醫(yī)院醫(yī)保獎懲制度-(共2篇)(共8頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上醫(yī)院醫(yī)保獎懲制度 (共2篇)醫(yī)院醫(yī)保獎懲制度為了更好的貫徹醫(yī)療保險政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做的更好，根據(jù)目前我院的醫(yī)保工作情況，特制訂以下獎罰制度：一、門診醫(yī)生醫(yī)保工作處罰措施。1.用藥與病情不符、違反醫(yī)保限定支付用藥適應(yīng)癥的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費(fèi)全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。2.醫(yī)生未按規(guī)定核對醫(yī)保病人，導(dǎo)致人、卡不相符的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)并扣款的，被扣除的費(fèi)用全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。3.違反醫(yī)保規(guī)定門診配藥未按急性病3天量、慢性病7天量、規(guī)定的特殊病種不超過1個月量，以及醫(yī)生開藥超量、分解處方、分解就診人次的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的

2、，被扣除的藥費(fèi)全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。4.未按特殊病種相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行，把非特殊病種的藥品、檢查、治療等納入特殊病種范圍報銷的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費(fèi)全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)，治療、檢查費(fèi)當(dāng)事人負(fù)擔(dān)50%。5推諉、拒診參?；颊?，患者投訴并經(jīng)核實(shí)的，扣當(dāng)事人50元。6.違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，采取不正當(dāng)手段開藥(以藥易藥等)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)并扣款的，扣當(dāng)事人處方金額全部費(fèi)用。7.將不屬于醫(yī)保報銷范圍的病人（計劃生育、懷孕期間保健等）給予醫(yī)保支付的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費(fèi)全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)，治療、檢查費(fèi)當(dāng)事人負(fù)擔(dān)50%。8.不遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)

3、定的其他行為，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核扣款的并經(jīng)申訴無效的，視情節(jié)嚴(yán)重，扣除當(dāng)事人50%-100%醫(yī)療費(fèi)用。二、病區(qū)醫(yī)生及科室醫(yī)保工作處罰措施。1.醫(yī)囑無記錄、有記錄有收費(fèi)無報告單、醫(yī)囑記錄書寫不規(guī)范、護(hù)理無記錄的，每發(fā)現(xiàn)一例扣除科室50元。2.臨時醫(yī)囑未按醫(yī)保規(guī)定開據(jù)超量處方的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費(fèi)全額由科室負(fù)擔(dān)。3.診斷及病程記錄與醫(yī)保病人用藥指證不符、違反醫(yī)保限定支付用藥適應(yīng)癥的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費(fèi)全額由科室負(fù)擔(dān)。4.對于使用基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的自費(fèi)藥品及診療項(xiàng)目，醫(yī)務(wù)人員事先未征得參保患者知情同意未簽定自費(fèi)用藥、診療項(xiàng)

4、目自愿書的，每例扣除科室50元。5.醫(yī)保病人使用特殊縫線、植入性材料以及單價在200元以上的衛(wèi)生材料，使用后科室未在病歷上貼條碼的，每例扣科室50元。6.出院帶藥未按規(guī)定執(zhí)行的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費(fèi)全額由科室負(fù)擔(dān)。7.弄虛作假，將醫(yī)保病人醫(yī)療保險不予支付的病種按醫(yī)保讀卡記賬收治入院，將醫(yī)療保險不予支付的藥品及診療項(xiàng)目列入醫(yī)療保險支付范圍。以及收費(fèi)人員、科室及醫(yī)生知情不報，隱瞞事實(shí)的。被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)并扣款的，扣相關(guān)責(zé)任人50%費(fèi)用。8、不符合入院和重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)的、分解住院的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的費(fèi)用全額由科室負(fù)擔(dān)。9.違反

5、醫(yī)療價格收費(fèi)規(guī)定、重復(fù)或分解收費(fèi)的，超范圍檢查、治療的，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費(fèi)全額由科室負(fù)擔(dān)，治療、檢查費(fèi)用50%由科室承擔(dān)。10.不遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的其他行為，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核扣款的，視情節(jié)嚴(yán)重，扣除科室50%-100%的醫(yī)療費(fèi)用。三、每發(fā)現(xiàn)一例冒名頂替住院的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)備案的，獎勵500元。四、季度內(nèi)每月醫(yī)保月考核得分都在95分以上者，獎勵科室季度獎500元。五、主要醫(yī)保管理指標(biāo)：藥占比、次均費(fèi)用、中成藥占比、平均住院日、自費(fèi)費(fèi)用占比等，不達(dá)標(biāo)者，按與各科室簽訂的醫(yī)保管理責(zé)任書獎懲。六本制度于2015年7月1日開始執(zhí)行，原制訂的獎罰措施與本

6、制度相矛盾的以本制度為準(zhǔn)。醫(yī)教（醫(yī)保）科 2015年5月26日#2樓回目錄醫(yī)保行為獎懲制度醫(yī)院醫(yī)保獎懲制度 | 2016-08-14 15:13為嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險的法律法規(guī)和政策，保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。根據(jù)中華人民共和國社會保險法、成都市人民政府令154號、成都市人民政府令155號、成都市人民政府令165號和2015年成都市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書及成都市醫(yī)療保險補(bǔ)充協(xié)議書等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定我院醫(yī)保行為管理辦法。第一條 由主管院長牽頭，成立醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組，并定期和不定期對我院醫(yī)保行為進(jìn)行檢查和評定。醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的日常工作由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)。第二條 醫(yī)

7、保領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)保辦職責(zé)：1、根據(jù)國家的醫(yī)保法規(guī)及相關(guān)政策，擬定和完善本單位的醫(yī)保規(guī)章制度，并督促實(shí)施。2、每月第一周周三下午的醫(yī)療業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會上進(jìn)行 “醫(yī)保政策宣講”，并就上月出現(xiàn)的突出問題進(jìn)行討論和有效溝通。3、對每天出現(xiàn)的臨時問題和特殊情況要按照相關(guān)法規(guī)及政策進(jìn)行處理，做到及時、耐心、準(zhǔn)確。4、接到患者或患者家屬的醫(yī)保行為投訴，務(wù)必本作嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策、認(rèn)真維護(hù)患者合法利益、有效保護(hù)我院合理權(quán)益的原則進(jìn)行及時處理；如投訴問題較嚴(yán)重須及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報，并做好記錄和回訪。5、每年至少組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 “醫(yī)保政策”書面考試一次；對新入職的醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)。第三條 設(shè)立醫(yī)保行為專項(xiàng)基金

8、?；鸾M成：1、相關(guān)科室（包括管理科室）在每次檢查中（包括院內(nèi)自查和主管部門檢查）對出現(xiàn)的問題進(jìn)行處罰的金額 ；2、每月醫(yī)保局核定的審核扣款金額并由醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組核定到各相關(guān)責(zé)任科室后處罰的金額；3、其它獎勵基金和處罰金。第四條 醫(yī)保行為具體細(xì)則。醫(yī)保行為必須首先保證其真實(shí)性，同時要遵循因病施治的原則。做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長。1、身份識別：參保人員就診時，應(yīng)對其身份和證件進(jìn)行識別，做到患者、身份證、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)療證）是統(tǒng)一真實(shí)的，并將在已核實(shí)的參保人員身份證和醫(yī)?？◤?fù)印件上確認(rèn)簽字歸入病歷檔案中（住院患者最遲3天內(nèi)必須確認(rèn)簽字）。此項(xiàng)醫(yī)保行為扣款基數(shù)

9、為30.00元/項(xiàng)。2、知情權(quán)：費(fèi)用清單必須有患者或家屬的簽字確認(rèn)；自費(fèi)或醫(yī)保部分支付項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用需經(jīng)患者或家屬同意并簽字。此項(xiàng)醫(yī)保行為扣款基數(shù)為30.00元/項(xiàng)。3、住院病歷做到“七吻合”：住院病歷應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，做到發(fā)票、費(fèi)用清單、處方、住院醫(yī)囑、檢查報告單、治療單記錄和病程記錄“七吻合”。此項(xiàng)醫(yī)保行為扣款基數(shù)為30.00元/項(xiàng)。4、次均費(fèi)用：根據(jù)成都市上年二級醫(yī)院的平均次均費(fèi)用和我院本年度次均費(fèi)用核定的城職及城鄉(xiāng)金額為標(biāo)準(zhǔn)，凡超過標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)的，均予以處罰。此項(xiàng)檢查以兩個月平均數(shù)為一次核評依據(jù)，扣款基數(shù)為100.00元/每超過1%（超過2%=200.00，依此類推）；連續(xù)4個月（也就是

10、連續(xù)兩次核評）次均費(fèi)用的扣款基數(shù)為200元/每超過1%（超過2%=400.00元，依此類推）。5、在床率：在床率分為日間和夜間，日間95%、夜間 75%。此項(xiàng)醫(yī)保行為扣款基數(shù)為100.00元/每1%。（15分鐘內(nèi)能回到病房的視為在床）6、平均住院天數(shù)：我院核定的平均住院天數(shù)為12天。此項(xiàng)醫(yī)保行為扣款基數(shù)為1000.00元/每超出一天以上6條作為我院醫(yī)保行為的常規(guī)要求，進(jìn)行定期和不定期的檢查，檢查結(jié)果由醫(yī)保辦核定金額和責(zé)任科室后提交“醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組”，作為醫(yī)保行為獎懲依據(jù)。第五條 每月審核扣款金額處理：每月提交醫(yī)保局審核后所扣款項(xiàng)，按協(xié)議提出申訴，申訴后核定的實(shí)際扣款金額（即已按扣款公式放大的實(shí)際

11、金額）第一次出現(xiàn)的問題由相關(guān)科室承擔(dān)扣款金額30%；同類問題第二次出現(xiàn)（無論是否同一科室）由相關(guān)科室50%承擔(dān)（由于審核時效問題，第二月認(rèn)同為第一次，第三月出現(xiàn)認(rèn)同為第二次）；同類問題第三次出現(xiàn)（無論是否同一科室）由相關(guān)科室100%承擔(dān)（第四月才認(rèn)定為第三次）。醫(yī)保辦核實(shí)金額和責(zé)任科室后提交“醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組”批復(fù)，再通知財務(wù)科進(jìn)行處罰。第六條 違規(guī)醫(yī)療行為導(dǎo)致解除協(xié)議并按違約金額5倍扣減保證金且通報處罰的。1、編造病歷、提供虛假報告和疾病診斷等虛假證明套取醫(yī)?；鸬模?、偽造財務(wù)票據(jù)或憑證套取醫(yī)?；鸬?；3、收集參保人員醫(yī)?？?，虛構(gòu)報銷資料，套取醫(yī)?；鸬?；4、嚴(yán)重違反人力資源和社會保障、衛(wèi)生、

12、藥監(jiān)、物價等管理規(guī)定，造成惡劣影響的。凡科室或個人違反以上4條的，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)或舉報，醫(yī)保辦及相關(guān)科室都必須及時向“醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組”和院長報告。如經(jīng)查實(shí)，按相關(guān)政策法規(guī)予以處理。本辦法提交院長辦公會通過后實(shí)施。在運(yùn)行中有政策調(diào)整和偏差要及時進(jìn)行補(bǔ)充。醫(yī)保辦2015年7月28日附：四川省革命傷殘軍人醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組為了更加規(guī)范地進(jìn)行醫(yī)保行為管理，現(xiàn)成立醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組，對我院的醫(yī)保行為進(jìn)行定期和不定期的檢查、評定、指導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)小組組成組長：張成平 陳其偉組員：劉堰、劉朝國、張斌、何瓊英、趙娟、各相關(guān)科室一名醫(yī)保協(xié)管員檢查時間：每兩月定期檢查至少一次，不定期檢查每季度至少一次。檢查內(nèi)容：對我院的醫(yī)保行為進(jìn)行

13、檢查和評定，并作出檢查結(jié)果報告，作為醫(yī)保行為獎懲依據(jù)。評定結(jié)果：每次檢查后都要及時做出檢查結(jié)果的報告，并根據(jù)平時醫(yī)保局對我院的檢查和審核情況，在每個季度末進(jìn)行全院醫(yī)保行為評定，作出有效的獎勵和處罰。醫(yī)保辦2015-7-28另：根據(jù)2015年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書要求“各相關(guān)科室配備醫(yī)保協(xié)管人員”。各科醫(yī)保協(xié)管員名單：內(nèi)一科 熊艷軍 內(nèi)二科 蔣寧怡 內(nèi)三科 何麗蓉 內(nèi)四科 萬海芳 外 科 黃 梅 外一科手術(shù)室 侯 冰 婦 科 李秋菊 門 診 周 燕注：查看本文詳細(xì)信息，請登錄安徽人事資料網(wǎng) 站內(nèi)搜索：醫(yī)院醫(yī)保獎懲制度看了該文章的人還看了：中小學(xué)教師獎懲制度為進(jìn)一步完善學(xué)校內(nèi)部管理體制，建立一個健康的導(dǎo)向和合理的激勵機(jī)制，來調(diào)動全體教師的工作積