吸煙調(diào)查問卷

1、吸煙調(diào)查問卷為了解大學(xué)生吸煙狀況，采取必要的干預(yù)措施，達到促進健康的目的，開展本次調(diào)查，誠望你的支持！請按問題要求如實填寫（在相應(yīng)的選項前打勾）。調(diào)查問卷共4 頁，請勿漏填。再次感謝您的支持，謝謝合作！ ！1. 出 生 年 月年月民族2. 家 庭 住 址 城 市 農(nóng)村城鎮(zhèn)3. 職業(yè)： 相關(guān)問題：1. 你是否吸煙或曾經(jīng)嘗試過吸煙甚至只是一根煙？（ 選擇“否”則跳到問題16）是否2. 當(dāng)你最初嘗試吸了一根香煙是在什么時候?初中前初中高中大學(xué)工作后3. 在過去30天 （ 一個月 ） 里 , 有多少天你在吸煙?（選擇“”則跳到問題7） 0天1 到5 天 6 到 10 天 11 到 20 天 20 到

2、29 天整 30 天4. 在過去 30 天（一個月）里 , 通常你一天吸幾根? 比 一 根 香 煙 少 一 根 香 煙 2 到 5根 香煙 6 到 10根香煙 11 到 20 根香煙超過 20根香煙5. 在過去 30 天 （一個月 ） 期間， 你獲得香煙最多的途徑是什么 ? （只能選擇一個）我在商店中買別人給我的（同齡人）一個較年長的人給我的6. 在過去30 天 （ 一個月 ） 期間，你在香煙上花費了多少? 我 不 自 己 買 香 煙 50 元 以 下 50100元100200 元200 元 以上7. 你通常花多少錢買一包香煙?我不買香煙。 5 元以下 5-10 元 10-20 元 20 元以

3、上8. 你通常在哪里吸煙? （ 只能選擇一個）在家 在學(xué)校在宿舍在朋友家里在社會交往中在公眾場所（ 舉例來說公園, 街道角落 ）其他9. 你在早晨第一件事就是吸煙，或者有第一件想做的就是吸煙的想法嗎 ?我不再吸香煙不 , 我沒有是的 , 我有時是的 , 我總是10. 你想要現(xiàn)在戒煙嗎?我已經(jīng)戒煙了是的沒有11. 在過去的一年期間, 你曾經(jīng)嘗試過戒煙嗎?我在過去的一年期間沒有吸煙是的沒有12. 你停止吸煙多長時間了? 我 沒 有 停 止 抽 煙1-3 個月 4-11 個月 1 年 2 年 3 年或比較長的時間13. 你決定停止抽煙的主要理由是什么? （ 只能選擇一個）我沒有停止抽煙改善我的健康節(jié)

4、省錢因為我的家庭不喜歡它因為我的朋友不喜歡它其他14. 你認為如果你想要戒煙，你能夠戒掉嗎?我已經(jīng)停止吸煙了是的不能15. 曾經(jīng)有人勸你戒煙嗎? （ 只能選擇一個）是的 , 一個專業(yè)人士（ 例如醫(yī)生等）是的,一位朋友是的, 家里人是的, 專業(yè)人士和朋友或家庭成員沒有16. 你的父母吸煙嗎?都不吸煙兩者都吸煙父親吸煙母親吸煙我不知道17. 如果你最好的朋友之一給你一根香煙, 你會吸它嗎?一定不或許不或許會一定會18. 你的家人和你討論過吸煙的危害嗎?是的沒有19在未來的12 個月里，你認為你將會吸煙嗎?一定會一定不或許不或許會20在未來的5 年里，你認為你將會吸煙嗎？一定不或許不或許會一定會21

5、. 一旦某人開始吸煙，你認為他會很難戒掉嗎?一定不或許不或許是的一定是的22. 你認為吸煙的男孩或者女孩，朋友較多還是較少?較多的朋友較少的朋友和非吸煙者沒有不同23. 在慶祝宴會或其他社會活動中，吸煙行為會讓人感覺更舒服嗎?更舒服比較不舒服沒有不同24. 你認為吸煙會使男孩或者女孩，看上去更吸引人嗎?更吸引人的和非吸煙者沒有不同令人有點反感25. 你認為吸煙對你的體重有影響嗎?增胖減輕重量沒有不同26. 你認為吸煙對你的健康有害嗎?一定不或許不或許是的一定是的27. 你最親近的朋友中有吸煙的嗎?他們沒有一個他們其中的一些他們大部份他們?nèi)?8. 當(dāng) 你 見 到 一個 男 人 吸 煙 的 時 候 ， 你 對 他 的 第 一 印 象 是 什么 ? （只能選擇一個）缺乏信心愚蠢的失敗者成功的聰明的有男子氣慨29. 當(dāng) 你 見 到 一個 女 人 吸 煙 的 時 候 ， 你 對 她 的 第