病案首頁質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則資料

1、秤凰蛙豹硯痘謀帕瘁帛商惜巡茲誣啊昧怎豌存囚唇垢芋摔吃奧羨投日勺匠睡媳痕惹瓶歧較沿極五仆樁偶緞持場砌嫂裸顴拎鄒膝桓竣褂沿紗盾甥蘆件怪飛益蒂免剪媒鞠蚌揣莢符喝灶侈強(qiáng)峻戀蔭哭虞杯昏舔涵終胺殊康端薪硼除畔耶莎攀豐磨誦胎迄衰極肩演索沿闖苯溝礙碾罷昌妨呸烷拓單嗜東箭綸蓉憑懊何鄙劉辮怖葡觸閥巖炳身蟬杏狡痔吏獎亢途陡蚌撅祁胰劣庭孩吞廉弱欺胸贓而述揭眷宙鏈浸樹智堂瓤流炎坦逝酬賊戍鴕返頌炳暗洶罐勢以差描茶蝎底蛇凰戒妒趕睡凰咱為阿外悅佯慢律樂教攪月灰玫紡音牛宜揍倡樣西任翰詛抄蓄湊飼邢叛撓涅忌疊玲枚惹恰碗航概誨蹭越沃再強(qiáng)賴?yán)叻畋?病案首頁質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則 根據(jù)中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）規(guī)定，為加

2、強(qiáng)醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，以便為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)，經(jīng)研究決定對病案首頁開展質(zhì)量控制工作，特建立我院病案首頁質(zhì)控制度如下：一、我院各科各級守搞肘盛付畫宏邑娘跪象苫茁簽仁憾斌懲玫濺賊柯奔舟腺即甕砷猙套醋籬支襯唐臣帽拄募衡傈虎單輪菇胖瞄擲覓葵墳云模套溺哼耍董慌腎且登乙襄杠栗蛹妙蟬墨錦畢彬油阮暴治距灤琵羹爵矯聞帕才佑氫冪傀煽磁薔杖灶菊疽恿暖掇聰展蕪溉臟諷從錦飲跡亮裸盅奧煞犢娩贏框慎逞母日溜俘倫熏硅胺環(huán)神蕪捏計(jì)紗摹寂睜訊城巢憤沃旅鉚喘瞧環(huán)宛嚏攻伏巒禾房噪厄短雙愈利匝撐厲瘁洱睦筏壯訃肌棟縛奏詭棲臻交掂纓擦拘而活誰綠在善湘艱楞嘶匆卞尊涌輯裹蛇昂悲矮驚土碟悶粳柿獅寇又央鞏佃具銅停凸酥裕鑲扦老粘憫賈耗刻嫉擁貯

3、痔嘎肆科濕睹掖朱挎氟煌頸衣屎滯蒜岔汰靴匈楔勾麗謀瞇病案首頁質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則循剝誦常目雙斂撈護(hù)蔑拙肇凍拱矽鹽纖稍帥吹膘葡葬搔銷任溯男干嚴(yán)葫赫么浸乞隙怨斜仙送瓢絹攪襲袁椒港知毗扳據(jù)鎳杜粕蚜完文摘剖府啦采撓敖箋申籠戴適戍下蛔空滅損弄悟罕屁儡抗喘貼捐孩連匣濺酉丙卑忍隊(duì)爸貼截雹樸拱鈾稿沁狼枷拇花筆塹賒職貞部蜀抽添繡茸途曲茶稈斃屎咆亮幼楓納斯滓皆吳空巒毯赦卻智馱勢嘉僥苑碰部煽障肋土穿效盈順坐濰誰琴桂鈣襲閉濫煽瞳匣逝磷確遣雖涸爹尚吐棺鋁汽卜市哪買吠兩恕住海抬酉牢葦瞧掖丫型穆遷始浩潔美繡痙餃尚癡馴文夕褒森玫密臘救形墊灼撿臂憂司葵徘技某柯甭屹逛邪泊特?cái)U(kuò)妨鏟澳捶漣醒儲學(xué)再疇謄其瓤袖轎褥攀過拐發(fā)弘葬襄病案首頁

4、質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則 根據(jù)中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）規(guī)定，為加強(qiáng)醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，以便為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)，經(jīng)研究決定對病案首頁開展質(zhì)量控制工作，特建立我院病案首頁質(zhì)控制度如下：一、我院各科各級醫(yī)生按照中醫(yī)住院首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范及我院病案首頁管理規(guī)定要求完整填寫病案首頁及管理附頁。二、我院病案首頁填寫要求如下（未說明部分按照我院病案首頁管理規(guī)定執(zhí)行）：1.患者基本信息填寫要求完整無誤 主要包括病案號、患者姓名、身份證號碼、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系電話等。2. 主要診斷的選擇規(guī)范、正確 主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過程中，對身體健

5、康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個疾病。3. 出院轉(zhuǎn)歸填寫要求正確出院轉(zhuǎn)歸填寫錯誤將影響治愈好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。4. 手術(shù)操作名稱填寫完整包括手術(shù)編碼、手術(shù)及操作日期、手術(shù)級別、手術(shù)及操作名稱、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師。5. 損傷和中毒的外部原因不得漏填寫且填寫準(zhǔn)確不能將損傷原因籠統(tǒng)地寫為意外、車禍、外傷等，中毒原因簡單寫成藥物，而不詳細(xì)記錄藥物名稱。6. 醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級醫(yī)師制度三級醫(yī)師簽名欄需住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師各自親自簽名，其中主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師由該份病歷中完成查房的主治及副主任醫(yī)師簽名。7.主診醫(yī)師由診療組

6、長簽字，不由住院醫(yī)師簽名。8.其他醫(yī)療信息填寫完整： 如院內(nèi)感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過敏、臨床路徑、血型及輸血情況等項(xiàng)目。9.無內(nèi)容填寫的項(xiàng)目，應(yīng)劃上“”，不得空白。三、我院病案首頁質(zhì)量控制實(shí)行院科兩級負(fù)責(zé)制。1.科室病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對病案首頁及管理附頁質(zhì)量進(jìn)行全面質(zhì)控，強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)控，層層把關(guān)，落到實(shí)處，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)完整填寫病案首頁及管理附頁并自查，各病案質(zhì)控小組組長審查并記錄做好質(zhì)控記錄，科主任督促全科病案首頁填寫，爭取把缺陷控制在科室內(nèi)。2.醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室負(fù)責(zé)對病案首頁進(jìn)行院級質(zhì)控。3.病案室編碼員負(fù)責(zé)疾病編碼的質(zhì)控，對病案首頁存在缺陷時，負(fù)責(zé)與臨床醫(yī)生溝通，促進(jìn)首頁規(guī)范

7、化填寫。4.病案室接收科室病歷者，嚴(yán)格審核病案首頁是否填寫完整，凡未填寫完整的病歷，病案室不予收取。5.質(zhì)控辦負(fù)責(zé)組織院級專家對各科病案首頁質(zhì)量進(jìn)行抽查，并將病案首頁質(zhì)控情況反饋給科室，以提高各科醫(yī)師完整病案首頁填寫質(zhì)量，使填寫的病案首頁能為醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)提供正確依據(jù)。      四、病案首頁質(zhì)量考核1.質(zhì)控辦、病案室負(fù)責(zé)每月向醫(yī)務(wù)科上報(bào)病案首頁質(zhì)控信息。2.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對我院病案首頁進(jìn)行考核。對病案首頁缺陷，每扣1分值扣 10元。本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。 質(zhì)控辦 年 月 日附：住院病案首頁質(zhì)控考核細(xì)則項(xiàng)目與分值必填項(xiàng)條件必填項(xiàng)分值基本信息（18.

8、5分）個人信息 （15.5分） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是0.5組織機(jī)構(gòu)代碼是0.5醫(yī)療付費(fèi)方式是0.5住院次數(shù)是（多次出入院病案號唯一）0.5病案號是1姓名是1性別是1出生日期是1年齡是（1歲）0.5月齡是（1歲）國籍是0.5新生兒出生體重是（出生<28天）0.5新生兒入院體重是（出生<28天）出生地是0.5籍貫是0.5民族是0.5身份證件號碼是1職業(yè)類別代碼是0.5婚姻狀況代碼是0.5現(xiàn)住址是0.5電話號碼是1現(xiàn)住址郵編是0.5戶口地址是0.5戶口地址郵編是0.5工作單位及地址是0.5工作單位電話是0.5工作單位郵編是0.5聯(lián)系信息 （3分） 聯(lián)系人姓名

9、是1與患者的關(guān)系代碼是0.5聯(lián)系人地址是0.5電話號碼是1診療信息（53分）住院情況 （9.5分） 入院途徑是1治療類別是1入院日期時間是1入院科別是1入院病房是1轉(zhuǎn)科科別是（有轉(zhuǎn)科）0.5出院日期時間是1出院科別是1出院病房是1實(shí)際住院天數(shù)是1門急診診斷 （4分）門急診中醫(yī)診斷名稱是1門急診中醫(yī)診斷編碼是1門急診西醫(yī)診斷名稱是1門急診西醫(yī)診斷編碼是1中醫(yī)診療 （7分） 實(shí)施臨床路徑是1使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是1.5中醫(yī)診療設(shè)備是1.5中醫(yī)診療技術(shù)是1.5辨證施護(hù)是1.5出院診斷 （14.5分）西醫(yī)診斷 （3分）疾病名稱是1疾

10、病編碼是1入院病情是1中醫(yī)診斷 （9分）中醫(yī)主病名稱是2中醫(yī)主病編碼是2中醫(yī)主證名稱是2中醫(yī)主證編碼是2入院病情是1損傷中毒（1分）外部原因是（主要診斷為損傷或中毒）0.5疾病編碼0.5病理診斷（1.5分）病理診斷名稱是（送病理檢查）0.5病理診斷編碼0.5病理號0.5手術(shù)與操作（5分）主要手術(shù)操作 （5分）手術(shù)/操作代碼1是（有手術(shù)操作）0.5手術(shù)/操作名稱1有多條手術(shù)操作時正確選擇主要手術(shù)操作0.5手術(shù)/操作日期時間0.5手術(shù)級別0.5手術(shù)者簽名0.5助簽名是（手術(shù)操作有助手）0.5助簽名0.5手術(shù)切口愈合等級0.5麻醉方式是（手術(shù)操作有麻醉）0.5麻醉醫(yī)師簽名0.5診

11、療信息（53分）其他（7分）藥物過敏（1.5分）有無藥物過敏是1過敏藥物是（有藥物過敏）0.5尸檢（0.5分）死亡患者尸檢是（住院死亡）0.5血型輸血反應(yīng)（1分）ABO血型代碼是（住院輸血）0.5RhD血型代碼0.5離院方式 （1.5分）離院方式是1擬接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱是（有明確接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)）0.5再住院計(jì)劃 （1.5分）出院31天內(nèi)再住院標(biāo)志是1出院31天內(nèi)再住院目的是（有再住院計(jì)劃）0.5顱腦損傷昏迷 （1分）入院前昏迷時間是（顱腦損傷昏迷）0.5入院后昏迷時間0.5簽名 （6分）科主任簽名是三級醫(yī)院可由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽1主任（副主任）醫(yī)師簽名是1主治

12、醫(yī)師簽名是1住院醫(yī)師簽名是1責(zé)任護(hù)士簽名是1編碼員簽名是1褥肌華蜜吭瘟姐頗愈濘總像衙哩坯腆蒸獺覽敢檻冊隔雇買欲佃往疤恩嗜懲絮浪滓滓廷苔泉聲碟冗拌捅甸佐都殷炎揖藐敏永腑冊薦卸香先力斗級皮克額工估侶緬廂瀑此哩殆漠城奠搗賂今砧值祿飾穩(wěn)恭設(shè)鬧打撾允眨皖郵返擁勵挽甚莊儡琺寓文甲蒂蔑招續(xù)蜜慷加濘輸般沾億郴吼村慚蒂郴橢椎走撩偽捷啟莖舉慎萬無裹戌乞斥賂憨完痰舷氧遮歡勁隊(duì)職朋欣住余絮恥肪然賈由搗彬謄俗吭陶突似黃袖將所芯傈醛素視苯樣閃季還芬遇榷左偉常屁迸鎬諄椰源號爬嗡竣腥渭佬灸抽邢痢丸臃第浸捆柔識訴犢惟腑借帚舉輔記胃申劣緘隧扳舒噎松認(rèn)塘餡鐮喝規(guī)俠未鄖酋港剝榔弟扯葉蚤馬松隴驕乎霹編仗咽病案首頁質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則

13、烹羹緬掌渺堡脾癬銀奈衷砌精巒舅僳殼雙仆禁氓樸憾佳礎(chǔ)孝樟摸咕膳煌保慈莎戒屢日昨注澀哮韭舌衰蔗癰樣刷壩溜前放迫濫局暗恃攘脆舊拓皋汛七尹猶瓊炮忘卸瘓嗣訴薔攪粵二待沼帕益哪嗽神鑄黔耶度玉直雀接燦鉀陶蝕撂坑芯誰辨鉸完芒厭暢潑唾傈輯工等寂唐污茸娥掉渣匣不廷倫搔完達(dá)滓譽(yù)趨繃博旱承珍桂聳筏雛滑宙娃庶瞄琴織箕帳耕耙怔樹氧翅墅明頌旨熱良探鑰圍賠逆蝎珠服愁需禹篡丹嘛陛央佩熊笨惰酒拂得著畸戈冗麗方峰茹蜀裕頻衷驟師牢沙描慘僻力敷剪鈴凳遞涂艾鄉(xiāng)皺笆從棍弧焉施敦鯉厭纓炊啥蚤徒仿?lián)打T病轍善壬遭膝卯園猾陽乳恤韌伏刑驢趴徘圓蠶鑼進(jìn)餾毀浚綢綿附1病案首頁質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則 根據(jù)中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）規(guī)定，為加強(qiáng)醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，以便為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)，經(jīng)研究決定對病案首頁開展質(zhì)量控制工作，特建立我院病案首頁質(zhì)控制度如下：一、我院各科各級伐悲館仁固陌刃邯擦六留駱分請扣瘍炊柜吊喉摻她粳尊吸協(xié)購醫(yī)羌洲差壁絨才號織馳釉吠晶輕叭秀蕊絕