先天性心臟病患兒術(shù)后多臟器功能障礙的預(yù)后分析

1、先天性心臟病患兒術(shù)后多臟器功能障礙的預(yù)后分析<    【摘要】     目的 探討小兒先天性心臟病（先心?。┬g(shù)后多臟器功能障礙（MODS）預(yù)后情況及其影響因素，為對(duì)此類患兒進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理提供依據(jù)。方法 收集先心病術(shù)后并發(fā)MODS 77例患兒的臨床資料。結(jié)果 11例放棄治療出院，66例中44例救治存活，22例死亡。出現(xiàn)時(shí)間最早、累及最多的臟器為心臟；病死率最高的為累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的患兒(57.69%),其次是累及血液系統(tǒng)的患兒(55.56%)；患兒的病死率與累及臟器的數(shù)量呈顯著正相關(guān)(P<0.0

2、1)。死亡患兒手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間顯著長(zhǎng)于存活患兒(均P<0.05)，術(shù)中意外及術(shù)后心肺復(fù)蘇發(fā)生率顯著高于存活患兒(均P120 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間>60 min及術(shù)中發(fā)生過意外情況、術(shù)后采取過心肺復(fù)蘇術(shù)的患兒；盡早采取有利措施避免其他臟器功能受損是提高患兒存活率的關(guān)鍵。     【關(guān)鍵詞】  先天性心臟病 兒童 多臟器功能障礙 心臟直視術(shù) 預(yù)后 數(shù)據(jù)收集    Prognostic Analysis of Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Ch

3、ildren with Congenital Heart Disease Undergoing Cardiac SurgeryCHEN Weimin, HE Pingping, GUAN Yongmei,  et al(Department of Cardiothoracic Surgery, Xinhua Hospital, Shanghai Childrens Medical Center (SCMC), Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200127, China)    Abstract：Objecti

4、ve To examine the prognosis of  multiple organ dysfunction syndrome (MODS) in children with congenital heart disease after open heart surgery. Methods Clinical data of 77 children who received operation for congenital diseases and developed multiple organ dysfunction were collected. Results

5、0; Eleven children were discharged as they decided to gave up treatment. Among the remaining 66 patients, 44 were alive after treatment and 22 died. The heart is the organ that was involved most and earliest. The children with CNS involvement had the highest mortality (57.69%), and next came the chi

6、ldren with involvement of blood system (55.56%). The mortatlity of the children was positively correlated with the number of organs involved (P0.05 for all) and incidences of intraoperative emergencies and cardiopulmonary resuscitation were significantly higher in the chidren who died than the alive

7、 patients (P>0.05 for all).  Conclusion Postoperatively the cardiac functions of the children with congenital heart disease should be carefully monitored, especially these with extracorporeal circulation time longer than 120 min and with time of aorta blockage greater than 60 min and those w

8、ho had received cardiopulmonary resuscitation. Taking early measures to avoid damage of other organs is the key to the success of operation.    Key words： congenital heart defects;  children;  multiple organ dysfunction syndrome;  cardiac surgery;  prognostic; 

9、; data collection     多臟器功能障礙（MODS）是機(jī)體受到嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷或大手術(shù)等損傷后，相繼出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上重要器官功能不全，并達(dá)到各自器官功能障礙標(biāo)準(zhǔn)的綜合征。MODS病因復(fù)雜，預(yù)防及治療困難，病死率高，是影響治療效果的嚴(yán)重疾病。筆者對(duì)1999年7月至2005年10月在我院行先天性心臟?。ㄏ路Q先心?。┦中g(shù)治療后并發(fā)MODS患兒的臨床資料進(jìn)行分析，探討影響MODS預(yù)后的相關(guān)因素，以期為臨床護(hù)理提供依據(jù)，報(bào)告如下。    1  資料與方法    1.1&#

10、160; 一般資料77例中，男57例、女20例，年齡45 d至14歲，平均(3.47±3.67)歲。體重3.535.0(13.08±7.52) kg。術(shù)前診斷法洛四聯(lián)癥24例（重癥10例），單心室/單心房并存完全性房室通道及肺動(dòng)脈閉鎖/狹窄11例，肺動(dòng)脈閉鎖10例（并存室間隔缺損7例），右室雙出口9例，完全性大血管錯(cuò)位5例，糾正性大血管錯(cuò)位4例，完全性房室通道并存重度肺動(dòng)脈高壓3例，三尖瓣閉鎖2例，重度肺動(dòng)脈狹窄并存右室發(fā)育不良2例，主動(dòng)脈縮窄、室間隔缺損并存重度肺動(dòng)脈高壓2例，房、室間隔缺損并存重度肺動(dòng)脈高壓2例，完全性肺靜脈異位引流（心下型）1例，三尖瓣下移1例，左冠狀

11、動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈1例。實(shí)施根治手術(shù)66例，包括法洛四聯(lián)癥/右室雙出口行跨瓣根治術(shù)27例（其中二期根治術(shù)3例），全腔肺吻合術(shù)22例（二期外管道術(shù)13例），Restelli術(shù)4例，完全性房室通道雙片法根治3例，房、室間隔缺損根治2例，主動(dòng)脈縮窄、室間隔缺損根治2例、Lecompte術(shù)2例，Double Switch 1例，Artery Switch 1例，完全性肺靜脈異位引流和左冠狀動(dòng)脈異常起源糾治各1例。實(shí)行姑息手術(shù)11例，包括腔肺吻合術(shù)(Glenn)5例，右室流出道擴(kuò)大/重建4例，體肺動(dòng)脈分流術(shù)和中央分流1例，Senning術(shù)1例。術(shù)中采用中低溫體外循環(huán)69例，深低溫停循環(huán)8例。16例術(shù)中

12、發(fā)生意外事件，包括多次室顫4例，異常出血3例，第三度房室阻滯2例，肺高壓危象2例，殘余左室流出道梗阻所致嚴(yán)重低血壓不能撤離體外循環(huán)4例，嚴(yán)重低氧血癥1例。再手術(shù)17例，包括床邊開胸7例，止血3例，房隔開孔2例，左心輔助泵2例，解除右室流出道梗阻和肺動(dòng)脈分支梗阻1例，因充血性心力衰竭關(guān)閉BT分流，縮小中央分流口直徑1例，縱隔清創(chuàng)1例。    1.2  方法    2  結(jié)果    2.1  MODS患兒預(yù)后及受累臟器情況77例患兒，11例因家屬放棄治療而出院；66例中，經(jīng)救治存

13、活44例，死亡22例，其受累臟器及預(yù)后情況見表1。表1  66例術(shù)后MODS患兒受累臟器及預(yù)后情況    2.2  患兒病死率與累及臟器數(shù)量的相關(guān)性見表2。表2  患兒病死率與累及臟器數(shù)量的相關(guān)性表2示,患兒病死率隨累及臟器數(shù)量的增加而升高,其病死率與累及臟器數(shù)量呈顯著正相關(guān)(r=0.487,P<0.01)。    2.3  不同預(yù)后患兒的圍術(shù)期情況比較見表3。    3  討論    3.1  先心病患兒術(shù)后

14、MODS預(yù)后分析本組MODS發(fā)生于術(shù)后早期、各臟器、系統(tǒng)受損的平均時(shí)間（除血液系統(tǒng)外）均在術(shù)后3 d內(nèi)。其中心表3  不同預(yù)后患兒的圍術(shù)期情況比較預(yù)后例數(shù)體外循環(huán)時(shí)間    功能受損發(fā)生率達(dá)100%，且出現(xiàn)時(shí)間顯著早于其他臟器（P<0.05，P<0.05）。從恢復(fù)時(shí)間來看，中樞神經(jīng)系統(tǒng)需要的時(shí)間最長(zhǎng)，其次為肝臟，兩者與心功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異有顯著性意義（均P<0.05）。表2結(jié)果亦提示，患兒的預(yù)后與累及臟器的數(shù)量顯著相關(guān)（P<0.01）。MODS受累臟器之間的轉(zhuǎn)歸是相互關(guān)聯(lián)、互為影響的。當(dāng)原發(fā)病未能控制時(shí)，持續(xù)存在的機(jī)體炎癥反應(yīng)

15、和組織低灌注可導(dǎo)致各臟器不可逆的缺血缺氧性損傷；另一方面，其他臟器的功能障礙亦可通過內(nèi)環(huán)境的失衡進(jìn)一步加重原發(fā)病情，并由此形成惡性循環(huán)。說明隨著患兒病程的延長(zhǎng)、累及臟器數(shù)量的增多，其恢復(fù)所需的時(shí)間更長(zhǎng)，且預(yù)后不理想。早期加強(qiáng)各臟器功能的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，協(xié)調(diào)各臟器之間的功能，以維持病理狀態(tài)下機(jī)體的體液、電解質(zhì)和供氧平衡顯得尤為重要。    3.2  不同預(yù)后先心病MODS患兒術(shù)后的圍術(shù)期情況本組研究對(duì)象均為心臟術(shù)后病例，所有患兒最初有心功能不全所致嚴(yán)重低血壓的過程，且術(shù)中平均體外循環(huán)時(shí)間>120 min、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間>60 min，死亡患兒的體外

16、循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較存活患兒顯著延長(zhǎng)（均P<0.05）,因此推測(cè)術(shù)后發(fā)生MODS的原因除低灌注引起組織急性缺血缺氧性損傷外，還涉及非生理性的長(zhǎng)時(shí)間體外轉(zhuǎn)流導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)，過度釋放炎性介質(zhì)、激活補(bǔ)體系統(tǒng)直接產(chǎn)生細(xì)胞毒性2。死亡患兒的術(shù)中意外及術(shù)后心肺復(fù)蘇率顯著高于存活患兒（均P<0.05）,說明手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后患兒心、肺功能對(duì)其預(yù)后有重要影響。此外，本組有69例(89.6%)術(shù)前診斷為青紫型先心病，提示既存的缺氧狀態(tài)可能使患兒對(duì)體外轉(zhuǎn)流的應(yīng)激和術(shù)后的急性創(chuàng)傷更為敏感，容易產(chǎn)生MODS。因此，缺氧對(duì)患兒的預(yù)后有不良影響。    3.3 

17、 護(hù)理對(duì)策    【參考文獻(xiàn)】  1 BRANCACCIO G, VILLA E, GIROLAMI E, et al.Inflammatory cytokines in pediatric cardiac surgery and variable effect of the hemofiltration processJ.Perfusion,2005,20(5):263268.    2 WENG K P, HSIEH K S, HUANG S H, et al.Peritoneal dialysis

18、in treatment of postoperative heart failure after cardiac surgery in infantsJ.Acta Paediatr Taiwan, 2004;45(2):8184.    3 HOFFMAN T M, WERNOVSKY G, ATZ A M, et al.Efficacy and safety of milrinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart diseaseJ