疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查表

1、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個案調(diào)查表一、基本情況1 縣國標(biāo)碼 2 發(fā)生年份 2010-8-20 3 編號 4 姓名 徐康 5 性別1男 2女16 出生日期 2009 年 01 月 16 日/7 年齡 1 周歲 7 月齡/8 職業(yè) 9 現(xiàn)住址 譙城區(qū)五馬喬口喬西村 10 聯(lián)系電話 5983718 11 監(jiān)護人姓名 徐金榮 二、就診與報告情況1 發(fā)生時間 2010 年 08月 20 日 09 時 40分/ /2 就診時間 2010 年 08 月 20日 09 時 10 分/ /3 就診單位 湯陵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 4 報告時間 2010 年 08 月 20 日 11 時 20 分/ /5 報告單位 湯陵社

2、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 6 報告人 孟靜松 三、臨床資料1 臨床經(jīng)過(包括癥狀、體征、實驗室檢查、輔助檢查和治療等) 患兒 注射甲肝疫苗后觀察30分鐘后離院，10分鐘后返回，寒戰(zhàn)、口唇青紫、哭鬧不停，及時給予地米5mg、撲爾敏1/2支、吸氧，觀察30分鐘后緩解，轉(zhuǎn)入小兒科觀察處理。 2 初步臨床診斷 甲肝疫苗過敏 3 是否住院1是 2否2 如果是，醫(yī)院名稱 病 歷 號 住院日期 年 月 日/ 出院日期 年 月 日/4 病人轉(zhuǎn)歸1治愈 2好轉(zhuǎn) 3后遺 4死亡 5 不詳1如死亡，死亡時間 年 月 日 時 分/ /病理解剖1是 2否解剖結(jié)論 四、既往病史和家族病史1 接種前患病史1有 2無 3不詳2如有，疾

3、病名稱 2 接種前精神狀況1活潑 2萎靡 3憂郁 4緊張5恐懼 6其它 13 接種前過敏史1有 2無2如有，過敏物名稱 4 家庭成員中有無遺傳病/傳染病/精神病/癲癇/過敏/驚厥等1有 2無 3不詳1如有，疾病名稱 五、既往接種史和異常反應(yīng)史1 既往接種疫苗名稱 百白破 2 既往發(fā)生異常反應(yīng)1有 2無23 如有異常反應(yīng)， 反應(yīng)發(fā)生日期 年 月 日/接種疫苗名稱 臨床診斷 診斷單位 六、可疑疫苗接種情況（按最可疑的疫苗順序填寫） (一) 可疑疫苗疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41 疫苗名稱甲肝疫苗2 規(guī)格(劑/支.粒)支3 生產(chǎn)企業(yè)長春4 批號200901249-15 有效日期2011 06 166 來

4、源譙城區(qū)防疫站7 接種劑量（ml.粒）1.0ml8 接種劑次19 接種時間2010-08-2010 接種途徑皮下11 接種部位三角肌12 疫苗外觀正常13保存容器正常14 保存溫度（）5C 15 有無批簽發(fā)合格證書有16 疫苗是否送檢17 送檢日期18 檢定單位19 檢定結(jié)果 (二) 稀釋液疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41 稀釋液名稱2 規(guī)格(ml/支)3 生產(chǎn)企業(yè)4 批號5 有效日期6來源7 稀釋液外觀8 保存容器9 保存溫度（）(三) 注射器疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41注射器名稱一次性注射器2 注射器類型1ml3 規(guī)格4 生產(chǎn)企業(yè)上海 達美5 批號200912116 有效日期20122127 來源

5、區(qū)防疫站8 一支注射器接種人數(shù)1人9 消毒方式 (四) 接種人員與操作疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41 接種人員姓名展坤2 性別女3 年齡254 工作單位湯陵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站5 何時從事預(yù)防接種工作20076 是否接受過專業(yè)技能培訓(xùn)是7有無預(yù)防接種培訓(xùn)合格證有8 最近接受培訓(xùn)時間20099 接種地點10接種操作程序是否正確是七、其它情況1 接種同批次疫苗其他人群的發(fā)病情況： 2 當(dāng)?shù)仡愃瓢Y狀疾病的發(fā)病情況： 八、結(jié)論1 調(diào)查組結(jié)論 建議 2 異常反應(yīng)診斷小組結(jié)論 3 最終臨床診斷 4 反應(yīng)分類1一般反應(yīng) 2異常反應(yīng) 3疫苗質(zhì)量事故4 實施差錯事故 5偶合癥6 心因性反應(yīng) 7不明原因 8待定5 反應(yīng)與可

6、疑疫苗的因果關(guān)聯(lián)程度1肯定 2極可能 3 很可能 4 可能 5 不太可能 6 無關(guān) 7 不能分類 8 待定6 是否為群體性反應(yīng)1是 2否 群體性反應(yīng)編碼 調(diào)查單位（公章） 調(diào)查人員（簽字） 調(diào)查日期 年 月 日/疑似異常反應(yīng)個案調(diào)查表填表說明一、基本情況1. 縣國標(biāo)碼：填寫報告單位所在縣（市、區(qū)）的6位國標(biāo)碼，例如“110101”。2. 發(fā)生年份：填寫疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)發(fā)生的4位年份，不是反應(yīng)報告或調(diào)查年份。“發(fā)生年份”應(yīng)與“發(fā)生時間”的年份一致。3. 編號：填寫反應(yīng)的4位流水號，如0201?！翱h國標(biāo)碼+發(fā)生年份編號”可生成反應(yīng)的唯一編碼，即ID編碼。4. 姓名：填寫病人真實姓名，如果嬰兒尚

7、未取名，可填寫父或母姓名+“子”或“女”。5. 性別：填寫代碼，1-男 2-女。6. 出生日期：按年月日格式填寫病人的公歷日期。7. 年齡：僅當(dāng)出生日期不詳時填寫此項；填寫病人的實足年齡和實足月齡。8. 職業(yè)：填寫代碼，01-幼托兒童 02-散居兒童 03-大學(xué)生 04-中學(xué)生 05-小學(xué)生06-教師 07-保育員及保姆 08-餐飲食品業(yè) 09-商業(yè)服務(wù) 10-醫(yī)務(wù)人員 11-工人 12-民工 13-農(nóng)民 14-牧民 15-漁（船）民 16-干部職員 17-離退人員 18-家務(wù)及待業(yè) 19-其他。如果為“19-其它”，需注明何種職業(yè)。9. 現(xiàn)住址：填寫病人當(dāng)前的家庭住址，包括省、市、縣、鄉(xiāng)、村

8、各級名稱和門牌號。10. 聯(lián)系電話：填寫病人的聯(lián)絡(luò)電話，如為兒童，填寫其監(jiān)護人電話，號碼內(nèi)包括地區(qū)碼。11. 監(jiān)護人姓名：如果病人為兒童，填寫其監(jiān)護人姓名。二、就診與報告情況1. 發(fā)生時間：指反應(yīng)的癥狀最早出現(xiàn)時間，按“年月日時分”格式填寫，例如“2005年5月10日10時20分”。2. 就診時間：指診為疑似異常反應(yīng)的最早就診時間。按“年月日時分”格式填寫。3. 就診單位：指在就診時間就診的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱。4. 報告時間：指反應(yīng)最早上報的時間，按“年月日時分”格式填寫。5. 報告單位：填寫反應(yīng)報告的醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生機構(gòu)等名稱，如“某某醫(yī)院”等。6. 報告人：填寫反應(yīng)報告人的真實姓名。三、臨床資

9、料1. 臨床經(jīng)過：按時間順序描述反應(yīng)的發(fā)生經(jīng)過，包括臨床癥狀、陽性體征、實驗室檢查（如血液、尿液、糞便、腦脊液等）結(jié)果、輔助檢查（如X線、心電圖、超聲波、CT等）結(jié)果以及反應(yīng)的治療手段和效果等情況。2. 初步臨床診斷：必須是臨床診斷病名或主要癥狀診斷。按“八、結(jié)論”中的“最終臨床診斷”所列代碼填寫。如果為“其它”，需注明是何種臨床診斷。3. 是否住院：填寫代碼，1-是 2-否。如果是，還需填寫以下項目：醫(yī)院名稱：填寫住院醫(yī)院名稱。病歷號：填寫住院醫(yī)院的病歷號。住院日期：按“年月日”格式填寫。出院日期：按“年月日”格式填寫。4. 病人轉(zhuǎn)歸：填寫代碼，1-治愈 2-好轉(zhuǎn) 3-后遺癥 4-死亡 5-

10、不詳。如果病人死亡，還需填寫以下項目：死亡時間：按“年月日時分”格式填寫。病理解剖：指是否對尸體進行病理解剖，填寫代碼，1-是 2-否。解剖結(jié)論：按解剖診斷書上的死因診斷結(jié)論填寫。四、既往病史和家族病史1. 接種前患病史：接種前1個月內(nèi)有無患過或現(xiàn)患某種疾病(如發(fā)熱、感冒、傳染病、遺傳病、慢性病等)，填寫代碼，1-有 2-無 3-不詳。如果有，需填寫所患全部疾病的名稱。2. 接種前精神狀況：填寫代碼，1-活潑 2-萎靡 3-憂郁 4-緊張 5-恐懼 6-其它。如果為“6-其它”，需注明何種精神狀況。3. 接種前過敏史：填寫代碼，1-有 2-無。如果有，需填寫過敏物（如疫苗、血清、藥物、花粉、食

11、物等）的名稱。4. 家庭成員中有無遺傳病/傳染病/精神病/癲癇/過敏/驚厥等：指三代以內(nèi)的直系親屬成員中有無這些疾病史，填寫代碼，1-有 2-無 3-不詳。如果有，需填寫疾病名稱。五. 既往接種史和異常反應(yīng)史1. 既往接種疫苗名稱：填寫既往接種疫苗的常用英文縮寫，如BCG、OPV、DPT、MV、HepB、DT、Hib、MMR等，如無英文縮寫，用中文簡稱，如乙腦滅活、風(fēng)腮二聯(lián)等。2. 既往發(fā)生異常反應(yīng)：在既往接種的疫苗中有無發(fā)生異常反應(yīng)，填寫代碼，1-有 2-無。3. 如果既往接種疫苗中有異常反應(yīng)，需填寫：反應(yīng)發(fā)生日期：按“年月日”格式填寫。接種疫苗名稱：指發(fā)生異常反應(yīng)的既往接種疫苗名稱。臨床診

12、斷：填寫臨床診斷的病名或主要癥狀診斷。診斷單位：作出臨床診斷的醫(yī)療、衛(wèi)生等機構(gòu)名稱。六、可疑疫苗接種情況疑似異常反應(yīng)通常涉及一種疫苗，但個別情況下病人可能同時或先后接種數(shù)種疫苗（一般最多4種）。因此，必須對所有的可疑疫苗進行調(diào)查，按最可疑的疫苗順序填寫此項內(nèi)容，與反應(yīng)根本無關(guān)的疫苗不必填寫。例如，同時接種了OPV(口服)、DPT（左臂）和HepB（右臂）后，在左臂注射部位出現(xiàn)無菌化膿，則可以完全排除系OPV和HepB引起，只填寫DPT即可；但如果出現(xiàn)全身過敏性皮疹，則三種疫苗均有可能引起，都應(yīng)填寫。(一) 可疑疫苗1. 疫苗名稱：按下列代碼填寫。編碼疫苗全稱編碼疫苗全稱01皮內(nèi)注射用卡介苗36

13、口服輪狀病毒活疫苗02重組乙型肝炎疫苗(CHO細胞)3723價肺炎球菌多糖疫苗03重組乙型肝炎疫苗(酵母)38氣管炎疫苗04脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗(人二倍體細胞)39蘭菌凈細菌溶解物05脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗(猴腎細胞)40人用狂犬病疫苗(Vero細胞)06脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗41凍干人用狂犬病疫苗(Vero細胞)07吸附百白破聯(lián)合疫苗42人用狂犬病疫苗(地鼠腎細胞)08吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗43價腎綜合征出血熱滅活疫苗09吸附百日咳白喉聯(lián)合疫苗44價腎綜合征出血熱滅活疫苗10吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗45雙價腎綜合征出血熱滅活疫苗11吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗(成人及青少年用)46傷寒疫苗12吸附白喉疫

14、苗47傷寒Vi多糖疫苗13吸附白喉疫苗(成人及青少年用)48傷寒副傷寒甲聯(lián)合疫苗14吸附破傷風(fēng)疫苗49傷寒副傷寒甲乙聯(lián)合疫苗15麻疹減毒活疫苗50口服福氏宋內(nèi)痢疾雙價活疫苗16腮腺炎減毒活疫苗51鉤端螺旋體疫苗17風(fēng)疹減毒活疫苗（人二倍體細胞）52皮膚劃痕用鼠疫活疫苗18風(fēng)疹減毒活疫苗（兔腎細胞）53皮膚劃痕人用炭疽活疫苗19麻疹腮腺炎風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗54皮膚劃痕人用布氏菌活疫苗20麻疹腮腺炎聯(lián)合減毒活疫苗55霍亂疫苗21麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗56乙型肝炎人免疫球蛋白22腮腺炎風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗57凍干乙型肝炎人免疫球蛋白23A群腦膜炎球菌多糖疫苗58白喉抗毒素24A+C群腦膜炎球菌多糖疫苗

15、59凍干白喉抗毒素25乙型腦炎減毒活疫苗60破傷風(fēng)抗毒素26乙型腦炎滅活疫苗61凍干破傷風(fēng)抗毒素27甲型肝炎減毒活疫苗62破傷風(fēng)人免疫球蛋白28凍干甲型肝炎減毒活疫苗63凍干破傷風(fēng)人免疫球蛋白29甲型肝炎滅活疫苗64抗狂犬病血清30甲肝乙肝聯(lián)合疫苗65狂犬病人免疫球蛋白31流行性感冒全病毒滅活疫苗66凍干狂犬病人免疫球蛋白32流行性感冒裂解疫苗67結(jié)核菌素純蛋白衍生物33流行性感冒亞單位疫苗68卡介菌純蛋白衍生物34凍干水痘減毒活疫苗69錫克試驗毒素35b型流感嗜血桿菌多糖結(jié)合疫苗70其它2. 規(guī)格：按“劑/支（粒）”填寫疫苗的規(guī)格，只填數(shù)字。例如DPT為4劑/支，填寫“4”即可, OPV為1

16、劑/粒，填寫“1”即可。3. 生產(chǎn)企業(yè)：按下列代碼填寫。編碼企業(yè)全稱編碼企業(yè)全稱01中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所24大連漢信生物制藥有限公司02北京生物制品研究所25大連金港安迪生物制品有限公司03北京天壇生物制品股份有限公司26吉林亞泰生物藥業(yè)股份有限公司04北京科興生物制品有限公司27山東省生物制品研究所05北京高科生命科學(xué)技術(shù)開發(fā)公司28常州藥業(yè)延申生物技術(shù)有限公司06北京祥瑞生物制品有限公司29浙江普康生物技術(shù)股份有限公司07北京華爾盾生物技術(shù)公司30浙江天元生物藥業(yè)股份有限公司08上海生物制品研究所31浙江衛(wèi)信生物藥業(yè)有限公司09上海萊士血制品有限公司32寧波榮安生物藥業(yè)有限公司1

17、0武漢生物制品研究所33華北制藥金坦生物技術(shù)股份有限公司11成都生物制品研究所34河南普新生物工程有限公司12昆明中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所35陜西省生物制品研究所13蘭州生物制品研究所36深圳康泰生物制品股份有限公司14長春生物制品研究所37深圳市衛(wèi)武光明生物制品有限公司15長春長生生物科技股份有限公司38海南省生物制品研究所16遼寧生物技術(shù)公司39(德國)凱龍-貝林公司17遼寧成大生物技術(shù)有限公司40(美國)默沙東公司18遼寧依生生物技術(shù)有限公司41(美國)葛蘭素史克生物制品公司19沈陽百奧生物技術(shù)有限責(zé)任公司42(法國)賽諾菲-巴斯德公司20沈陽安迪生物高科技公司43(瑞士)博爾納生

18、物技術(shù)有限公司21大連高新生物制藥有限公司44(意大利)貝斯迪大藥廠22大連經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)松遼生物制品廠45其它23大連昆陽制藥有限公司4. 批號：填寫接種疫苗安瓿或包裝上所標(biāo)名的批號。5. 有效日期：按“年月日”格式填寫。如果接種疫苗安瓿或包裝上所標(biāo)名的不是有效日期 和 “年月日”格式，則轉(zhuǎn)化成此格式。例如，“生產(chǎn)日期2004年4月1日，有效期1年”，則有效日期為“2005年4月1日”； “有效期至2004年8月”,則有效日期為“2004年8月31日”；“失效期2004年4月25日”,則有效日期為“2004年4月24日” ；“失效期2004年4月”,則有效日期為“2004年3月31日”。6.

19、 來源：指疫苗從何單位進貨，填寫單位名稱，如CDC、疫苗生產(chǎn)企業(yè)、疫苗經(jīng)銷企業(yè)等。7. 接種劑量：填寫接種的疫苗劑量，只填寫數(shù)字，例如DPT接種0.5ml，填寫“0.5”。8. 接種劑次：指疫苗接種的第幾劑（針），只填寫數(shù)字，例如DPT第2針，填寫“2”即可。9. 接種時間：按“年月日時分”格式填寫，為公歷日期和時間。10. 接種途徑：填寫代碼，1-肌內(nèi) 2-皮下 3-皮內(nèi) 4-口服 5-其它。如果為“5-其它”，需注明何種接種途徑。11. 接種部位：填寫代碼，1-左上臂 2-右上臂 3-左臀部 4-右臀部 5-大腿內(nèi)側(cè) 6-其它。如果為“6-其它”，需注明何種接種部位。12. 疫苗外觀：指疫

20、苗有無變色、霉變、異常沉淀物或安瓿有無裂紋等，填寫代碼，1-正常 2-不正常。13. 保存容器：指接種過程中疫苗保存在何處，填寫容器名稱，如冰箱、冷藏包等。14. 保存溫度：填寫保存疫苗的攝氏溫度，只填寫數(shù)字，例如4，填寫“4”即可。15. 有無批簽發(fā)合格證書：查看疫苗批簽發(fā)合格證書的復(fù)印件，填寫代碼，1-有 2-無。16. 疫苗是否送檢：填寫代碼，1-是 2-否。17. 送檢日期：按“年月日”格式填寫，為公歷日期。18. 檢定單位：填寫疫苗檢定機構(gòu)的名稱。19. 檢定結(jié)果：填寫疫苗檢定機構(gòu)對疫苗的檢定結(jié)果。(二) 稀釋液1. 稀釋液名稱：如果疫苗有稀釋液，填寫稀釋液安瓿標(biāo)明的名稱。2. 規(guī)格

21、：指每支稀釋液的毫升數(shù)，只填寫數(shù)字，如10ml/支，填“10”即可。3. 生產(chǎn)企業(yè)：填寫生產(chǎn)稀釋液的企業(yè)名稱，其代碼與疫苗生產(chǎn)企業(yè)相同。4. 批號：填寫稀釋液安瓿或包裝上標(biāo)明的批號。5. 有效日期：按“年月日”格式填寫，如果稀釋液安瓿或包裝上所標(biāo)名的不是有效日期 和“年月日”格式，則轉(zhuǎn)化成此格式。6. 來源：指稀釋液從何單位進貨，填寫單位名稱。7. 稀釋液外觀：判斷稀釋液有無變色、霉變、異常沉淀物或安瓿有無裂紋等，填寫代碼，1-正常 2-不正常。8. 保存容器：指接種過程中稀釋液保存在何處，填寫容器名稱，如冰箱、冷藏包等。9. 保存溫度：填寫保存稀釋液的攝氏溫度，只填寫數(shù)字，例如4，填寫“4”

22、即可。(三) 注射器1. 注射器名稱：填寫注射器的商品名稱，例如BD等。2. 注射器類型：填寫代碼，1-普通一次性注射器 2-自毀型注射器 3-玻璃注射器 4-其它。如果為“4-其它”，需注明何種注射器類型。3. 規(guī)格：注射器的容積規(guī)格（ml數(shù)），只填寫數(shù)字（保留1位小數(shù)），如0.5ml，填寫 “0.5”。4. 生產(chǎn)企業(yè)：填寫生產(chǎn)注射器的企業(yè)名稱。5. 批號：填寫注射器或包裝上標(biāo)明的批號。6. 有效日期：按“年月日”格式填寫，為公歷日期。7. 來源：指注射器從何單位進貨，填寫單位名稱。8. 一支注射器接種人數(shù)：只填寫數(shù)字，例如一支注射器同時注射5人，則填寫“5”即可。9. 消毒方式：如果為玻璃

23、注射器類型，則填寫此項代碼，1-未消毒 2-高壓蒸汽 3-煮沸 4-其它。如果為“4-其它”，需注明何種消毒方式。(四) 接種人員與操作1. 接種人員姓名：填寫實施疫苗接種的人員姓名。2. 性別：填寫代碼，1-男 2-女。3. 年齡：填寫接種人員的實足年齡，只填寫數(shù)字，如25歲，填“25”即可。4. 工作單位：填寫接種人員所在的工作單位，如醫(yī)院、衛(wèi)生院、CDC等。5. 何時從事預(yù)防接種工作：填寫最早從事接種工作的年份和月份，例如“2001年4月”。6. 是否接受過專業(yè)技能培訓(xùn)：指預(yù)防接種專業(yè)技能培訓(xùn)，填寫代碼，1-是 2-否。7. 有無預(yù)防接種培訓(xùn)合格證：指上級部門頒發(fā)的培訓(xùn)合格證，填寫代碼，

24、1-有 2-無。8. 最近接受培訓(xùn)時間：填寫最近一次接受培訓(xùn)的年份和月份，例如“2003年5月”。9. 接種地點：填寫代碼，1-醫(yī)院或衛(wèi)生院 2-村衛(wèi)生室 3-學(xué)校 4-家中 5-其它，如為“5-其它”，需注明接種地點。10. 接種操作程序是否正確：根據(jù)對接種過程的調(diào)查，判斷接種操作程序是否正確，填寫代碼，1-是 2-否。七、其它情況1. 接種同批次疫苗其他人群的發(fā)病情況：描述相同批號的所有可疑疫苗在其他人群使用的人數(shù)，發(fā)生的類似反應(yīng)人數(shù)。2. 當(dāng)?shù)仡愃瓢Y狀疾病的發(fā)病情況：描述類似癥狀病人在當(dāng)?shù)赝惾巳海òń臃N人群和未接種人群）中最近幾年的發(fā)病人數(shù)、發(fā)病率等。八、結(jié)論1. 調(diào)查組結(jié)論：指調(diào)查小組經(jīng)過調(diào)查、分析和討論后得出的盡可能一致的結(jié)論。填寫格式為反應(yīng)發(fā)生的原因分類加臨床診斷，例如，“一般反應(yīng)-輕度發(fā)熱”、“