腎內(nèi)科控制小組活動記錄

1、醫(yī)療質(zhì)量控制小組活動記錄二零一五年惠山區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科腎內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)一、目的通過定期對科室醫(yī)療工作的檢查、 考核，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出 改進，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對醫(yī)療的需求。二、成員組 長：徐太靜 副組長：李建軍、楊慶梅 成 員：姚紅霞、吳燁、沈駿杰、邢正姚等住院醫(yī)師三、職責(zé)（一）、組長：根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案，負責(zé)開展本科醫(yī)療質(zhì)量管理 工作，制定本科室各項管理規(guī)章制度，監(jiān)督保證醫(yī)院各項管理規(guī) 章制度貫徹實施。1、在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會會議精神的領(lǐng)導(dǎo)下定期召開本科醫(yī)療質(zhì)量 管理小組會議，對科室質(zhì)量管理問題的反映，提出整改措施及建 議，并定期匯報和反

2、饋給醫(yī)院質(zhì)量管理委員會。2、負責(zé)本科室開展各種教學(xué)科研工作。（二）、組員：根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理方案，在科室質(zhì)量管理小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真完成科室質(zhì)量管理的各項工作，并及時向組長匯報科室 質(zhì)量管理工作情況。1、定期組織科室醫(yī)護人員學(xué)習(xí)醫(yī)療護理操作規(guī)范，強化質(zhì)量意識， 并建立相應(yīng)考核制度。2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會指定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期抽查各項醫(yī)療護理工作，負責(zé)各項醫(yī)療質(zhì)量評估（病歷書寫等各項質(zhì)量指標(biāo)），及時解決本科室醫(yī)療中質(zhì)量問題，提出整改措施及建議。2015年01月無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進小組名單姓名性另y職稱職務(wù)徐太靜女主治醫(yī)師科主任李建軍男副主任醫(yī)師姚紅霞女醫(yī)師吳燁男醫(yī)師沈駿杰

3、男醫(yī)師楊慶梅女主管護師護士長邢正姚男住院醫(yī)師以上人員每月定期抽查一次，如因工作需要調(diào)出要做好交接工作抽查內(nèi)容包括在整個醫(yī)療活動中的各個環(huán)節(jié)。要求：抽查人員要認(rèn)真、仔細、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，找出不足之處，并要提出改進措施。2015年01月腎內(nèi)科質(zhì)量控制小組活動記錄時間2015年01月31日地點16區(qū)醫(yī)生辦公室主持人徐太靜記錄人沈駿杰責(zé)任人沈駿杰監(jiān)督指導(dǎo)徐太靜質(zhì)控成員徐太靜李建軍 楊慶梅沈駿杰邢正姚討論議題如何安全保管住院病歷質(zhì)控內(nèi)容1、下班后是否將住院病歷放入病歷車內(nèi)，并上鎖。2、下班后是否關(guān)閉醫(yī)生工作站。3、出院未歸檔病歷是否妥善保管。存在問題科室醫(yī)師普遍存在以下問題：下班后沒有妥善放置住院病歷、病歷

4、車從不上鎖、醫(yī)生工作站長 期處于登陸狀態(tài)，出院未歸檔病歷隨意放置在醫(yī)生辦公桌上，任何人均可翻閱，病歷遺失風(fēng)險 極高，存在重大醫(yī)療隱患?？苾?nèi)整改措施1、加強科室醫(yī)生對妥善保管病歷的重要性的認(rèn)識。2、要求下班后住院醫(yī)師必須將住院病歷放入病歷車內(nèi)，并上鎖，鑰匙妥善保管。3、要求下班后住院醫(yī)師必須關(guān)閉醫(yī)生工作站。4、出院未歸檔病歷由床位醫(yī)生放置在抽屜內(nèi)并上鎖。5、 制定懲罰措施：第一次警告、此后每發(fā)現(xiàn)一次，扣罰50元。反饋意見1、01月份交接班檢查發(fā)現(xiàn)不合格交班 3次，主要原因為夜班醫(yī)師交班過于簡單 （如：中夜班無殊）2、 本月出院兼?？撇∪?6人，抗生素使用30人，本月抗生素使用率65.22%，抗生

5、素使用強度 55.38DDDS,本月抗生素使用率及強度超過院定指標(biāo)，分析原因：因本月感染病人較多且病情重，未發(fā)現(xiàn)不符合指征用藥。住院病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷，甲級率97.7%。3、本月危急值檢查發(fā)現(xiàn) 2例不合格，2例均為無醫(yī)師簽名及處理意見（已整改）。4、 本月隨訪44人，2人電話無人接聽，2人電話錯誤。整改：要求入院時入院告知書必須再次記錄患者或家屬電話。5、 本月三級醫(yī)師查房檢查情況，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師無夜查房2次，主治醫(yī)師無夜查房1次；查房前物 品準(zhǔn)備完整；主治及主任查房有對病情的分析及指導(dǎo)，住院醫(yī)師病歷匯報持續(xù)進步。6、危重病人病歷書寫較好，無遺漏。病情告知及時，但告知內(nèi)容不夠詳盡。危重病人

6、中午的床邊交班落實情況較差，涉及到非本?？漆t(yī)師，主要跟值班醫(yī)師的責(zé)任心不強有關(guān)，希望大內(nèi)科加 強這方面管理。7、 本月住院血透病人 7人，住院期間出現(xiàn)醫(yī)生未及時開具血透醫(yī)囑2次；病區(qū)及血透室護理交接 工作運行平穩(wěn)，無不良事件。8、 本月對科室醫(yī)生進行危重病人搶救制度提問抽查，合格率80%搶車物品完善，科室危重癥搶 救預(yù)案正在完善中，并組織科室醫(yī)生對醫(yī)院常見危重癥搶救進行了學(xué)習(xí)。9、下月開始由沈俊杰醫(yī)師對住院病歷的安全保管進行質(zhì)控，科主任監(jiān)督。腎內(nèi)科質(zhì)量控制小組活動記錄時間2015年02月27日地點16區(qū)醫(yī)生辦公室主持人徐太靜記錄人邢正姚責(zé)任人邢正姚監(jiān)督指導(dǎo)李建軍質(zhì)控成員徐太靜李建軍 楊慶梅沈駿

7、杰邢正姚討論議題住院患者病原學(xué)送檢管理質(zhì)控內(nèi)容1、住院患者使用抗生素是否均進行了合理的病原學(xué)送檢。2、病原學(xué)送檢的醫(yī)囑、病程錄、報告單是否完整。存在問題1、存在使用抗生素但未進行病原學(xué)送檢的情況。2、存在病原學(xué)送檢的醫(yī)囑滯后于抗生素醫(yī)囑情況。3、存在開具了醫(yī)囑，但未留取標(biāo)本的情況。4、存在有醫(yī)囑，有病程記錄，但病歷中報告單未粘貼情況?？苾?nèi)整改措施1、加強科室醫(yī)師對合理用藥的重要性認(rèn)識。2、要求所有住院患者使用抗生素前必須開具病原學(xué)送檢醫(yī)囑。3、床位醫(yī)師開具遺囑后必須連續(xù)三天追蹤病原學(xué)標(biāo)本留取及送檢情況。4、及時粘貼報告單，如患者已出院，由床位醫(yī)師將至病案室將報告單粘貼入病歷。反饋意見1、 02

8、月份交接班檢查發(fā)現(xiàn)不合格交班1次，原因為遺漏簽名。2、 本月出院兼?？撇∪?41人，抗生素使用27人，本月抗生素使用率 65.8%,抗生素使用強度 48DDDS3、本月危急值檢查均合格。4、本月隨訪41人，2人電話無人接聽。5、 本月三級醫(yī)師查房檢查情況，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師無夜查房1次，主治醫(yī)師無夜查房1次；查房前物 品準(zhǔn)備完整；主治及主任查房有對病情的分析及指導(dǎo)，住院醫(yī)師病歷匯報持續(xù)進步。6、危重病人病歷書寫較好，無遺漏。危重病人中午的床邊交班執(zhí)行情況仍較差。7、 本月住院血透病人 5人，住院期間出現(xiàn)醫(yī)生未及時開具血透醫(yī)囑1次；病區(qū)及血透室護理交接 工作運行平穩(wěn)，無不良事件。8、 本月對科室醫(yī)生進

9、行危重病人搶救制度提問抽查，合格率90%搶車物品完善，科室危重癥搶 救預(yù)案持續(xù)完善中，繼續(xù)組織科室醫(yī)生對醫(yī)院常見危重癥搶救進行學(xué)習(xí)。9、 本月住院病歷安全保管工作較前有進步。下班后均能將病歷放入病歷車內(nèi)，但有未上鎖情況5次，下班后未退出住院醫(yī)師工作站情況5次，出院未歸檔病歷隨處放置 4次，相關(guān)責(zé)任人已進行處罰。10、下月開始由邢正姚醫(yī)師對病原學(xué)送檢進行質(zhì)控檢查。腎內(nèi)科質(zhì)量控制小組活動記錄時間2015年03月31日地點16區(qū)醫(yī)生辦公室主持人徐太靜記錄人沈駿杰責(zé)任人沈駿杰監(jiān)督指導(dǎo)李建軍質(zhì)控成員徐太靜李建軍 楊慶梅沈駿杰邢正姚討論議題住院病歷滿頁打印冋題質(zhì)控內(nèi)容根據(jù)醫(yī)院最新的要求，4月份開始要求臨床

10、科室對所有住院病歷進行滿頁打印，故擬對我科住院病歷滿頁打印是否及時、滿頁打印的病歷上級醫(yī)師是否及時審簽進行質(zhì)控。存在問題1、科室成員對病歷滿頁打印的重要性認(rèn)識不夠。2、上級醫(yī)師未能及時審簽打印病歷，導(dǎo)致打印后的病歷再次修改或重新打印，造成紙質(zhì)資源浪費。科內(nèi)整改措施1、加強科室醫(yī)師對病歷滿頁打印重要性的認(rèn)識。2、每日查房前預(yù)留15分鐘打印病歷。3、打印前住院醫(yī)師提醒上級醫(yī)師及時審簽。反饋意見1、 03月份交接班檢查發(fā)現(xiàn)不合格交班1次，原因為遺漏交班（3.19日邢正姚醫(yī)師日班未寫交班 記錄，予以口頭批評、扣罰 50元）。2、03月出院病人47人，抗生素使用19人，本月抗生素使用率40.4%,抗生素

11、使用強度46DDDS3、本月危急值檢查均合格。4、本月隨訪45人，1人電話無人接聽,2人電話不正確（本項工作需持續(xù)改進，要求住院醫(yī)師在住院告知書上必須留下患者或家屬兩個聯(lián)系電話）。5、本月危重病人4人，危重病人病歷書寫較好，無遺漏。危重病人床邊交班執(zhí)行情況改善。6、 本月住院血透病人11人，住院期間出現(xiàn)醫(yī)生未及時開具血透醫(yī)囑2次；帶血透室藥品填寫錯誤 2次；病區(qū)及血透室護理交接工作運行平穩(wěn)，無不良事件。需進一步加強制度落實。7、 本月對科室醫(yī)生進行危重病人搶救制度提問抽查，合格率95%搶車物品完善，科室危重癥搶 救預(yù)案已完善，持續(xù)組織科室醫(yī)生對醫(yī)院常見危重癥搶救進行學(xué)習(xí)。8、 本月住院病歷安全

12、保管工作檢查發(fā)現(xiàn)：下班后均能將病歷放入病歷車內(nèi)，但仍有未上鎖情況3次，下班后未退出住院醫(yī)師工作站情況3次，出院未歸檔病歷隨處放置 2次，需持續(xù)改進。9、 本月對抗生素使用及病原學(xué)送檢質(zhì)控情況如下：本月使用抗生素人數(shù)為19人，所有抗生素使用均開具了病原學(xué)送檢醫(yī)囑，抗生素使用符合醫(yī)院規(guī)范，但有1例患者的病原學(xué)結(jié)果未及時記錄 在病程錄中。10、下個月開始由沈俊杰醫(yī)師負責(zé)病歷滿頁打印質(zhì)控檢查。腎內(nèi)科質(zhì)量控制小組活動記錄時間2015年04月30日地點16區(qū)醫(yī)生辦公室主持人徐太靜記錄人邢正姚責(zé)任人邢正姚監(jiān)督指導(dǎo)李建軍質(zhì)控成員徐太靜李建軍 楊慶梅沈駿杰邢正姚討論議題加強合理用藥管理質(zhì)控內(nèi)容1、用藥指征是否合

13、理2、用藥頻次及劑量是否規(guī)范3、是否存在堆積用藥存在問題1、 部分住院病人存在用藥指征不嚴(yán)謹(jǐn)（突出表現(xiàn)為核糖核酸、12種維生素）2、部分門診處方用藥無診斷。3、病人更換用藥原因記錄不祥實4、部分透析病人用藥頻次與院藥劑科存在爭議。科內(nèi)整改措施1、加強對科室各種常用藥物適應(yīng)癥及使用方法學(xué)習(xí)2、門診醫(yī)師處方必須嚴(yán)謹(jǐn)，任何藥物必須有診斷，由科主任進行督察3、病人更換藥物床位醫(yī)師必須詳細記錄原因，由質(zhì)控醫(yī)師及上級醫(yī)師進行督察4、血透病人用藥頻次需和藥劑科進行進一步溝通，盡可能規(guī)范合理。反饋意見1、 04月份交接班發(fā)現(xiàn)不合格一次（4月4日邢正姚醫(yī)師日班未寫交班記錄，予晨交班時自我檢討，罰款100元）。2

14、、 04月出院病人45人，抗生素使用 22人，本月抗生素使用率48.8%,抗生素使用強度 25.2DDDS?？股厥?用指征明確，部分血透病人抗生素使用頻次和藥劑科有不同意見，需和藥劑科加強溝通，使用藥更加規(guī)范。3、本月危急值檢查均合格。4、本月隨訪 47人，均隨訪到位。5、 本月住院血透病人10人，管理良好，無不良事件。6、 本月對科室醫(yī)生進行危重病人搶救制度提問抽查，合格率100%搶車物品完善，科室危重癥搶救預(yù)案已完善。7、 本月住院病歷安全保管工作檢查發(fā)現(xiàn)：下班后均能將病歷放入病歷車內(nèi)，但仍有未上鎖情況3次，下班后未退出住院醫(yī)師工作站情況2次，出院未歸檔病歷隨處放置0次，較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)加

15、強宣教，對未達標(biāo)醫(yī)師進行扣罰。&本月對抗生素使用及病原學(xué)送檢質(zhì)控情況如下：本月使用抗生素人數(shù)為22人，所有抗生素使用均開具了病原學(xué)送檢醫(yī)囑，抗生素使用符合醫(yī)院規(guī)范。9、 本月發(fā)現(xiàn)病歷滿頁打印不及時9例，原因分析：a周六周日收治病人，因為我科實行住院醫(yī)師分床管理，部分病歷書寫因周末醫(yī)師不值班導(dǎo)致書寫不夠及時，滿頁打印不及時；b上級醫(yī)師審簽不夠及時，導(dǎo)致病歷滿頁打印滯后。改進措施：周末收治病人由周六、周日值班醫(yī)師負責(zé)書寫相關(guān)病程記錄。上級醫(yī)師及時審簽病歷， 由住院醫(yī)師進行監(jiān)督。10、下個月開始由邢正姚負責(zé)合理用藥質(zhì)量檢查，李建軍負責(zé)監(jiān)督。腎內(nèi)科質(zhì)量控制小組活動記錄時間2015年05月30日地點16區(qū)醫(yī)生辦公室主持人徐太靜記錄人邢正姚責(zé)任人沈駿杰、楊慶梅監(jiān)督指導(dǎo)徐太靜質(zhì)控成員徐太靜李建軍 楊慶梅沈駿杰邢正姚討論議題中心靜脈置管的管理質(zhì)控內(nèi)容中心靜脈導(dǎo)管作為長期透析的過度階段，對病人的早期治療及全身狀態(tài)的調(diào)整至關(guān)重要，如導(dǎo)管 出現(xiàn)嚴(yán)重的感染可能導(dǎo)致敗血癥，導(dǎo)管內(nèi)血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞及遠端靜脈閉塞，甚至危及生命。 加強對中心靜脈置管的管理，減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生至關(guān)重要，科室擬從以下方面重點監(jiān)控：1、置管操作是否嚴(yán)格無菌、是否規(guī)范。2、置管后護士的宣教及護理