社區(qū)獲得性肺炎

1、社區(qū)獲得性肺炎【概述】社區(qū)獲得性肺炎 (community acquired pneumonia ,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎?！九R床表現(xiàn)】 肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部體征無(wú)明顯異常，重癥者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動(dòng)，發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有典型的體征，如叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者

2、，患側(cè)胸部叩診濁音，語(yǔ)顫減弱，呼吸音減弱?！咎狄簷z查】 1. 采集：清晨采集痰標(biāo)本，囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。2. 送檢：盡快送檢，不得超過(guò)2小時(shí)。3. 鏡檢篩選合格標(biāo)本（鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)/低倍視野，或二者比例65歲 具有其它疾病，如COPD，腫瘤、糖尿病、慢性腎功能不全、充血性心衰，慢性肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、腦血管疾病、近一年內(nèi)有住院史 體征：R30次/分；DBp60mmHg SBp125/分；T35 或40，昏迷或意識(shí)障礙；或存在肺外感染證據(jù) 實(shí)驗(yàn)室異常： WBC30000，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)1000或pH7.35 呼吸空氣時(shí)PaO250mmHg,氮質(zhì)

3、血癥 CXR表現(xiàn)多葉病變，空洞存在，胸膜病變，病變進(jìn)展迅速 紅細(xì)胞比容30%或Hb 9g/L 有膿毒癥或器官衰竭CAP入住ICU標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重的CAP需如住ICU，嚴(yán)重的CAP定義為：存在2條重要標(biāo)準(zhǔn)中的任何1條或3條次要標(biāo)準(zhǔn)中的2條。 主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要機(jī)械通氣 2. 存在感染性休克 次要標(biāo)準(zhǔn)：1.SBP 90mmHg；2.多葉病變； 3.Pa02/Fi027.0 mMC19.1mg/dL4. 意識(shí)障礙【分級(jí)經(jīng)驗(yàn)性治療】門(mén)診病人、普通住院病人、ICU住院病人抗菌素的選擇 非住院者、既往健康，3月內(nèi)未使用抗菌素者首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，次選強(qiáng)力霉素 、存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，DM，酗酒，惡性

4、腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)用免疫抑制劑，3月內(nèi)使用抗菌素者（推薦使用其他種類(lèi)藥物）呼吸道喹諾酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星）內(nèi)酰胺類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯、在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌（）流行區(qū)域（耐藥率）考慮使用推薦的藥物注：呼吸氟喹諾酮：莫西沙星,吉米沙星、加替、左氧氟沙星 上述-內(nèi)酰胺類(lèi)- lactam：大劑量阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢曲松 、頭孢泊肟、頭孢呋新、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)非ICU患者呼吸道喹諾酮內(nèi)酰胺類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯注：上述-內(nèi)酰胺類(lèi)：頭孢噻肟，頭孢曲松和氨芐西林 對(duì)適應(yīng)癥病人可選擇使用厄他培南 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可以多西環(huán)素代替 呼吸氟喹諾酮類(lèi)可以用于青霉素過(guò)敏患者。ICU患者 內(nèi)酰胺類(lèi)阿奇霉素呼吸道

5、喹諾酮注：上述內(nèi)酰胺類(lèi)：頭孢噻肟、頭孢曲松、 氨芐西林-舒巴坦 青霉素過(guò)敏者建議：呼吸喹諾酮氨曲南懷疑合并綠膿桿菌感染1、同時(shí)具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性的內(nèi)酰胺類(lèi)（哌拉西林三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南）環(huán)丙沙星左氧氟沙星2、上述內(nèi)酰胺類(lèi)氨基糖苷類(lèi)阿奇霉素3、上述內(nèi)酰胺類(lèi)氨基糖苷類(lèi)具抗肺炎鏈球菌活性的氟喹諾酮類(lèi)（青霉素過(guò)敏者：氨曲南替代上述內(nèi)酰胺類(lèi)）懷疑社區(qū)獲得性感染加用萬(wàn)古霉素或者利奈唑胺 【抗生素療程】 至少5d 體溫正常48-72hr 以下7項(xiàng)指標(biāo)至少6項(xiàng)正常一般不增加療程，除非起始治療對(duì)特定病原體不強(qiáng)或合并肺外感染病情平穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn)： 體溫 心率次分 呼吸頻率次分 收縮壓 或

6、（空氣氧） 能經(jīng)口進(jìn)食 神志狀態(tài)正常療程一般規(guī)則 肺炎鏈球菌或其它細(xì)菌學(xué)肺炎 710 d 肺炎支原體和肺炎衣原體1014 d 免疫正常軍團(tuán)菌感染1014 d 如長(zhǎng)期應(yīng)用強(qiáng)的松治療需14 d或更長(zhǎng)靜脈轉(zhuǎn)口服條件 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 病情明確好轉(zhuǎn) 能口服且胃腸道功能正常 靜脈轉(zhuǎn)口服最好為同類(lèi)藥物【出院條件】 臨床體征穩(wěn)定 無(wú)病情活動(dòng) 有一個(gè)繼續(xù)治療的安全環(huán)境無(wú)反應(yīng)性肺炎處理 定義：抗菌素治療后，臨床癥狀改善不充分 對(duì)無(wú)反應(yīng)肺炎可能原因的進(jìn)行基于其發(fā)作時(shí)間和無(wú)反應(yīng)的類(lèi)型的系統(tǒng)性分類(lèi)（見(jiàn)下表）是推薦的 分類(lèi)：1 惡化 2 無(wú)變化 對(duì)策：1. 升級(jí)治療 2.診斷試驗(yàn) 3.治療轉(zhuǎn)變無(wú)反應(yīng)和惡化 1.起始的治療不足：沒(méi)有覆蓋或耐藥 2.少見(jiàn)病原體感染: 結(jié)核、真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)等 3.并發(fā)癥:感染相關(guān)的并發(fā)癥,非感染并發(fā)癥 4.非感染性疾病【預(yù)防】 流感疫苗的接種