重癥急性重癥胰腺炎護(hù)理查房課件

1、重癥急性胰腺炎護(hù)理查房病史 一般資料：羅銀平，男，35歲，農(nóng)民 住院號(hào)： 疾病診斷：重癥急性胰腺炎，高脂血癥 既往史：3年來有多次急性胰腺炎發(fā)作病史，有腎結(jié)石病史，否認(rèn)食物藥物過敏史 一般病史：患者因“上腹痛1天”，于12.11入我院消化內(nèi)科治療，予禁食抗炎抑制胰腺外分泌等對(duì)癥處理，12.13出現(xiàn)急性呼吸窘迫并發(fā)多臟器功能不全，經(jīng)家屬同意轉(zhuǎn)入ICU治療。 入科查體：意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔對(duì)稱3mm,光反應(yīng)遲鈍。呼吸急促，30次/分，雙肺呼吸音粗，心律齊，心率120次/分，腹隆，腹肌緊張，未及包塊，叩診呈鼓音，全腹壓痛（+），反跳痛（+），腸鳴音減弱，移動(dòng)性濁音（+）。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 5

2、.7x1012/L,RBC 3.18x1012/L,Hb 92g/L,PLT 67x109/L,生化：總膽紅素 15.5umol/L,Alb 29.2g/L,ALT 39U/L,BUN 24.79mmol/L,Cr 509umol/L,AMY 621U/L,K 5.34mmol/L,Na 141.5mmol/L,PCT-Q 10ng/ml。肝膽脾胰腎彩超示：肝脂質(zhì)沉積，胰腺腫大伴周邊少量積液。心電圖示：竇性心動(dòng)過速。 入科治療：禁食，留置導(dǎo)尿，留置胃管，胃腸減壓，氣管插管，機(jī)械通氣+高頻吸氧，泰能抗炎，沐舒坦化痰，洛賽克制酸護(hù)胃，麗枝雪抑制胰腺分泌，烏司他丁抑制炎癥反應(yīng)，補(bǔ)液及電解質(zhì)，控制血糖

3、等對(duì)癥支持治療。輸注白蛋白針、膠體等擴(kuò)容補(bǔ)液，加強(qiáng)利尿。同時(shí)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。病程： 12.13 呼吸急促，雙下肺呼吸音低，腹隆，腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱，移動(dòng)性濁音（+），予禁食、特級(jí)護(hù)理、氣管插管，機(jī)械通氣、抗炎、制酸、抑制胰腺分泌等治療； 12.14 予留置胃管，胃腸減壓；出現(xiàn)多臟器功能不全，尿量持續(xù)減少，肌酐明顯偏高 12.15 肺部聞及濕羅音，胃腸減壓管引流出大量的氣體，下肢出現(xiàn)水腫；病情危重，家屬要求自動(dòng)出院護(hù)理評(píng)估 1.健康史：病人一般情況，飲食、生活習(xí)慣，個(gè)人嗜好，手術(shù)外傷史、用藥、家族史等 2.身體狀況：局部、全身癥狀體征、輔助檢查 3.心理社會(huì)支持狀況護(hù)理診斷/問題 1

4、.體液不足 與禁食、嘔吐、胃腸減壓、嚴(yán)重腹膜炎癥、體液分布異常等有關(guān) 2.低效型呼吸形態(tài) 與意識(shí)障礙、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用、呼吸道分泌物增加、胸腹腔積液等有關(guān) 3.營養(yǎng)失調(diào) 與禁食、嘔吐、營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、高熱、機(jī)體代謝增加等有關(guān) 4.疼痛 與腹膜炎、個(gè)人耐受力下降、腹腔內(nèi)感染等有關(guān) 5.并發(fā)癥 休克、腎衰、ARDS、出血、胃腸瘺等護(hù)理目標(biāo) 1.病人進(jìn)出量平衡，生命體征平穩(wěn) 2.病人能脫離呼吸機(jī)、拔除ET進(jìn)行自主呼吸，呼吸平穩(wěn)，血?dú)饨Y(jié)果改善 3.病人的營養(yǎng)狀況得到改善或維持 4.疼痛得到緩解 5.病人的并發(fā)癥能預(yù)防或及時(shí)處理護(hù)理措施體液不足 及時(shí)建立周圍靜脈通路及深靜脈通路，按醫(yī)囑為病人靜脈輸液，

5、補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)，白蛋白等。 記錄24小時(shí)出入量，為補(bǔ)液提供有效的依據(jù)。 及時(shí)抽吸出胃內(nèi)液體和氣體，并觀察記錄胃液色、量和性質(zhì)。 注意觀察病人皮膚、粘膜情況，意識(shí)障礙、鎮(zhèn)靜評(píng)分的程度。 密切監(jiān)測(cè)生命體征，每0.51小時(shí)1次，并進(jìn)行記錄 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，包括紅細(xì)胞比容、血清電解質(zhì)、PCO2、CO2CP和血pH值等。 護(hù)理措施低效型呼吸形態(tài) 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，并遵囑予霧化吸入Bid 使用R型墊Q2h翻身，加強(qiáng)拍背，以助痰的液化和咳出 監(jiān)測(cè)呼吸功能:密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，異常情況時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 定時(shí)聽診雙肺呼吸音，定時(shí)監(jiān)測(cè)氣管插管氣

6、囊壓等 協(xié)助做好痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)用藥 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)情況，根據(jù)病情及時(shí)遵囑調(diào)整參數(shù)，異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào) 提供足夠的腸外營養(yǎng)（力能、樂凡命、白蛋白、維C等），以改善營養(yǎng)狀況，同時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量，為合理輸液提供依據(jù)。 檢測(cè)水和電解質(zhì)情況：協(xié)助做好各項(xiàng)輔助檢查及了解有無電解質(zhì)和酸堿失衡，正確掌握病情，預(yù)防代謝紊亂。 護(hù)理措施疼痛 禁食、胃腸減壓，以減少各種消化液的分泌，減輕對(duì)機(jī)體的刺激。 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥 合理足量使用抗生素，及時(shí)預(yù)防和控制感染的發(fā)生。護(hù)理措施并發(fā)癥 定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病人的排泄物、嘔吐物的量、色、性狀等 密切觀察生命體征和全身情況的變化，

7、有異常及時(shí)匯報(bào) 合理足量使用抗菌藥物，并保持藥物的有效濃度 保持呼吸道通暢，及時(shí)吸除氣道、口腔分泌物，預(yù)防肺部并發(fā)癥 密切觀察病人病情，定期監(jiān)測(cè)血?dú)狻⒀?、生化值等護(hù)理評(píng)價(jià) 1.病人進(jìn)出量不平衡，生命體征尚平穩(wěn) 2.病人不能脫離呼吸機(jī)進(jìn)行自主呼吸，血?dú)饨Y(jié)果顯示代酸 3.病人的營養(yǎng)狀況沒有得到明顯改善，已出現(xiàn)雙下肢水腫 4.疼痛基本得到緩解，鎮(zhèn)靜評(píng)分-3分左右 5.病人已出現(xiàn)多臟器功能衰竭急性胰腺炎定義 急性胰腺炎：是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。 臨床上以急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血、尿淀粉酶增高為特征，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，是常見的急腹癥之一。 本病可見于

8、任何年齡，以青壯年多見。病因 1膽道梗阻：在我國為常見病因，占50以上 2. 酗酒和暴飲暴食：我國占30 3. 十二指腸液反流：入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶 4. 外傷及手術(shù)、檢查：胰腺外傷，胃、膽道手術(shù)等。 5. 其它：如細(xì)菌或病毒感染、某些藥物及毒性物質(zhì)作用、代謝、分泌及遺傳因素等 少數(shù)病人無明確發(fā)病原因，稱特發(fā)性急性胰腺炎。病理 根據(jù)病理組織學(xué)和臨床表現(xiàn)，分為： 輕癥急性胰腺炎: 占急性胰腺炎的90%，以胰腺水腫為主，臨床多見，病呈自限性，預(yù)后良好。 重癥急性胰腺炎：少數(shù)重者胰腺出血、壞死、常繼發(fā)感染、腹膜炎及休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。 酶原激活 自身消化各種致病因素胰腺分泌旺盛 + 胰液

9、排出受阻胰血循環(huán)障礙 + 胰酶抑制減弱胰細(xì)胞損傷胰酶溢入間質(zhì) 胰蛋白酶 腸激酶 膽酸胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶釋放入血 脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出 血管擴(kuò)張通透性,出血細(xì)胞死亡血 尿淀粉低血鈣 腹膜炎腸麻痹多電解質(zhì)紊亂器官衰竭與休克急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理示意圖急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理示意圖 重癥急性胰腺炎的病程 急性反應(yīng)期：自發(fā)病至兩周左右，因大量的腹腔液滲出，麻痹的腸腔液體積聚、嘔吐及出血，使血容量劇減，可致休克、呼衰、腎衰等并發(fā)癥。 全身感染期：發(fā)病兩周至兩月左右，以全身細(xì)菌感染，真菌感染和二重感染為主要表現(xiàn)。 殘余感染期：發(fā)病2-3月以后，主要表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，后腹

10、膜感染，胰瘺與腸瘺。臨床表現(xiàn) 1.腹痛：上腹正中或偏左，有時(shí)呈束帶狀放射至腰背部；持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重；與體位、飲食有關(guān)（屈曲位減輕，進(jìn)食后加重）；不易為止痛藥緩解 2惡心和嘔吐：早期呈反射性;晚期呈溢出性、持續(xù)性吐后疼痛不緩解 3腹脹：嚴(yán)重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻，腹脹進(jìn)行性加重是本病特征之一，也是病情加重之征兆 4. 腹膜炎體征：全腹壓痛、反跳痛、 肌緊張，以中上腹或左上腹為甚；移動(dòng)性濁音（）；腸鳴音減弱或消失 5. 休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭：休克：AP早期主要死因；肺衰：出現(xiàn)最早、死亡率最高；腎衰：出現(xiàn)時(shí)間和死亡率僅次于肺衰 6其它：發(fā)熱、黃疸；Cullen征、Gray-Turn

11、er征（臍周、腰部藍(lán)棕色瘀斑）；脫水、代謝性酸/堿中毒、血鈣、血糖輔助檢查 1白細(xì)胞計(jì)數(shù) 常有白細(xì)胞數(shù)量增多，中性粒細(xì)胞核左移。 2淀粉酶測(cè)定：血清淀粉酶一般在起病后612小時(shí)開始上升，48小時(shí)后開始下降，持續(xù)35天，一般超過正常值的3倍，即可診斷本病。但是淀粉酶的升高程度與病變的嚴(yán)重程度常不一致，如出血壞死型胰腺炎由于胰腺細(xì)胞廣泛破壞，淀粉酶可正?；虻陀谡?。尿淀粉酶升高較晚，一般在血清淀粉酶升高后2小時(shí)才開始升高，且下降緩慢，可持續(xù)12周。腹水中淀粉酶明顯增高 3、血清脂肪酶測(cè)定：血清脂肪酶常在病后2472小時(shí)升高，持續(xù)710天，超過1.5UL(Cherry-Crandall法)時(shí)有意義.

12、 4、血清正鐵血清蛋白： 出血壞死型胰腺炎起病72h內(nèi)常為陽性。 5、其他生化檢查 : 血鈣降低，若低于1.75mmol/L則預(yù)后不良。 空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死。 可有血清AST、LDH增加、血清清蛋白降低。 6、影像學(xué)檢查 腹部x線平片：如有十二指腸或小腸節(jié)段性擴(kuò)張或右側(cè)橫結(jié)腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。前者稱為警哨腸曲征，后者稱為結(jié)腸切割征，多與重癥急性胰腺炎有關(guān)。 腹部B超與CT ：顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對(duì)并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助 常見并發(fā)癥 1、ARDS：是早期出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是重型急性

13、胰腺炎患者早期死亡的主要原因。主要表現(xiàn)為呼吸急促，呼吸頻率28次/分，氧分壓8Kpa。 2、多器官功能障礙綜合（MODS）：是重型急性胰腺炎嚴(yán)重并發(fā)癥，也是主要致死原因。是全身炎癥反應(yīng)綜合征最嚴(yán)重的后果。 3、急性腎功能衰竭：由于腹膜后的炎癥反應(yīng)和大量液體滲出及其所致的腸麻痹引起的腸腔液體潴留，患者多發(fā)生循環(huán)血容量不足，若不及時(shí)糾正血容量丟失加重，繼而導(dǎo)致休克，組織灌注不足，從而引起腎功能衰竭。 4、胃腸道瘺：主要原因是胰液的消化和感染的腐蝕均可使胃腸道壞死、穿孔而發(fā)生瘺。常見于結(jié)腸、十二指腸、胃和空腸。 5、假性胰腺囊腫感染：發(fā)病原因是胰腺周圍液體積聚，被纖維組織包裹形成假性囊腫。 6、腹腔膿腫、真菌感染：腹腔內(nèi)胰腺或胰腺周圍組織包裹性積膿，胰周包括腹膜后間隙脂肪壞死液化繼發(fā)感染所致，膿液培養(yǎng)有細(xì)菌或真菌生長。持續(xù)性高熱為主要臨床表現(xiàn)。非手術(shù)治療原則 1禁食、胃腸減壓：一