特種設(shè)備作業(yè)人員

1、特種設(shè)備作業(yè)人員考試申請表申請人： 身份證號：用人單位：申請作業(yè)種類：申請作業(yè)項目和代號：申請類別： 取證 增項 年 月 日泰安市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局印制一、基本信息申請人姓名性別身份證號照片粘貼并壓照片蓋單位公章文化程度畢業(yè)院校及所學(xué)專業(yè)聯(lián)系電話通信地址郵政編碼用人單位組織機構(gòu)代碼單位地址單位聯(lián)系人及聯(lián)系電話申請作業(yè)種類申請作業(yè)項目(代號)是否委托考試機構(gòu)申請辦理領(lǐng)證手續(xù)： 是 否工作簡歷安全教育培訓(xùn)和實習(xí)情況相關(guān)材料身份證復(fù)印件，1份（原件交驗）照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3張)學(xué)歷證明（畢業(yè)證復(fù)印件，1份，原件交驗）安全教育和培訓(xùn)證明（1份，需要時；原件交驗）實習(xí)證明（1份）縣級

2、以上醫(yī)療機構(gòu)體檢表（原件）其他聲明：本人身體狀況能夠適應(yīng)所申請作業(yè)項目的需要。本人對所填寫的內(nèi)容和所提交材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。 申請人(簽字)： 年 月 日附件1： 學(xué)歷證明復(fù)印件注：學(xué)歷證明復(fù)印件即畢業(yè)證書復(fù)印件。 附件2：貼照片處貼照片處貼身份證正面貼身份證反面附件3：泰安市特種設(shè)備作業(yè)人員體檢表姓名性別身份證號照片粘貼壓照片蓋體檢單位公章出生日期家庭住址聯(lián)系電話作業(yè)種類作業(yè)項目和類別本工種工齡工作單位郵政編碼既往病史高血壓 心臟病 癲癇 精神病 突發(fā)性暈厥 近一年內(nèi)是否患有不適合本工種工作的疾病：本人簽字以上內(nèi)容由本人填寫，請在既往病史項目后的內(nèi)劃“”身高：心律：血壓：視力左眼裸視：

3、聽力左耳：矯正：右耳：右眼裸視：色變單色識別：矯正：彩色圖案及編碼：四肢及軀干運 動：畸 形：內(nèi)科家族病史：傳染病接觸史：心： 肺： 腎臟：肝臟： 脾臟：其它（神經(jīng)系統(tǒng)）：血常規(guī)心肺透視心電圖檢查（附報告單）（附報告單）其他體檢結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字： 體檢單位（蓋章）年 月 日附：特種設(shè)備作業(yè)人員體檢參照標(biāo)準(zhǔn)（可不打?。┨胤N設(shè)備作業(yè)人員作業(yè)種類與項目序號種類作業(yè)項目項目代號健康要求1鍋爐作業(yè)一級鍋爐司爐G1身體健康，無癲癇、精神病、心臟病、突發(fā)性昏厥、色盲等妨礙作業(yè)的疾病及生理缺陷。二級鍋爐司爐G2三級鍋爐司爐G3一級鍋爐水質(zhì)處理G4二級鍋爐水質(zhì)處理G5鍋爐能效作業(yè)G62壓力容器作業(yè)固定式壓力容器

4、操作R1身體健康，無癲癇、精神病、心臟病、突發(fā)性昏厥、色盲等妨礙作業(yè)的疾病及生理缺陷。移動式壓力容器充裝R2氧艙維護保養(yǎng)R33氣瓶作業(yè)永久氣體氣瓶充裝P1身體健康，無癲癇、精神病、心臟病、突發(fā)性昏厥、色盲等妨礙作業(yè)的疾病及生理缺陷。液化氣體氣瓶充裝P2溶解乙炔氣瓶充裝P3液化石油氣瓶充裝P4車用氣瓶充裝P54壓力管道作業(yè)壓力管道巡檢維護D1身體健康，無癲癇、精神病、心臟病、突發(fā)性昏厥、色盲等妨礙作業(yè)的疾病及生理缺陷。帶壓封堵D2帶壓密封D35電梯作業(yè)電梯機械安裝維修T1身體健康，無癲癇、精神病、心臟病、高血壓、突發(fā)性昏厥、色盲等妨礙作業(yè)的疾病及生理缺陷。電梯電氣安裝維修T2電梯司機T3身體健康

5、，無癲癇、精神病、心臟病、突發(fā)性昏厥、色盲、聽覺障礙等妨礙作業(yè)的疾病及生理缺陷。6起重機械作業(yè)起重機械機械安裝維修Q1身體健康，無癲癇、精神病、心臟病、高血壓、突發(fā)性昏厥、色盲等妨礙電工作業(yè)的疾病及生理缺陷。起重機械電氣安裝維修Q2起重機械指揮Q3身體健康，雙目裸眼視力均不低于0.7，無色盲、聽覺障礙、癲癇、高血壓、心臟病、眩暈、突發(fā)性昏厥等妨礙起重作業(yè)的其它疾病及生理缺陷。橋門式起重機司機Q4塔式起重機司機Q5門座式起重機司機Q6纜索式起重機司機Q7流動式起重機司機Q8升降機司機Q9機械式停車設(shè)備司機Q107客運索道作業(yè)客運索道安裝S1身體健康，無癲癇、精神病、心臟病、突發(fā)性昏厥、高血壓、色

6、盲等妨礙作業(yè)的疾病及生理缺陷?？瓦\索道維修S2客運索道司機S3客運索道編索S48大型游樂設(shè)施作業(yè)大型游樂設(shè)施安裝Y1身體健康，無癲癇、精神病、心臟病、突發(fā)性昏厥、高血壓、色盲等妨礙作業(yè)的疾病及生理缺陷。大型游樂設(shè)施維修Y2大型游樂設(shè)施操作Y3身體健康，左右耳距音叉050米能辨清聲音方向；雙目裸眼視力均不低于0.7，無癲癇、精神病、心臟病、突發(fā)性昏厥、色盲、等妨礙作業(yè)的疾病及生理缺陷。水上游樂設(shè)施操作與維修Y49場（廠）內(nèi)專用機動車輛作業(yè)車輛維修N1身體健康，無癲癇、精神病、心臟病、突發(fā)性昏厥、色盲等妨礙作業(yè)的疾病及生理缺陷。叉車司機N2身體健康，身高150米以上（駕駛大型車輛的，160米以上）

7、；雙目視力均07以上（包括矯正視力）；無色盲、色弱；左右耳距音叉050米能辨清聲音方向；心、肺、血壓正常；無癲癇、精神病、突發(fā)性昏厥及其它妨礙駕駛機動車輛的病癥或生理缺陷。內(nèi)燃觀光車司機N4蓄電池觀光車司機N510安全附件維修作業(yè)安全閥校驗F2身體健康，無癲癇、精神病、心臟病、突發(fā)性昏厥、色盲等妨礙作業(yè)的疾病及生理缺陷。安全閥維修（注）11特種設(shè)備焊接作業(yè)金屬焊接操作身體健康，雙目裸眼視力均在04以上且矯正視力在1.0以上，無高血壓、心臟病、癲癇、眩暈癥等妨礙本作業(yè)的其它疾病及生理缺陷。非金屬焊接操作注：1、特種設(shè)備焊接作業(yè)（金屬焊接操作和非金屬焊接操作）人員代號按照特種設(shè)備焊接操作人員考核細(xì)

8、則的規(guī)定執(zhí)行。2、表中A1、A2、A6、A7、G6、R3、D2、D3、S1、S2、S3、S4、Y1、F1、F2項目和金屬焊接操作項目中的長輸管道、非金屬焊接操作項目的考試機構(gòu)由總局指定，其它項目的考試機構(gòu)由省局指定。3、以上標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核大綱制定，是對特種設(shè)備作業(yè)人員的最低健康要求。4、以上標(biāo)準(zhǔn)與上級規(guī)定不符的，按上級規(guī)定執(zhí)行。附件4：安全教育和培訓(xùn)證明 系 職工，該同志按規(guī)定參加我單位組織的特種設(shè)備法律法規(guī)知識以及相關(guān)設(shè)備的專業(yè)知識和操作技能等安全和教育培訓(xùn)活動，安全和教育培訓(xùn)課時符合考核大綱規(guī)定要求，具備該工種考試申報條件。附：安全教育和培訓(xùn)情況：事宜時間內(nèi)容學(xué)時考核

9、結(jié)果安全教育和培訓(xùn)情況特此證明 （加蓋公章） 年 月 日承諾：本人及單位承諾以上內(nèi)容及所附其他材料的真實性，如有虛假，由此引發(fā)的一切后果由本人及出具單位承擔(dān)。注： 根據(jù)考核大綱規(guī)定，申請場(廠)內(nèi)專用機動車輛作業(yè)人員、起重機械作業(yè)人員證書的需要滿足下列要求：1.申請場(廠)內(nèi)專用機動車維修人員證書的，應(yīng)當(dāng)在已經(jīng)持有相應(yīng)項目的特種設(shè)備作業(yè)人員證2年以上(含2年)的維修人員指導(dǎo)下，進行3個月以上(含3個月)的操作技能學(xué)習(xí)并經(jīng)其簽字確認(rèn)；或者經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)機構(gòu)64學(xué)時以上(含64學(xué)時)培訓(xùn)并取得證明；2.申請取得相應(yīng)項目特種設(shè)備作業(yè)人員證的叉車司機，應(yīng)當(dāng)在已經(jīng)持有相應(yīng)項目特種設(shè)備作業(yè)人員證2年以上(含

10、2年)的叉車司機指導(dǎo)下，進行1個月以上(含1個月)的操作技能學(xué)習(xí)并經(jīng)其簽字確認(rèn)；或者經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)機構(gòu)64學(xué)時以上(含64學(xué)時)培訓(xùn)并取得證明；3. 申請取得相應(yīng)項目特種設(shè)備作業(yè)人員證的內(nèi)燃觀光車司機、蓄電池觀光車司機，應(yīng)當(dāng)在已經(jīng)持有相應(yīng)項目特種設(shè)備作業(yè)人員證2年以上(含2年)的相應(yīng)司機指導(dǎo)下，進行3個月以上(含3個月)的駕駛技能學(xué)習(xí)并經(jīng)其簽字確認(rèn)；或者持有車型為B1以上(含B1)的中華人民共和國機動車駕駛證；或者經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)機構(gòu)64學(xué)時以上(含64學(xué)時)培訓(xùn)并取得證明。4. 申請取得相應(yīng)項目特種設(shè)備作業(yè)人員證的起重機械作業(yè)人員，應(yīng)在已經(jīng)持有項目的特種設(shè)備作業(yè)人員證2年以上（含2年）的相應(yīng)作業(yè)人員指導(dǎo)下，進行3個月以上（含3個月）的操作技能學(xué)習(xí)并經(jīng)簽字確認(rèn)；或者經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)機構(gòu)64學(xué)時以上（含64學(xué)時）培訓(xùn)并取得證明。附件5（限作業(yè)人員）：實習(xí)證明 是我單位在職職工，在持證老師 的帶領(lǐng)下， 經(jīng)過 月（年）的實際操作學(xué)習(xí)，符合大綱要求且與考核項目一致，具備該工種的取證考試申請條件 。 特此證明 （加蓋公章） 年 月 日 持證教師操作證號：持證教師簽字： 承諾：本人及單位承諾以上內(nèi)容及所附其他材料的真實性，如有虛假