xì)胞外低K +組織：促進(jìn)K+外流，最大舒張電位負(fù)值增大，0期去極化速度及幅度增加，傳導(dǎo)速度加快，消除單向阻滯，終止折返?！九R床應(yīng)用】臨床用于預(yù)防和治療室性心律失常，對(duì)室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)等均有效，特別是對(duì)急性心肌梗死引起的室性心律失常為首選藥。對(duì)室上性心律失?；緹o(wú)效?！静涣挤磻?yīng)】 主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：輕度為頭昏、興奮、激動(dòng)、嗜睡、眩暈、語(yǔ)言與吞咽困難，嚴(yán)重者可見(jiàn)感覺(jué)異常、視力模糊、定向障礙、肌肉抽搐，至精神錯(cuò)亂、驚厥等，應(yīng)迅速降低滴速。心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)少。禁用于嚴(yán)重室內(nèi)及房室傳導(dǎo)阻滯者。苯妥英鈉苯妥英鈉，電生理作用似利多卡因。能降低浦氏

21、纖維自律性；縮短APD及ERP，而ERPAPD比值增大，有利于消除折返；可改善房室傳導(dǎo)，能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+，K+ - ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的晚后除極和觸發(fā)活動(dòng)，恢復(fù)強(qiáng)心苷中毒而受抑制的傳導(dǎo)，是治療強(qiáng)心苷中毒引起快速性心律失常的首選藥物之一。主要用于強(qiáng)心苷中毒引起的室性或室上性心律失常。對(duì)其他室性心律失常也有效，但利多卡因?yàn)槭走x。不良反應(yīng)：靜脈注射速度太快時(shí)可引起心律失常，對(duì)重度房室傳導(dǎo)阻滯者亦應(yīng)慎用。禁用于嚴(yán)重心功能不全、心動(dòng)過(guò)緩、貧血、白細(xì)胞減少者。因可致胎兒畸形，妊娠婦女不宜應(yīng)用。美西律（慢心律），化學(xué)結(jié)構(gòu)、藥理作用與利多卡因相似，特點(diǎn)：口服有效?？诜苎杆傥?，生物利用度約90

22、%。血漿蛋白結(jié)合率為70%，主要在肝代謝，約10%以原形從尿排出。t 12約10h。治療急、慢性室性心律失常。有效性較利多卡因和普魯卡因胺差，但可控制奎尼丁或其他A類藥無(wú)效的室性快速型心律失常。不良反應(yīng)：包括神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道反應(yīng)等。靜脈注射時(shí)還可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯等。禁用于重度心功能不全、心源性休克、緩慢型心律失常及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者。妥卡尼（室安卡因），化學(xué)結(jié)構(gòu)及電生理作用類似利多卡因，特點(diǎn)：口服可完全吸收，12h達(dá)血藥峰濃度，約40%以原形從尿排出。t 12為1028h，腎或肝功能不良者可延長(zhǎng)2倍。用于治療各種室性心律失常，尤適用于強(qiáng)心苷中毒和心肌梗死所致的室性心律失常。但有效性弱

23、于利多卡因和奎尼丁。不良反應(yīng)：主要為神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道反應(yīng)，包括眩暈、惡心、嘔吐等，偶見(jiàn)粒細(xì)胞減少、骨髓抑制和血小板減少，一旦發(fā)生應(yīng)立即停藥。由于可能出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，妥卡尼在其他藥無(wú)效時(shí)應(yīng)用。此外尚有致心律失常的報(bào)道。阿普林定（安搏律定），具有局麻作用，電生理作用類似利多卡因?？蓽p慢心房、心室肌和浦肯野纖維0相上升速度，減慢傳導(dǎo)；抑制4相緩慢除極，降低自律性；延長(zhǎng)心房、心室與房室結(jié)ERP；縮短浦肯野纖維的APD和ERP，但ERPAPD比值增大。主要作為二線抗心律失常藥，用于防治各種室性心律失常。本品產(chǎn)生毒性的劑量與治療劑量相近，不良反應(yīng)多。（三）C類鈉通道有高親和力。顯著抑制0相去極化，減慢傳導(dǎo)

24、。對(duì)復(fù)極化幾無(wú)影響。普羅帕酮【體內(nèi)過(guò)程】普羅帕酮（心律平）口服幾乎完全從胃腸道吸收，但由于有首過(guò)消除，生物利用度約20%。約23h達(dá)血藥峰濃度，97%與血漿蛋白結(jié)合。幾乎完全在肝臟代謝。血漿t 12快代謝者為56h，慢代謝者為17h，因此應(yīng)注意劑量個(gè)體化?！舅幚碜饔眉芭R床應(yīng)用】阻滯鈉通道，降低心房、心室及浦肯野纖維0相去極化速度和幅度，減慢傳導(dǎo)，其中浦肯野纖維最明顯。抑制K 外流：適度延長(zhǎng)APD和ERP；提高心肌細(xì)胞閾電位，降低自律性。此外，尚有弱的阻斷受體，阻滯L型鈣通道作用，具有輕度的負(fù)性肌力作用?？诜?，用于預(yù)防或治療室性、室上性早搏和心動(dòng)過(guò)速。靜脈注射，可中止陣發(fā)性室性、室上性心動(dòng)過(guò)速，

25、預(yù)激綜合征伴室上性心動(dòng)過(guò)速，電轉(zhuǎn)復(fù)后室顫發(fā)作等。目前臨床應(yīng)用越來(lái)越多，對(duì)室性心律失常（特別是惡性）很有效?！静涣挤磻?yīng)】常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、口干、舌麻、頭痛、眩暈等。心臟毒性，如房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩等。嚴(yán)重心衰、心源性休克、心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯及低血壓者禁用。恩卡尼【體內(nèi)過(guò)程】恩卡尼（恩卡胺），口服吸收良好，生物利用度約80%，服后12h血藥濃度達(dá)峰值，首過(guò)消除明顯。血漿蛋白結(jié)合率為80%。主要經(jīng)肝代謝。部分代謝產(chǎn)物具有較強(qiáng)活性。主要由腎臟排泄，少量經(jīng)糞排出，也可從乳汁排泄。t 12為4h。【藥理作用及臨床應(yīng)用】主要阻滯鈉通道，降低心房、心室、浦肯野纖維動(dòng)作電位0相除極速度及

26、幅度，減慢傳導(dǎo)，抑制異位節(jié)律點(diǎn)的自律性、旁路傳導(dǎo)。對(duì)心肌抑制作用較弱。適用于各種室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速和室顫。對(duì)折返性心動(dòng)過(guò)速，尤其是預(yù)激綜合征有效?！静涣挤磻?yīng)】常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、眩暈、視覺(jué)障礙、味覺(jué)改變、震顫、失眠及共濟(jì)失調(diào)等，一般在劑量較大時(shí)出現(xiàn)。有嚴(yán)重心、腎功能不全及傳導(dǎo)阻滯者禁用。勞卡尼（氯卡胺），藥理作用與臨床應(yīng)用類似恩卡尼，為二線抗快速型心律失常藥。用于室性心律失常。對(duì)預(yù)激綜合征合并的室上性心動(dòng)過(guò)速，心房顫動(dòng)有效。不良反應(yīng)多，主要為神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。此外尚有消化道反應(yīng)、心臟不良反應(yīng)，如P-R間期延長(zhǎng)、QRS間期增加等。t12約為8h。國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。氟卡尼（氟卡胺），具有膜穩(wěn)

27、定作用，電生理作用類似普羅帕酮。口服吸收迅速完全，24h血藥濃度達(dá)峰值。在酸性尿中t 12約為lOh，在堿性尿中t12約為17h。約30%以原形經(jīng)腎臟排泄。心、腎功能不良者，t12可延長(zhǎng)。顯著抑制動(dòng)作電位0相上升速度及振幅，抑制心室內(nèi)傳導(dǎo)，對(duì)心房、房室結(jié)及旁路傳導(dǎo)也有抑制作用。對(duì)室上性、室性心律失常均有效，為二線抗心律失常藥。不良反應(yīng)類似勞卡尼，主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟不良反應(yīng)。二、類受體阻斷藥抗心律失常作用： 阻斷心臟腎上腺素受體。 高濃度時(shí)有膜穩(wěn)定作用。 阻滯鈉通道、促進(jìn)鉀通道開(kāi)放、抗心肌缺血等作用?？筛纳菩募〔∽儯乐箛?yán)重心律失常及猝死。普萘洛爾【藥理作用】普萘洛爾（心得安），抗心律失常

28、的主要機(jī)制是阻斷受體作用。此外，高濃度時(shí)具有膜穩(wěn)定作用，即對(duì)心臟的直接作用。1.降低自律性抑制4相去極化速度，降低竇房結(jié)自律性。特別是當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)更明顯。抑制浦肯野纖維自律性。2.延長(zhǎng)ERP延長(zhǎng)房室結(jié)ERP，消除由于房室結(jié)折返產(chǎn)生的室上性心動(dòng)過(guò)速；在心室可消除兒茶酚胺依賴性的心律失常，此為抗心律失常作用的基礎(chǔ)。普萘洛爾降低心肌耗氧量，減輕心肌缺血，這些均有利于消除折返性心律失常。3.減慢傳導(dǎo)速度【臨床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常：如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，尤其對(duì)交感神經(jīng)興奮性過(guò)高引起的心律失常療效更好。減慢心室率，但不能消除心律失常。對(duì)一般室性心律失常無(wú)效，

29、僅對(duì)運(yùn)動(dòng)或精神因素引起的室性心律失常有效。不良反應(yīng)的發(fā)生率比苯妥英鈉或利多卡因高，故不作首選?！静涣挤磻?yīng)】竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓及心衰等，對(duì)有病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘或慢性肺部疾患者禁用。長(zhǎng)期應(yīng)用后對(duì)脂肪、糖代謝可產(chǎn)生不良影響，應(yīng)慎用于高脂血癥及糖尿病患者。阿替洛爾，口服后23h達(dá)峰值濃度， t 12為7h。選擇性 1受體阻斷藥，心臟選擇性高，抑制竇房結(jié)及房室結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，對(duì)希-浦系統(tǒng)也有抑制作用。用于治療室上性心律失常，減慢心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)時(shí)的心室率，對(duì)室性心律失常亦有效。艾司洛爾，短效的 1受體阻斷藥。具有心臟選擇性，抑制竇房結(jié)、房室結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性

30、。主要用于室上性心律失常，減慢心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)時(shí)的心室率。 三、類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥降低細(xì)胞膜K +電導(dǎo)，減少K+外流，從而能延長(zhǎng)浦肯野纖維和心室肌APD和ERP。但對(duì)動(dòng)作電位幅度和去極化速率影響較小。胺碘酮【體內(nèi)過(guò)程】胺碘酮（乙胺碘呋酮），口服吸收慢而少，生物利用度約50%，個(gè)體差異大。口服后68h達(dá)血藥濃度峰值。本藥需連續(xù)服用1周左右才出現(xiàn)作用，3周作用達(dá)高峰。長(zhǎng)時(shí)間治療，其活性代謝物可蓄積?！舅幚碜饔谩堪返馔饔脵C(jī)制：阻滯鈉、鈣、鉀通道，非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷及受體作用。較明顯地抑制復(fù)極化，延長(zhǎng)心房肌、心室肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)的APD和ERP?？山档透]房結(jié)、希-浦系統(tǒng)自律性，提高室顫閾，降低浦肯野纖維和

31、竇房結(jié)的傳導(dǎo)性。對(duì)冠狀血管等平滑肌具有舒張作用，擴(kuò)張冠狀血管，降低外周血管阻力，降低心肌做功和耗氧量，保護(hù)缺血心肌等作用。幾無(wú)負(fù)性肌力作用?！九R床應(yīng)用】 廣譜抗心律失常藥，適用于室上性、室性心律失常，對(duì)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和室上性心動(dòng)過(guò)速效果良好。對(duì)反復(fù)發(fā)作，常規(guī)藥無(wú)效的頑固性室性心律失常也較有效。因具有舒張冠脈、減少心肌耗氧的作用，故也適用于冠心病并發(fā)的心律失常?！静涣挤磻?yīng)】不良反應(yīng)較多，并且發(fā)生率與劑量、用藥時(shí)間有關(guān)。竇性心動(dòng)過(guò)緩極為常見(jiàn)。嚴(yán)重的不良反應(yīng)為：致死性肺毒性和肝毒性，如間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肝炎等。靜注時(shí)可見(jiàn)血栓性靜脈炎、血壓下降、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。禁用于有房室傳導(dǎo)阻

32、滯、Q-T間期延長(zhǎng)綜合征者，對(duì)竇房結(jié)功能低下者慎用。溴芐銨溴芐銨，口服很少吸收，故需肌肉或靜脈注射給藥。能延長(zhǎng)浦肯野纖維和心室肌APD和ERP，有利于消除折返，發(fā)揮抗心律失常作用?？杀粩z取并濃集在去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢，開(kāi)始促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，然后阻止其釋放。溴芐銨注射給藥后，使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，提高自律性，可預(yù)先用普萘洛爾防止。提高心室纖顫閾，但對(duì)傳導(dǎo)性幾無(wú)影響。僅用于一線抗心律失常藥，如利多卡因或普魯卡因胺，治療無(wú)效而又威脅生命的室性心律失常，特別是室顫，但必須在心電圖監(jiān)視下應(yīng)用。增強(qiáng)心肌收縮力，對(duì)伴有心衰的患者可能更有利。主要不良反應(yīng)為低血壓，直立性低血壓明顯?？焖?/p>

33、靜脈注射可引起惡心和嘔吐等。 四、類鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥，又稱鈣拮擾藥，具有廣泛心血管作用的一類重要藥物。1類：選擇性作用于L型鈣通道，其中多數(shù)藥物結(jié)合在 1亞單位。根據(jù)1亞單位上的不同結(jié)合位點(diǎn)，又分為幾個(gè)亞類：1a類：二氫吡啶類，如硝苯地平；1b類：地爾硫類。如地爾硫；1c類：苯烷胺類，如維拉帕米。2類：選擇性作用于其他電壓依賴性鈣通道，如作用于T、N、P通道藥物。3類：非選擇性通道調(diào)節(jié)劑，如雙苯烷胺類，包括芬地林、普尼拉明、芐普地爾和桂利嗪等。抗心律失常應(yīng)用的鈣通道阻滯藥主要有維拉帕米、地爾硫、芐普地爾等。鈣通道阻滯藥通過(guò)阻滯L型鈣通道，鈣電流減小，降低竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞的自律性，減慢

34、房室結(jié)傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)房室結(jié)細(xì)胞膜鈣通道復(fù)活時(shí)間，延長(zhǎng)其不應(yīng)期。（一）二氫吡啶類二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，包括：如硝苯地平（硝苯啶，硝苯吡啶，心痛定）、尼卡地平（硝苯芐啶，硝苯芐胺啶）、尼莫地平、尼群地平（硝苯甲乙吡啶）、尼索地平（硝苯異丙啶）、尼魯?shù)仄剑ㄏ醣奖跻亦ぃ?、非洛地平（費(fèi)樂(lè)地平）、伊拉地平、氨氯地平、尼伐地平等。主要用于高血壓及心絞痛的治療。（二）非二氫吡啶類包括：地爾硫、維拉帕米、芐普地爾、戈洛帕米和利多氟嗪等。維拉帕米除用于抗心絞痛、抗高血壓外，主要用于抗心律失常的治療。維拉帕米【體內(nèi)過(guò)程】維拉帕米（異搏定，戊脈安），口服吸收快而完全，23h血藥濃度達(dá)峰值，2h呈現(xiàn)作用，5h作用最

35、強(qiáng)，首過(guò)消除明顯，生物利用度為l0%35%，口服必須加大劑量才能達(dá)有效血濃度（為靜脈注射的810倍）。靜脈注射510min起效，可持續(xù)6h。血漿蛋白結(jié)合率為90%，主要在肝臟代謝，t 12為37h，肝功不良時(shí)t12可延長(zhǎng)至l6h?！舅幚碜饔眉芭R床應(yīng)用】 選擇性阻滯心肌細(xì)胞膜慢鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，主要影響竇房結(jié)、房室結(jié)等慢反應(yīng)細(xì)胞。 抑制4相緩慢去極化，使自律性降低，心率減慢； 降低房室結(jié)0相去極化速度和幅度，使房室傳導(dǎo)速度減慢. ERP延長(zhǎng)，有利于消除折返。維拉帕米對(duì)室上性和房室結(jié)折返引起的心律失常效果好。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的急性發(fā)作已成為首選。心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)降低心室率，有效。急性

36、心肌梗死和心肌缺血，強(qiáng)心苷中毒引起的室性早搏也有效。維拉帕米具有擴(kuò)張血管、降低血壓的作用，適于伴有冠心病或高血壓患者?！静涣挤磻?yīng)】口服安全，可出現(xiàn)心臟和胃腸道的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、便秘，靜脈注射可引起心動(dòng)過(guò)緩、低血壓，甚至?xí)簳r(shí)竇性停搏。嚴(yán)重心衰、度或度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克及低血壓等禁用。老年人、腎功能低下者慎用，與受體阻斷藥或奎尼丁合用，可增加心臟毒性。地爾硫【體內(nèi)過(guò)程】地爾硫（硫氮酮），口服吸收良好，但受肝首過(guò)消除的影響，生物利用度僅約40%，血藥濃度個(gè)體差異大。一次給藥后25h血藥濃度達(dá)峰值。主要經(jīng)肝臟代謝消除（95%以上藥物被代謝）。代謝物具有母體藥25%50%活性。給藥量的2

37、%4%以原形從尿排泄，其余以代謝物形式從尿和膽汁排泄。t l2為46h?！舅幚碜饔眉白饔脵C(jī)制】作用與作用機(jī)制類似維拉帕米。能阻滯鈣內(nèi)流，使竇房結(jié)、房室結(jié)的自律性降低，對(duì)房室傳導(dǎo)有明顯抑制作用；可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、外周血管，使心收縮力降低。對(duì)心臟、血管平滑肌作用強(qiáng)度，介于硝苯地平與維拉帕米之間。【臨床應(yīng)用】用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)等。對(duì)室上性心律失常，療效不如維拉帕米?？捎糜诠谛牟?、心絞痛及輕中度高血壓的治療，尤適用于老年病人。【不良反應(yīng)】發(fā)生率低。僅少數(shù)病人出現(xiàn)頭痛、潮紅、外周水腫及低血壓。房室傳導(dǎo)阻滯雖偶爾發(fā)生，但為最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。度以上房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嚴(yán)重心衰患者及

38、孕婦禁用。合用降壓藥、受體阻斷藥宜慎重，因可引起過(guò)度降壓、心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯。芐普地爾（苯丙咯），兼有鈣通道、鈉通道阻滯作用，兼有、類抗心律失常藥的電生理特性。可用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性期前收縮等。 五、V類其他類藥腺苷【體內(nèi)過(guò)程】在體內(nèi)代謝迅速，起效快而作用短暫，其tl2只有1020s，故靜脈注射速度要迅速，否則在其到達(dá)心臟之前可能已被消除?！舅幚碜饔谩肯佘?，為內(nèi)源性嘌呤核苷，作用于G蛋白偶聯(lián)的腺苷受體。心房、竇房結(jié)：腺苷通過(guò)與腺苷受體結(jié)合。 激活與G蛋白偶聯(lián)的鉀通道，K +外流增加，細(xì)胞膜超極化，降低自律性。 明顯增加cGMP水平，延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期和減慢傳導(dǎo)，抑制交感神經(jīng)的興奮

39、或異丙腎上腺素所致的早后、晚后除極。 腦內(nèi)：腺苷起著抑制性遞質(zhì)的作用，抑制某些神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸的釋放，并具有神經(jīng)保護(hù)功能?！九R床應(yīng)用】治療折返性陣發(fā)性室上性心律失常?！静涣挤磻?yīng)】常見(jiàn)頭暈、惡心、呼吸困難、胸部不適、顏面潮紅等，但在1min內(nèi)消失。吸入給藥時(shí)可能誘發(fā)支氣管收縮，加劇哮喘。有時(shí)可引起心動(dòng)過(guò)緩、停搏及傳導(dǎo)阻滯等心律失常。本藥不宜用于支氣管哮喘、阻塞性肺部疾患者。病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯者也不宜應(yīng)用。 第三節(jié) 抗心律失常藥物的選用抗心律失常藥物治療的一般原則是： 先單獨(dú)用藥，然后聯(lián)合用藥；以最小劑量取得滿意的治療效果；先考慮降低危險(xiǎn)性，再考慮緩解癥狀；充分注意藥物的不良反應(yīng)、致心律失常

40、的作用?？焖傩托穆墒С５挠盟庍x擇：竇性心動(dòng)過(guò)速：應(yīng)針對(duì)病因治療，需要時(shí)可采用受體阻斷藥、維拉帕米。房性早搏：一般不需要藥物治療，若頻繁發(fā)生，并引起陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速，可用受體阻斷藥、維拉帕米、地爾硫，或使用類抗心律失常藥。心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)： 轉(zhuǎn)律：奎尼?。ㄒ讼扔脧?qiáng)心苷）、普魯卡因胺、胺碘酮； 轉(zhuǎn)律后防止復(fù)發(fā)：用奎尼丁、丙吡胺。 減慢心室率：受體阻斷藥、維拉帕米、強(qiáng)心苷類。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：這類心律失常多由房室結(jié)折返引起，故常用具有延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期的藥物。 急性發(fā)作時(shí)：宜選用維拉帕米、受體阻斷藥、腺苷、強(qiáng)心苷等。 慢性或預(yù)防發(fā)作：可用強(qiáng)心苷、奎尼丁、普魯卡因胺等。室性早搏：首選普魯卡因胺、丙吡胺、美西律、其他類抗心律失常藥，胺碘酮。心肌