利尿劑在慢性心力衰竭治療中的應(yīng)用

1、第 7 頁(yè) 共 7 頁(yè) 大理大學(xué)成人高等教育臨床本科 畢 業(yè) 設(shè) 計(jì)（論文） 利尿劑在慢性心力衰竭治療中的應(yīng)用 作者姓名 陶 霖 專業(yè)班級(jí) 2014級(jí)臨床本科 研究方向 利尿劑在慢性心力衰竭治療中的作用 指導(dǎo)教師 楊文彪 論文字?jǐn)?shù) 3283字 答辯時(shí)間 摘要：利尿劑是慢性心力衰竭患者的重要治療藥物之一。利尿劑能減輕液體潴留，迅速改善心衰的充血癥狀，因此在心血管疾病的治療中使用中非常廣泛。由于單一的利尿劑治療并不能使患者獲得獲得臨床上的穩(wěn)定狀況，它們總要和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或b受體阻滯劑聯(lián)合使用。但目前除了螺內(nèi)酯以外還沒(méi)有關(guān)于利尿劑對(duì)于病死率和患病率的隨機(jī)大規(guī)模的臨床研究。而利尿

2、劑引起的低血鉀、高血鉀等副作用所帶來(lái)的嚴(yán)重影響日夜引起人們的關(guān)注。因此，合理使用利尿劑仍然是需要討論的問(wèn)題。關(guān)鍵詞：利尿劑 慢性心力衰竭 治療1 利尿劑的效應(yīng)1.1利尿劑的神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng) 利尿劑可以通過(guò)多種機(jī)制刺激激素血管緊張素醛固酮軸。所有的利尿劑都可以通過(guò)減少細(xì)胞外液的容量來(lái)抑制腎素的分泌因此是通過(guò)血管途徑刺激了腎素的分泌。襻利尿劑同樣刺激腎臟產(chǎn)生前列環(huán)素，前列環(huán)素更加促進(jìn)腎素的分泌。襻利尿劑通過(guò)抑制致密斑細(xì)胞的氯化鈉的攝取刺激腎素的分泌，納氯的攝取是通過(guò)襻上的利尿劑敏感性鈉-鉀-氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，這是通過(guò)致密斑通路刺激腎素分泌的中心環(huán)節(jié)1，細(xì)胞外液容量的減少同樣會(huì)抑制心房利鈉肽分泌，而心房

3、利鈉肽又可以抑制腎素的分泌。1.2利尿劑的血管效應(yīng) 利尿劑可以通過(guò)多種機(jī)制改善充血癥狀，被認(rèn)為有獨(dú)立于利尿作用之外的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。當(dāng)靜脈內(nèi)給藥的時(shí)候，可能通過(guò)舒血管的前列素的釋放，在數(shù)分鐘內(nèi)降低右心房和毛細(xì)血管內(nèi)的壓力2，在研究中，呋塞米顯示出可以被吲哚美辛所抑制的直接擴(kuò)張靜脈效應(yīng)，提示局部的前列腺素可能導(dǎo)致了血管的擴(kuò)張。2 利尿劑在心衰治療中的評(píng)價(jià) 2.1 在官渡區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科病人中，利尿劑仍然是心衰治療中使用最普遍的處方藥，基本的心衰患者都在使用。追溯利尿劑的歷史，在20世紀(jì)60年代，當(dāng)利尿劑剛剛用于臨床的時(shí)候，對(duì)于心衰的治療產(chǎn)生了極有意義的影響。對(duì)于內(nèi)科的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，利尿劑可以神奇

4、的迅速緩解充血癥狀，很快成為心衰病人的治療中不可分割的一部分。但在這之前，幾乎沒(méi)有任何大規(guī)模的隨機(jī)和安慰劑對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)利尿劑對(duì)于患病率和病死率的作用3。2.2 雖然利尿劑沒(méi)有被證實(shí)可以改善心衰的病死率，但在一些較小的規(guī)模的試驗(yàn)中仍可以發(fā)現(xiàn)利尿劑的收益。有研究表明已使用ACEI并且心衰癥狀穩(wěn)定的患者，對(duì)于利尿劑的的需求并沒(méi)有下降。因此醫(yī)生一定要非常謹(jǐn)慎的停用利尿劑，如果必須要停用，要密切監(jiān)測(cè)病情的變化，特別是停藥后的最初幾天時(shí)間。2.3 當(dāng)一個(gè)水腫的病人使用中等劑量的利尿劑不能取得預(yù)期的療效時(shí)，通常被認(rèn)為出現(xiàn)了利尿劑抵抗。在將患者定義為利尿劑“抵抗”之前，需要排除可逆性因素的影響，例如：是否飲

5、食中的鈉鹽攝入過(guò)多，導(dǎo)致利尿劑發(fā)揮了利鈉的作用，卻沒(méi)有減少細(xì)胞外液的容量。另外，有些病人需要輕度的周圍組織水腫來(lái)保持足夠的心臟輸出量，仍會(huì)表現(xiàn)為輕度的組織水腫。但一般來(lái)說(shuō)，給予利尿劑抵抗的患者使用更強(qiáng)的利尿劑或聯(lián)合使用利尿劑，會(huì)取得一定的效果。3 利尿劑的副作用 利尿劑的副作用已經(jīng)逐漸引起內(nèi)科醫(yī)生的重視。最主要的副作用是心律失常和電解質(zhì)紊亂。噻嗪類利尿劑的使用及不同的劑量與心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)增加具有相關(guān)性。電解質(zhì)紊亂主要包括低鈉血癥，鉀離子紊亂和低鎂血癥。心衰患者腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活，血管加壓素水平升高均可導(dǎo)致水的潴留，而利尿劑的利尿作用及有效動(dòng)脈血流量減少刺激血管加壓素的生成4，都可以導(dǎo)致

6、低鈉血癥。進(jìn)來(lái)的研究顯示，血鈉減少與住院患者的心衰惡化有關(guān)。非保鉀利尿劑是通過(guò)使到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的鈉增多，使尿中的鉀排出增多，導(dǎo)致了低鉀血癥，然后細(xì)胞內(nèi)的鉀流出補(bǔ)充血鉀的不足，使細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生缺鉀的狀況，這也是心律失常發(fā)生的促發(fā)條件之一。同時(shí)，最近的一個(gè)調(diào)查顯示，由于保鉀利尿劑的使用，高鉀血癥導(dǎo)致的住院率顯著升高5。低鎂血癥在心衰中的重要意義還沒(méi)有被充分認(rèn)識(shí)，其與心衰病死率的關(guān)系在當(dāng)前的試驗(yàn)結(jié)果中存在矛盾的結(jié)論。所以建議在一些高?；颊咧校缰匕Y監(jiān)護(hù)室住院患者、既往心臟移植史的患者、大劑量使用利尿劑和合并低鉀血癥的患者、癥狀較重的住院患者6，應(yīng)重點(diǎn)考慮補(bǔ)充鎂劑。4 利尿劑的聯(lián)合使用 當(dāng)患者已經(jīng)被給予了最

7、大劑量或者接近最大劑量的襻利尿劑，仍不能取得良好的利尿效果時(shí)，應(yīng)考慮給予不同的兩類利尿劑聯(lián)合，如增加一種作用于近端小管或者遠(yuǎn)曲小管的利尿劑，效果較好7。噻嗪類是最常作為襻利尿劑的搭檔藥物。這兩種藥物合用主要通過(guò)以下三種有效機(jī)制增加尿鈉的排除；（1）單劑量的襻利尿劑，用藥6小時(shí)內(nèi)利鈉作用會(huì)消失，在下一次用藥前，會(huì)發(fā)生強(qiáng)烈的腎臟鈉潴留，而這種作用可以被利尿劑的聯(lián)合治療所減弱，它可以在襻利尿劑失去作用以后，持續(xù)抑制腎臟對(duì)氯化鈉的重吸收。（2）大多數(shù)噻嗪類利尿劑抑制碳酸酐酶，抑制鈉和水在近端小管重吸收。這就導(dǎo)致了增加的鈉和水流入henle襻，繼續(xù)流入集合系統(tǒng)。由于襻利尿劑抑制了髓襻段的溶液重吸收，因此

8、到達(dá)遠(yuǎn)端小管溶液量會(huì)急劇增加，起到更強(qiáng)的利尿作用。（3）長(zhǎng)期使用襻利尿劑會(huì)使遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞發(fā)生肥大和增生，使其重吸收氯化鈉的能力增加到原來(lái)的3倍。而噻嗪類藥物即使是在遠(yuǎn)曲小管受到刺激的條件下，仍可以完全抑制對(duì)其敏感的鈉/氯同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制鈉和氯的重吸收，從而起到利尿作用。5 利尿劑的持續(xù)輸注 持續(xù)靜脈滴注利尿劑也是處理利尿劑抵抗的措施之一。與靜脈推注相比，持續(xù)靜脈滴注利尿劑的最大優(yōu)點(diǎn)就是由于避免了利尿劑濃度的迅速變化，從而避免了用藥間歇期氯化鈉潴留的出現(xiàn)。其次，持續(xù)靜脈滴注利尿劑可能較其他用法更為有效。在一個(gè)慢性腎功能衰竭的研究中，持續(xù)滴注布美他尼對(duì)于氯化鈉排出的有效性比靜脈推注高32。且靜脈滴

9、注可以延長(zhǎng)用藥時(shí)間，即使同樣大劑量使用，患者的耳毒性等不良反應(yīng)發(fā)生率較低。由于持續(xù)靜脈滴注襻利尿劑激活交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用相對(duì)較弱，故對(duì)于那些血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定又需要利尿的患者，可能是說(shuō)最佳方式。6 利尿劑治療效果的判定 肺部啰音是較為可靠的判定利尿劑治療是否是有效的方法。同時(shí)。短期內(nèi)水腫消退的程度以及患者體重的變化也是了解液體潴留改善的重要指標(biāo)，通常使體重每日下降0.5-1.0kg但在長(zhǎng)期的隨訪中，體重體重變化則并非反映體液潴留的變化，因不少患者在心衰進(jìn)展期由于骨骼肌重量和體內(nèi)脂肪的減少可表現(xiàn)十分消瘦。尿量的變化反映利尿劑治療效果較為直觀，需詳細(xì)記錄出入量，并在利尿治療的初期嚴(yán)

10、格保持體液出入量的平衡。B型利鈉肽和N末端B型利鈉肽原都被認(rèn)為可以反映心衰經(jīng)藥物治療后的改善8。有研究表明，N末端B型利鈉肽原指導(dǎo)心衰的治療較傳統(tǒng)臨床指標(biāo)指導(dǎo)治療發(fā)生的心臟事件更低。但目前尚無(wú)對(duì)已使用了最佳劑量的ACEI和阻滯劑的患者進(jìn)行利鈉肽指導(dǎo)治療的試驗(yàn)。許多醫(yī)生吧腎功能最為指導(dǎo)利尿的指標(biāo)，其實(shí)血尿素氮或肌酐的升高僅能表明利尿速度較快，并不能體現(xiàn)利尿過(guò)度。血尿素氮或肌酐升高表示或者血管內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)了液體不足，但仍可能有組織間隙內(nèi)的液體潴留，故應(yīng)個(gè)體化判定患者是否仍存在體液量過(guò)多，如果存在則應(yīng)繼續(xù)使用利尿劑，但利尿速度應(yīng)該減慢9。綜上所述，利尿劑是心衰患者的只要治療措施。它可以快速改善癥狀，減輕肺水腫和周圍水腫，充分控制體液的潴留。然而，在心衰的治療當(dāng)中。利尿劑首先必須與CEI和受體阻滯劑聯(lián)合使用來(lái)表達(dá)更好的效果和風(fēng)險(xiǎn)；使用中必須檢測(cè)血容量和電解質(zhì)的變化，避免其過(guò)大的波動(dòng)。相信，在醫(yī)生們充分認(rèn)識(shí)了利尿劑的特點(diǎn)之后，這一心衰治療領(lǐng)域的奠基石藥物會(huì)有更廣闊的應(yīng)用前景和價(jià)值。參考文獻(xiàn)1姚明輝，主編，藥理學(xué)，北京人民衛(wèi)生出版社，2001，130-131；2賈國(guó)軍：中國(guó)醫(yī)藥指南（J）2010年02期3吳學(xué)思：中國(guó)全科醫(yī)學(xué)（J）,2011年,第1期:37-38;4謝新榮、徐江濤：吲達(dá)帕胺致嚴(yán)重低鈉血性腦病1例報(bào)告（J）,20