內(nèi)科護(hù)理學(xué)循環(huán)系統(tǒng)心衰

1、n慢性心衰慢性心衰q基本病因和常見誘因基本病因和常見誘因q發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制q臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)q診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷q治療、護(hù)理要點(diǎn)治療、護(hù)理要點(diǎn)n急性心功能不全急性心功能不全q臨床表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)及搶救要點(diǎn)搶救要點(diǎn)教學(xué)要求教學(xué)要求心功能不全心功能不全定義：定義： 各種心臟病各種心臟病心臟舒縮功能障礙心臟舒縮功能障礙 負(fù)荷過重負(fù)荷過重靜脈系統(tǒng)淤血靜脈系統(tǒng)淤血?jiǎng)用}系統(tǒng)缺血?jiǎng)用}系統(tǒng)缺血是一組臨床綜合征是一組臨床綜合征不僅局限于心臟病的基礎(chǔ)不僅局限于心臟病的基礎(chǔ)注意無癥狀性心衰注意無癥狀性心衰有有SHF/DHF有肺循環(huán)有肺循環(huán)/體循環(huán)體循環(huán)心功能不全心功能不全分類分類急性心衰急性心衰慢性心衰慢性

2、心衰EF降低降低EF正常正常按按EF低排血量型低排血量型按心排量按心排量全心衰全心衰右心衰右心衰 左心衰左心衰按癥狀體征按癥狀體征高排血量型高排血量型按過程按過程慢性心功能不全慢性心功能不全基本病因基本病因原發(fā)心肌損害原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過重心臟負(fù)荷過重心肌病變心肌病變心肌代謝障礙心肌代謝障礙容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重 壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重 糖尿病心肌病糖尿病心肌病 嚴(yán)重嚴(yán)重VitB1缺乏缺乏心肌淀粉樣變等心肌淀粉樣變等缺血性心肌病，缺血性心肌病，心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病心肌纖維化、心肌淀粉樣變等心肌纖維化、心肌淀粉樣變等慢性心功能不全慢性心功能不

3、全基本病因基本病因左心室左心室 右心室右心室主動(dòng)脈主動(dòng)脈肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈體循環(huán)體循環(huán)右心房右心房左心房左心房 肺循環(huán)肺循環(huán)慢性心功能不全慢性心功能不全基本病因基本病因慢性心功能不全慢性心功能不全基本病因基本病因n感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因n心律失常：主要為快速室率的心律失常：主要為快速室率的房顫房顫n過度勞累、情緒激動(dòng)過度勞累、情緒激動(dòng)n飲食未控制飲食未控制n血容量增加：血容量增加：量和速度和基礎(chǔ)量和速度和基礎(chǔ)n水電酸堿失衡水電酸堿失衡n妊娠分娩妊娠分娩n治療不當(dāng)治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等利

4、尿劑等慢性心功能不全慢性心功能不全誘因誘因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)代償機(jī)制傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)代償機(jī)制Frank-StarlingFrank-Starling機(jī)制機(jī)制前負(fù)荷前負(fù)荷心肌肥厚：后負(fù)荷心肌肥厚：后負(fù)荷 心室肌纖維增粗心室肌纖維增粗心肌肥厚心肌肥厚CO CO 神經(jīng)神經(jīng)- -體液體液- -內(nèi)分泌機(jī)制：內(nèi)分泌機(jī)制： COCO腎血腎血RAASRAAS激活激活慢性心功能不全慢性心功能不全心肌收縮增強(qiáng)心肌收縮增強(qiáng)ALD 鈉水潴留鈉水潴留前負(fù)荷前負(fù)荷血液再分配血液再分配ANP BNPAVP發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制心室重塑心室重塑慢性心功能不全慢性心功能不全心肌損傷心肌損

5、傷 神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活（NE、AngII、ALD、AVP、TNF） 心室重塑心室重塑阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活、阻斷心室重塑是當(dāng)代治療阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活、阻斷心室重塑是當(dāng)代治療（慢性）心衰的關(guān)鍵（慢性）心衰的關(guān)鍵慢性心功能不全慢性心功能不全臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：肺淤血心排量降低右心衰：體循環(huán)淤血右心衰：體循環(huán)淤血全心衰：左右全心衰：左右 左右左右慢性心功能不全慢性心功能不全臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：肺淤血心排量降低呼吸困難呼吸困難 咳嗽：干咳咳嗽：干咳咯痰：漿液性、白色泡沫、粉紅色泡沫樣咯痰：漿液性、白色泡沫、粉紅色泡沫

6、樣咯血：痰中帶血、大咯血咯血：痰中帶血、大咯血心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡等心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡等 少尿及腎損害少尿及腎損害慢性心功能不全慢性心功能不全臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：肺淤血心排量降低心臟體征：心臟體征： 基礎(chǔ)心臟病體征基礎(chǔ)心臟病體征 HR、奔馬律、奔馬律、P2亢進(jìn)分裂、交替脈亢進(jìn)分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音肺部體征：兩肺底濕啰音中下肺底濕啰音中下肺底濕啰音 兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音慢性心功能不全慢性心功能不全臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)右心衰：體循環(huán)淤血右心衰：體循環(huán)淤血胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐

7、、腹脹等 肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多腎淤血：尿少、夜尿增多體征：體征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征征 肝腫大、肝腫大、肝頸靜脈返流征（）肝頸靜脈返流征（） 水腫和漿膜腔積液（較晚）水腫和漿膜腔積液（較晚） 原有心臟病體征、三尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣原有心臟病體征、三尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣SM慢性心功能不全慢性心功能不全臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)全心衰：全心衰：左左+右右左右左右n美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年 2002美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）及美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）新指南 6分鐘步行實(shí)驗(yàn)分鐘步行實(shí)驗(yàn)6分鐘步行的距離分鐘步行

8、的距離 n150m 重度心衰重度心衰 n150425m中度心衰中度心衰n 426550m輕度心衰輕度心衰n尿改變：少量蛋白尿、紅細(xì)胞或透明管型等尿改變：少量蛋白尿、紅細(xì)胞或透明管型等nX X線檢查：心外形、肺淤血程度、伴存積液等線檢查：心外形、肺淤血程度、伴存積液等n心超：基礎(chǔ)心臟疾病，心腔大小和瓣膜結(jié)構(gòu)等心超：基礎(chǔ)心臟疾病，心腔大小和瓣膜結(jié)構(gòu)等 舒縮功能：舒縮功能：EFEF值值 E/AE/An放射性核素檢查放射性核素檢查n有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查: PCWP: PCWP、CVPCVP慢性心功能不全慢性心功能不全實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：病史：有病史：有/ /

9、無心臟病史無心臟病史 臨床表現(xiàn)：肺淤血或臨床表現(xiàn)：肺淤血或/ /和體靜脈系統(tǒng)淤血和體靜脈系統(tǒng)淤血輔助檢查：輔助檢查： 實(shí)驗(yàn)室、心超、實(shí)驗(yàn)室、心超、X X線等線等鑒別診斷：心源性哮喘鑒別診斷：心源性哮喘 支氣管哮喘支氣管哮喘慢性心功能不全慢性心功能不全診斷：診斷：治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：改善癥狀改善癥狀提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑降低心衰死亡率和住院率，延長(zhǎng)病人壽命降低心衰死亡率和住院率，延長(zhǎng)病人壽命慢性心功能不全慢性心功能不全治療：治療：治療原則：治療原則：積極治療原發(fā)病，控制誘因積極治療原發(fā)病，控制誘因減輕心臟負(fù)荷減輕心臟負(fù)荷增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng)

10、心肌收縮力治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：治療原則：治療原則：治療手段：治療手段：病因治療病因治療 一般基礎(chǔ)治療一般基礎(chǔ)治療藥物治療（藥物治療（傳統(tǒng)藥物傳統(tǒng)藥物+生物學(xué)治療生物學(xué)治療+麻醉）麻醉）器械治療（呼吸機(jī)、血液凈化、起搏器等）器械治療（呼吸機(jī)、血液凈化、起搏器等）心臟移植心臟移植基因治療基因治療慢性心功能不全慢性心功能不全治療：治療：去除和限制基本病因和消除誘因是關(guān)鍵去除和限制基本病因和消除誘因是關(guān)鍵冠心?。汗谛牟。篜TCA、支架等、支架等慢性心瓣膜?。菏中g(shù)換瓣和慢性心瓣膜?。菏中g(shù)換瓣和PBMV介入等介入等先心：手術(shù)修補(bǔ)和介入封堵等先心：手術(shù)修補(bǔ)和介入封堵等高心：降壓治療等高心：降壓治療等控制感染

11、控制感染抗心律失?？剐穆墒С１苊膺^度勞累避免過度勞累避免情緒激動(dòng)避免情緒激動(dòng)慢性心功能不全慢性心功能不全BACKBACK一般治療是基礎(chǔ)一般治療是基礎(chǔ)注意休息，充足睡眠注意休息，充足睡眠根據(jù)心功能狀態(tài)進(jìn)行鍛煉（有氧運(yùn)動(dòng)）根據(jù)心功能狀態(tài)進(jìn)行鍛煉（有氧運(yùn)動(dòng)）調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐消除緊張，保持良好心態(tài)消除緊張，保持良好心態(tài)大便通暢等大便通暢等慢性心功能不全慢性心功能不全BACKBACK藥物治療藥物治療利尿劑利尿劑ACEI受體阻滯劑受體阻滯劑洋地黃類洋地黃類cAMP依賴正性肌力藥（依賴正性肌力

12、藥（ -激動(dòng)劑、激動(dòng)劑、PDEI）ALD拮抗劑拮抗劑ARB血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑標(biāo)準(zhǔn)藥物標(biāo)準(zhǔn)藥物慢性心功能不全慢性心功能不全利尿劑：唯一可控制液體潴留并治療心衰利尿劑：唯一可控制液體潴留并治療心衰 比其他抗心衰藥更迅速改善癥狀比其他抗心衰藥更迅速改善癥狀機(jī)制：抑制機(jī)制：抑制Na、Cl重吸收重吸收水鈉潴留水鈉潴留 靜脈回流、肺淤血靜脈回流、肺淤血 前負(fù)荷前負(fù)荷 適應(yīng)癥：所有心衰有液體潴留證據(jù)適應(yīng)癥：所有心衰有液體潴留證據(jù)常用制劑：常用制劑：慢性心功能不全慢性心功能不全利尿劑抵抗：利尿劑抵抗：隨心衰加重，藥物運(yùn)轉(zhuǎn)受障礙，再大劑量也無反應(yīng)隨心衰加重，藥物運(yùn)轉(zhuǎn)受障礙，再大劑量也無反應(yīng)持續(xù)靜滴；聯(lián)合用藥；

13、應(yīng)用增加腎血流量持續(xù)靜滴；聯(lián)合用藥；應(yīng)用增加腎血流量注意事項(xiàng)及副作用：注意事項(xiàng)及副作用：原則：原則：最小劑量開始最小劑量開始；間斷用藥；排鉀、保鉀合用；間斷用藥；排鉀、保鉀合用電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂神經(jīng)內(nèi)分泌激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓（利尿過量）和氮質(zhì)血癥（腎灌注不足）低血壓（利尿過量）和氮質(zhì)血癥（腎灌注不足）其他（劑量不足其他（劑量不足/過量對(duì)其他抗過量對(duì)其他抗HF藥影響等）藥影響等）慢性心功能不全慢性心功能不全ACEI：是治療心衰藥物的基石：是治療心衰藥物的基石 是標(biāo)準(zhǔn)治療不可缺少的藥物是標(biāo)準(zhǔn)治療不可缺少的藥物作用機(jī)制作用機(jī)制：抑制：抑制RAAS 抑制心肌重塑，改善預(yù)后抑制心肌重塑，改善預(yù)后適

14、應(yīng)癥：所有病人（除非有禁忌癥或不能耐受）適應(yīng)癥：所有病人（除非有禁忌癥或不能耐受） 應(yīng)無限期、終生應(yīng)用應(yīng)無限期、終生應(yīng)用禁忌癥：禁忌癥： 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；Scr3mg/dl 高血鉀；低血壓高血鉀；低血壓慢性心功能不全慢性心功能不全 血管緊張素原血管緊張素原 血管緊張素血管緊張素I 血管緊張素血管緊張素II 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 小動(dòng)脈平滑肌收縮，小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加外周血管阻力增加 刺激刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶腎上腺皮質(zhì)球狀帶 分泌醛固酮分泌醛固酮 血容量增加血容量增加 前負(fù)荷前負(fù)荷腎素腎素 后負(fù)荷后負(fù)荷BACKBACK常用制劑：（常用制劑：（普利）普利）

15、不良反應(yīng)：干咳；低血壓；腎功能惡化；高鉀不良反應(yīng)：干咳；低血壓；腎功能惡化；高鉀注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：小劑量開始小劑量開始良好的治療反應(yīng)通常要良好的治療反應(yīng)通常要12M才顯示出才顯示出即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進(jìn)展即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進(jìn)展長(zhǎng)期服用，撤藥可能致病情惡化長(zhǎng)期服用，撤藥可能致病情惡化慢性心功能不全慢性心功能不全ARB（ATAT1 1拮抗劑）拮抗劑）機(jī)制機(jī)制：減少：減少AngAng與與AT1AT1結(jié)合結(jié)合抑制心肌重塑抑制心肌重塑特點(diǎn)：主要用于不能耐受特點(diǎn)：主要用于不能耐受ACEIACEI類者類者 尚不宜取代尚不宜取代ACEIACEI治療治療制劑：制劑：（沙坦）沙坦）不良

16、反應(yīng)：除干咳外與不良反應(yīng)：除干咳外與ACEIACEI同同慢性心功能不全慢性心功能不全 血管緊張素原血管緊張素原 血管緊張素血管緊張素I 血管緊張素血管緊張素II 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 小動(dòng)脈平滑肌收縮，小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加外周血管阻力增加 刺激刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶腎上腺皮質(zhì)球狀帶 分泌醛固酮分泌醛固酮 血容量增加血容量增加 前負(fù)荷前負(fù)荷腎素腎素 后負(fù)荷后負(fù)荷BACKBACK AT1 AT2-blocker機(jī)制：阻滯機(jī)制：阻滯SNSSNS的長(zhǎng)期慢性激活，抑制心肌重塑的長(zhǎng)期慢性激活，抑制心肌重塑常用制劑：（洛爾）常用制劑：（洛爾）注意事項(xiàng)及副作用：注意事項(xiàng)及副作用：極低劑

17、量開始，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化極低劑量開始，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化良好的治療反應(yīng)通常要良好的治療反應(yīng)通常要2 23M3M才顯示出才顯示出即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進(jìn)展即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進(jìn)展需長(zhǎng)期服用，突然撤藥可能致病情惡化需長(zhǎng)期服用，突然撤藥可能致病情惡化不良反應(yīng)：液體潴留和心衰惡化；心動(dòng)過緩和不良反應(yīng)：液體潴留和心衰惡化；心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯慢性心功能不全慢性心功能不全正性肌力藥正性肌力藥洋地黃類：目前應(yīng)用最為廣泛的治療洋地黃類：目前應(yīng)用最為廣泛的治療CHFCHF藥物藥物非洋地黃類：非洋地黃類：cAMPcAMP依賴性正性肌力藥依賴性正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑腎上腺素能受體興奮劑磷酸二酯

18、酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑慢性心功能不全慢性心功能不全洋地黃類：洋地黃類：作用機(jī)制：作用機(jī)制： 抑制抑制NaNa+ +-K-K+ + -ATP-ATP酶酶CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流正性肌力正性肌力適應(yīng)癥：各種程度的適應(yīng)癥：各種程度的SHFSHF；室上性快速性心律失常；室上性快速性心律失常禁忌癥：肥厚性心肌病；禁忌癥：肥厚性心肌病； 或高度、或高度、AVBAVB未安裝起搏器未安裝起搏器慢性心功能不全慢性心功能不全洋地黃類：洋地黃類：制劑選擇制劑選擇慢性心功能不全慢性心功能不全洋地黃類：洋地黃類：毒性反應(yīng)：毒性反應(yīng)：影響中毒因素：影響中毒因素：電解質(zhì)紊亂；腎功能不全，心肌缺血、缺氧電解質(zhì)紊亂；腎功能不

19、全，心肌缺血、缺氧聯(lián)合應(yīng)用其他藥物致地高辛排泄率聯(lián)合應(yīng)用其他藥物致地高辛排泄率中毒表現(xiàn)：中毒表現(xiàn)：心律失常：最常見為早搏，多為二聯(lián)心律失常：最常見為早搏，多為二聯(lián)胃腸道癥狀：最早出現(xiàn)胃腸道癥狀：最早出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視、綠視（最具特異性）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視、綠視（最具特異性）慢性心功能不全慢性心功能不全洋地黃類：洋地黃類：毒性反應(yīng)：毒性反應(yīng)：中毒的處理：中毒的處理：立即停用洋地黃，停排鉀利尿劑立即停用洋地黃，停排鉀利尿劑心律失常心律失常 快速性快速性 低血鉀者補(bǔ)鉀低血鉀者補(bǔ)鉀 不低者：利多卡因、苯妥英鈉不低者：利多卡因、苯妥英鈉 禁用電復(fù)律禁用電復(fù)律 緩慢性緩慢性 阿托品，臨時(shí)起搏器阿托品，

20、臨時(shí)起搏器地高辛抗體，血液灌流吸附等地高辛抗體，血液灌流吸附等慢性心功能不全慢性心功能不全非洋地黃類：非洋地黃類：cAMPcAMP依賴性正性肌力藥依賴性正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑：腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺：多巴胺： 2 255g/(kgmin)g/(kgmin)：心肌收縮：心肌收縮，血管擴(kuò)張，血管擴(kuò)張 5 51010g/(kgmin)g/(kgmin)：相反作用：相反作用多巴酚丁胺：作用較多巴胺不明顯多巴酚丁胺：作用較多巴胺不明顯磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)等磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)等作用機(jī)理：作用機(jī)理：cAMPCa2+cAMPCa2+內(nèi)流內(nèi)流心肌收縮心肌收縮 血管擴(kuò)張血管

21、擴(kuò)張慢性心功能不全慢性心功能不全醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑機(jī)制：機(jī)制：ALDALD生成生成抑制心肌重塑抑制心肌重塑特點(diǎn)：對(duì)重度心衰病人有益特點(diǎn)：對(duì)重度心衰病人有益制劑：制劑：螺內(nèi)酯，依普利酮螺內(nèi)酯，依普利酮副作用：高鉀、腎功能惡化，腹瀉副作用：高鉀、腎功能惡化，腹瀉 慢性心功能不全慢性心功能不全血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑機(jī)制：心臟前、后負(fù)荷機(jī)制：心臟前、后負(fù)荷 CO CO 、肺淤血、肺淤血特點(diǎn)：目前僅用于特點(diǎn)：目前僅用于AHFAHF及及CHFCHF急性加重期急性加重期分類：分類：小靜脈擴(kuò)張劑：硝甘、消心痛、魯南欣康等小靜脈擴(kuò)張劑：硝甘、消心痛、魯南欣康等 回心血量回心血量前負(fù)荷前負(fù)荷肺淤血肺淤血小動(dòng)脈

22、擴(kuò)張劑：烏拉地爾（壓寧定）小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：烏拉地爾（壓寧定） 阻力血管擴(kuò)張阻力血管擴(kuò)張后負(fù)荷后負(fù)荷COCO肺淤血肺淤血雙重?cái)U(kuò)張劑：硝普鈉雙重?cái)U(kuò)張劑：硝普鈉慢性心功能不全慢性心功能不全抗凝和抗血小板藥物抗凝和抗血小板藥物必要性：必要性：HFHF心肌收縮心肌收縮心腔擴(kuò)大心腔擴(kuò)大 促凝因子活性促凝因子活性易發(fā)生血栓栓塞易發(fā)生血栓栓塞 治療原則治療原則伴伴AfAf或既往有栓塞史者需長(zhǎng)期治療（華法林）或既往有栓塞史者需長(zhǎng)期治療（華法林）低低EFEF值、顯著心腔擴(kuò)大、心腔內(nèi)血栓存在值、顯著心腔擴(kuò)大、心腔內(nèi)血栓存在抗血小板治療常用抗血小板治療常用慢性心功能不全慢性心功能不全藥物治療藥物治療利尿劑利尿劑ACEI

23、受體阻滯劑受體阻滯劑洋地黃類洋地黃類cAMP依賴正性肌力藥（依賴正性肌力藥（ -激動(dòng)劑、激動(dòng)劑、PDEI）ALD拮抗劑拮抗劑ARB血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑標(biāo)準(zhǔn)藥物標(biāo)準(zhǔn)藥物慢性心功能不全慢性心功能不全舒張性心衰的治療舒張性心衰的治療尋找和治療基本病因?qū)ふ液椭委熁静∫蚓徑夥斡傺徑夥斡傺S持適宜的心室率和心室充盈時(shí)間維持適宜的心室率和心室充盈時(shí)間維持竇性心律和心房收縮維持竇性心律和心房收縮改善左室舒張?jiān)缙诔溆纳谱笫沂鎻堅(jiān)缙诔溆谜约×λ幗谜约×λ幝孕墓δ懿蝗孕墓δ懿蝗o(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估病史（癥狀）病史（癥狀）評(píng)估心衰的病因誘因，病程發(fā)展經(jīng)過評(píng)估心衰的病因誘因，病程發(fā)展經(jīng)過心理心理-社會(huì)

24、狀況社會(huì)狀況身體評(píng)估（體征）身體評(píng)估（體征）生命體征，一般狀態(tài)（發(fā)紺、體位）生命體征，一般狀態(tài)（發(fā)紺、體位）心肺：?jiǎn)?、心臟大小、心率、奔馬律心肺：?jiǎn)簟⑿呐K大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水其他：肝大、水腫、胸水、腹水相關(guān)檢查：相關(guān)檢查：X線、心超、電解質(zhì)、血?dú)夥治鼍€、心超、電解質(zhì)、血?dú)夥治雎孕墓δ懿蝗孕墓δ懿蝗o(hù)理診斷護(hù)理診斷氣體交換受損氣體交換受損（impaired gas exchange） /與左心衰竭致肺淤血有關(guān)與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過多體液過多（fluid volume excess） /與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有

25、關(guān)活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力（activity intolerance） /與心排血量下降有關(guān)與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒：洋地黃中毒慢性心功能不全慢性心功能不全潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒目標(biāo)：能敘述出洋地黃中毒的表現(xiàn)，一旦發(fā)生中目標(biāo)：能敘述出洋地黃中毒的表現(xiàn)，一旦發(fā)生中 毒，得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制。毒，得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制。措施：措施： （1）預(yù)防洋地黃中毒）預(yù)防洋地黃中毒 （2）觀察洋地黃中毒表現(xiàn)）觀察洋地黃中毒表現(xiàn) （3）洋地黃中毒的處理）洋地黃中毒的處理 慢性心功能不全慢性心功能不全洋地黃的毒性反應(yīng)洋地黃的毒性反應(yīng)n胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：食欲不振最早出現(xiàn)，繼

26、以惡心、：食欲不振最早出現(xiàn)，繼以惡心、 嘔吐嘔吐 n神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、抑郁、無力、視力模：頭痛、抑郁、無力、視力模 糊，黃視或綠視等糊，黃視或綠視等 n心臟毒性心臟毒性：心律失常，如：心律失常，如室性期前收縮室性期前收縮二聯(lián)律、二聯(lián)律、室性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯等，嚴(yán)重的出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯等，嚴(yán)重的出現(xiàn)心臟停搏。心臟停搏。洋地黃中毒的搶救洋地黃中毒的搶救n立即停止使用洋地黃和排鉀利尿劑立即停止使用洋地黃和排鉀利尿劑 n低鉀：補(bǔ)充鉀，口服或靜脈低鉀：補(bǔ)充鉀，口服或靜脈 n治療心律失常治療心律失常 禁用電復(fù)律禁用電復(fù)律q 快速心律失常：苯妥英鈉和利多卡因快速心律失常：苯妥英鈉和利

27、多卡因 q 慢性心律失常：阿托品慢性心律失常：阿托品 q 一般不需要臨時(shí)起搏器一般不需要臨時(shí)起搏器 定義：心臟急性病變?cè)诙虝r(shí)間內(nèi)定義：心臟急性病變?cè)诙虝r(shí)間內(nèi)病因：急性病因：急性發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：臨床表現(xiàn)：急性左心衰較常見臨床表現(xiàn)：急性左心衰較常見癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰 煩躁不安，伴恐慌、窒息感煩躁不安，伴恐慌、窒息感 心源性休克或心臟驟停心源性休克或心臟驟停體征：兩肺濕羅音和哮鳴音，心率增快，心體征：兩肺濕羅音和哮鳴音，心率增快，心 尖部舒張期奔馬率，尖部舒張期奔馬率，P2亢進(jìn)亢進(jìn)急性心功能不全急性心功能不全搶救與配合：搶救與配合：體位體位氧

28、療氧療：高流量吸氧（：高流量吸氧（68L/min開放靜脈通道用藥開放靜脈通道用藥 嗎嗎啡：鎮(zhèn)靜；擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈啡：鎮(zhèn)靜；擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈 利利尿尿 擴(kuò)擴(kuò)血管：硝酸甘油血管：硝酸甘油 洋地黃洋地黃強(qiáng)強(qiáng)心：西地蘭心：西地蘭 氨氨茶堿茶堿：解痙；正性肌力；擴(kuò)血管；利尿等：解痙；正性肌力；擴(kuò)血管；利尿等 其他：其他：激素激素，如，如D.X.M.急性心功能不全急性心功能不全搶救與配合：搶救與配合：病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè)心理護(hù)理心理護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理生活護(hù)理生活護(hù)理 急性心功能不全急性心功能不全n患者，女，患者，女，69歲，農(nóng)民歲，農(nóng)民n心悸，胸悶心悸，胸悶8年，下肢浮腫年，下肢浮腫2年，加重伴尿少

29、年，加重伴尿少3天天n患者患者8年前開始出現(xiàn)間斷性心悸，胸悶，勞累后年前開始出現(xiàn)間斷性心悸，胸悶，勞累后明顯，由于經(jīng)濟(jì)條件差未曾醫(yī)治，癥狀逐年加重，明顯，由于經(jīng)濟(jì)條件差未曾醫(yī)治，癥狀逐年加重，2年前開始出現(xiàn)下肢浮腫，以下午較重，年前開始出現(xiàn)下肢浮腫，以下午較重，3天前心天前心悸胸悶加重，伴有呼吸困難，夜間不能平臥而來悸胸悶加重，伴有呼吸困難，夜間不能平臥而來院院n查體：查體：T、Bp正常，脈搏正常，脈搏110bpm，呼吸喘促，呼吸喘促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺底聞細(xì)濕羅音，心口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺底聞細(xì)濕羅音，心界向左右增大，心率界向左右增大，心率120次分，律不齊，心尖次分，律不齊，心尖區(qū)聞區(qū)聞級(jí)吹風(fēng)樣級(jí)吹風(fēng)樣SM及隆隆樣及隆隆樣DM，向左腋下傳導(dǎo)，向左腋下傳導(dǎo)病例分析病例分析n患者，女，患者，女，69歲