嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的課件VIP

1、嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的麻醉問題 嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 嚴(yán)重的心臟疾病是孕婦非產(chǎn)科因素死亡的主要原因 患有心臟病的孕婦為1%3%，孕婦死亡率約為10%15% 其中患有先天性心臟病孕期發(fā)生心臟疾病的比率可達(dá)到75%左右 如能順利到達(dá)預(yù)產(chǎn)期一般選擇自然分娩，若自然分娩困難或其心功能嚴(yán)重失代償，則選擇剖宮產(chǎn) 目前，這類患者選擇剖宮產(chǎn)選擇何種麻醉方法最安全目前還沒有共識嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 孕婦常見的心臟疾病： 一項274例心臟病孕婦的回顧性研究顯示 風(fēng)濕性心臟病患者占208例（75.9%） 先天性心臟病占49例（17.9%） 其余占17例（6.2%）：室上性心動過速、

2、異位節(jié)律、缺血性心臟病和心肌病等嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 緊急心臟手術(shù)時機的選擇 以往對于患有嚴(yán)重心臟疾病的孕婦，其處理原則是采取終止妊娠的方法 目前，終止妊娠并非唯一選擇 嚴(yán)重心臟疾病孕婦的最大風(fēng)險是伴隨妊娠進(jìn)展所出現(xiàn)的嚴(yán)重心衰。心衰的臨床表現(xiàn)與孕婦心臟疾病的嚴(yán)重程度以及是否伴有妊高癥或其他一些疾病密切相關(guān) 懷孕期間未經(jīng)處理的心臟疾病將增加胎兒的風(fēng)險嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 心臟病患者在懷孕期間有較高的發(fā)病率，其中部分患者在有效的綜合治療后能順利度過分娩，部分病患者其心功能隨著孕期的進(jìn)展逐步失代償，并往往迅速的導(dǎo)致病情惡化，產(chǎn)婦及胎兒的死亡率較高，需要緊急實行心臟外科手術(shù)。嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖

3、宮產(chǎn)的 但此類患者的心臟外科手術(shù)的風(fēng)險顯著高于非孕心臟病患者 這種風(fēng)險表現(xiàn)在母親和胎兒兩方面： 母親的危險因素包括：心臟手術(shù)中血管活性藥物的應(yīng)用、年齡、手術(shù)類型以及心臟的再次手術(shù)、產(chǎn)婦的心功能分類等 胎兒死亡的危險因素包括：母親年齡(35歲）、產(chǎn)婦心臟的功能分類、再次手術(shù)、緊急手術(shù)、心肌的保護(hù)和缺氧時間等嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 產(chǎn)婦心臟外科手術(shù)的時機一般根據(jù)產(chǎn)婦心臟病的嚴(yán)重程度確定，剖宮產(chǎn)前、與剖宮產(chǎn)同時或在剖宮產(chǎn)之后均有報道嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 剖宮產(chǎn)麻醉的選擇 心臟疾病產(chǎn)婦順利到達(dá)預(yù)產(chǎn)期則一般選擇自然分娩，若自然分娩困難或心功能嚴(yán)重失代償則選擇剖宮產(chǎn)。嚴(yán)重的心功能失代償威脅著產(chǎn)婦和胎

4、兒的安全，此類產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時的安全性問題對麻醉醫(yī)師是一個挑戰(zhàn)，因此選擇合適的麻醉方式很關(guān)鍵。嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 麻醉的選擇有兩種： 椎管內(nèi)麻醉 全身麻醉嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 椎管內(nèi)麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外麻醉嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉 以往認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時其快速的交感神經(jīng)阻滯可增加低血壓的發(fā)病率，導(dǎo)致子宮血流量減少，胎兒出現(xiàn)酸中毒，影響新生兒的健康。所以在很長一段時間內(nèi)硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)麻醉的主要方法。嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 近年來研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時胎兒PH值的下降并未降低新生兒Apgar評分。應(yīng)用小劑量的升壓藥即可維持產(chǎn)婦的

5、血壓穩(wěn)定，其不良反應(yīng)很小。 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的優(yōu)點：與硬膜外麻醉相比，具有實施簡單，麻醉起效快速和麻醉效果完善，以及局麻藥全身毒性的風(fēng)險幾乎為零的優(yōu)點。嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 因此，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉被選擇為緊急剖宮產(chǎn)的麻醉方式之一。其良好的麻醉效果已降低了剖宮產(chǎn)對全身麻醉的需要。嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉技術(shù)已被成功的心臟病孕婦的剖宮產(chǎn)中。 報道顯示：34例心臟病產(chǎn)婦擬在連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下實施剖宮產(chǎn)，結(jié)果33例成功置入蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管，一例未置入，但置入硬膜外，導(dǎo)管提供了硬膜外麻醉。無一例該全身麻醉。8例（24%）需補充阿芬太尼，6例（18%）有輕微的、短暫的低血壓發(fā)生，3例（

6、9%）出現(xiàn)術(shù)后頭痛。但所有患者都獲得了很好的麻醉效果。嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 腰-硬聯(lián)合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點：起效迅速、效果確切、可持續(xù)性、局麻藥用量小、局麻藥中毒的發(fā)生率低等。 文獻(xiàn)顯示：艾森曼格綜合征、心肌病、完全性肺靜脈異位引流等心臟病產(chǎn)婦在腰-硬聯(lián)合麻醉下實施剖宮產(chǎn)都獲得了很好的麻醉效果。其中完全性肺靜脈異位引流患者實施腰-硬聯(lián)合麻醉時，為增強麻醉效果，其0.5%布比卡因0.7ml配伍應(yīng)用了25的芬太尼脊髓內(nèi)阿片類藥物的應(yīng)用可顯著提高蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的效果，同時也減少了局麻藥的用量和縮短運動神經(jīng)阻滯時間。嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 對于接受抗凝治療的心臟病孕婦，在剖宮產(chǎn)時應(yīng)選擇

7、全身麻醉。嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 對于非接受抗凝治療的心臟病孕婦，也有許多實施全身麻醉的報道： 一例33歲的初產(chǎn)婦在妊娠32 周時出現(xiàn)左心衰竭，檢查發(fā)現(xiàn)有原因未明的嚴(yán)重的雙心室擴張。在經(jīng)過適當(dāng)治療，心衰明顯改善后予以剖宮產(chǎn)。由于該患者具有先天性心臟傳導(dǎo)阻滯（裝有永久性起搏器）和因脊柱后側(cè)突已實施了哈氏棒矯形術(shù)，故全身麻醉是其唯一的選擇。嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 因此，合適安全麻醉方式的選擇應(yīng)考慮患者的病情以及是否接受抗凝治療。嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 全身麻醉用藥： 臨床報道顯示：心臟病孕婦的剖宮產(chǎn)麻醉中為維持心血管的穩(wěn)定性，一種以阿片藥物為基礎(chǔ)的全身麻醉技術(shù)正受到臨床關(guān)注。其中，以瑞芬太尼

8、的應(yīng)用報道居多。 wadsworth等報道對于心臟功能嚴(yán)重異常導(dǎo)致左心室衰竭而需要剖宮產(chǎn)的全身麻醉中，應(yīng)用瑞芬太尼有效地達(dá)到了穩(wěn)定心血管的效果。嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 但是，在應(yīng)用阿片類藥物的同時，其對新生兒是否存在呼吸抑制受到關(guān)注。 據(jù)報道4例伴有嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的孕婦在全身麻醉下實施剖宮產(chǎn)，快速誘導(dǎo)用藥為：依托咪酯0.10.2mg/kg 、司考林1.5mg/kg和瑞芬太尼24/kg。麻醉維持采用異氟醚、氧化亞氮和輸注瑞芬太尼0.050.15/kg/min。術(shù)中患者血流動力學(xué)穩(wěn)定良好，新生兒出生狀態(tài)良好，不影響Apgar評分。提示瑞芬太尼適合主動脈瓣嚴(yán)重狹窄孕婦剖宮產(chǎn)的麻醉，對新生兒影響很

9、小。嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 但另一項研究根據(jù)氣管插管后心血管反應(yīng)和腦電雙頻指數(shù)的變化，以及新生兒Apgar評分對瑞芬太尼用于嚴(yán)重先兆自癇孕婦剖宮產(chǎn)全身麻醉中的效果進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示單一劑量的瑞芬太尼1/kg可減輕氣管插管后血流動力學(xué)反應(yīng)，但瑞芬太尼的使用可引起母體的低血壓和新生兒呼吸抑制。嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 有隨機研究觀察了瑞芬太尼對全身麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦應(yīng)激激素的分泌和新生兒健康的影響，研究認(rèn)為，應(yīng)用瑞芬太尼應(yīng)考慮其對新生兒呼吸的抑制，新生兒復(fù)蘇設(shè)備是必備的。嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 有報道顯示：阿芬太尼與瑞芬太尼為同一類藥物，在剖宮產(chǎn)的全身麻醉中應(yīng)用可獲得滿意的血流動力學(xué)穩(wěn)定效

10、果，對新生兒的呼吸抑制的影響小于瑞芬太尼。嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 依托咪酯與瑞芬太尼配伍應(yīng)用于心肌病產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)麻醉可獲得較好的效果。Bilehjani等報道一例19歲產(chǎn)婦妊娠32 周時即伴有嚴(yán)重的心肌病，臨床表現(xiàn)為心衰和肺水腫，且存在胎兒窘迫，行緊急剖宮產(chǎn)。全身麻醉采用依托咪酯和瑞芬太尼維持，產(chǎn)婦和新生兒均無任何不良后果。嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 Sigalas等研究了單胎產(chǎn)婦全麻、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)后新生兒呼吸抑制發(fā)生率的變化。結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)后新生兒呼吸抑制的發(fā)生率顯著高于自然分娩的發(fā)生率，但各麻醉方式之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即不同的麻醉方式對剖宮產(chǎn)新生兒呼吸抑制發(fā)生率的影響是相似的。嚴(yán)重心臟疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的 嚴(yán)重肺動脈高壓產(chǎn)婦，尤其是原發(fā)性肺動脈高壓產(chǎn)婦，其圍產(chǎn)期的風(fēng)險極大。一項為期10年涉及14例嚴(yán)重肺動脈高壓產(chǎn)婦的資料分析報道，其死亡率可達(dá)