特殊旁路的表現(xiàn)課件

1、特殊旁路的表現(xiàn)特殊旁路的表現(xiàn)心臟電生理室特殊旁路的表現(xiàn)case1 患者孫 女性：44歲。 ECG： 顯性預(yù)激綜合征，12導(dǎo)聯(lián)提示為右前壁旁路。 UCG： 正常。 X光片：心影及心胸比例正常。 血常規(guī)及生化全項(xiàng)均正常。特殊旁路的表現(xiàn)2008年11月6日在我市某醫(yī)院接受射頻消融手術(shù)： 常規(guī)消毒、穿刺股靜脈及鎖骨下靜脈并送入CS、His、Rva電極進(jìn)行常規(guī)電生理檢查。 特殊旁路的表現(xiàn)圖圖1 121 12導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ECGECG提示右側(cè)顯性旁路，提示右側(cè)顯性旁路，PRPR間期間期130ms,V130ms,V1 1導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈rSrS波形態(tài)。波形態(tài)。 特殊旁路的表現(xiàn)圖圖2 AH=100ms,H=20ms,2

2、 AH=100ms,H=20ms, HV=?(HV=?(期間？期間？) )HBE1-2HBE1-2極極V V波不波不提前于提前于V V1 1導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)聯(lián)，箭頭所指處是箭頭所指處是RBE?RBE? V1呈rS型 ?？?？?？特殊旁路的表現(xiàn)圖圖3 3 120bpm120bpm右心室尖部起搏：表現(xiàn)為室房分離，提示此旁右心室尖部起搏：表現(xiàn)為室房分離，提示此旁路無(wú)逆?zhèn)鳌Ｂ窡o(wú)逆?zhèn)?。特殊旁路的表現(xiàn)圖圖4 ABL4 ABL電極記錄到特殊電圖：較大的電極記錄到特殊電圖：較大的A A波與波與no sharpno sharp的的v波之間可見(jiàn)到類(lèi)波之間可見(jiàn)到類(lèi)H H波樣的電波樣的電 位。位。A AH間期為間期為100m

3、s,H比比V1 提前提前20ms, H提前于提前于Hisp 的電位的電位, ABL 的的V波形態(tài)？波形態(tài)？ His1-2極箭頭所指是極箭頭所指是RBE?？箭頭所指是否為H波？特殊旁路的表現(xiàn)圖圖5 5 成功消融：成功消融：(2)Hisp/HV=50ms? (2)Hisd/HV=40ms? (2)Hisp/HV=50ms? (2)Hisd/HV=40ms? 第第5 5跳跳ABLABL電圖間的類(lèi)電圖間的類(lèi)H H樣的電位消失，體表與心內(nèi)電圖完全正常。消融的是什么？樣的電位消失，體表與心內(nèi)電圖完全正常。消融的是什么？ 特殊旁路的表現(xiàn)圖圖6 射頻消融成功后射頻消融成功后12導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)：預(yù)激波消失，且不

4、能誘發(fā)心動(dòng)導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)：預(yù)激波消失，且不能誘發(fā)心動(dòng) 過(guò)速。過(guò)速。特殊旁路的表現(xiàn)圖圖9 9 成功消融靶點(diǎn)成功消融靶點(diǎn)X X光影像（光影像（LAO40LAO40）特殊旁路的表現(xiàn)思考？此病例為哪一種預(yù)激綜合征？此病例為哪一種預(yù)激綜合征？ MahaimMahaim旁路？旁路？ 為為MahaimMahaim旁路的那一種？旁路的那一種？ （1 1）房束旁路？（起始于右心房游離壁）房束旁路？（起始于右心房游離壁終止于右心室遠(yuǎn)端的終止于右心室遠(yuǎn)端的心肌或右束支遠(yuǎn)端）心肌或右束支遠(yuǎn)端） （2 2）緩慢傳導(dǎo)的短房室旁路？）緩慢傳導(dǎo)的短房室旁路？ （3 3）結(jié)束旁路？）結(jié)束旁路？ （4 4）結(jié)室旁路？）結(jié)室旁路？

5、 （5 5）束室旁路）束室旁路 特殊旁路的表現(xiàn)此病例心內(nèi)電圖的特點(diǎn)： 消融電極記錄到H波樣的電圖，此電位如何解釋?zhuān)?1）類(lèi)H樣的旁道電位，形態(tài)與His電位相似，且A-H也具有遞減傳導(dǎo)的功能，H-V間期也表現(xiàn)為恒定不變。 2）此H樣電位提前于體表心電圖的QRS波群，也可提前于His電位。 3）ABL電圖的V波始終呈no sharp樣表現(xiàn)，可能與只有在大A波的情況下才能記錄到H波有關(guān)。 旁路只有前傳而無(wú)逆?zhèn)?，這一點(diǎn)符合Mahaim旁路的表現(xiàn)。 特殊旁路的表現(xiàn)房束旁路和長(zhǎng)房室旁路一般表現(xiàn) 心房插入點(diǎn)基本位于右心房的游離壁。 可以存在也可以不存在類(lèi)His束樣電位。 心房增頻起搏時(shí)無(wú)論是His束樣電位還

6、是His電位均存在遞減傳導(dǎo)。 此旁路一般終止于右心室的游離壁與心尖部1/3處的調(diào)制束部位，房束旁路插入右束支的遠(yuǎn)端，其功能充當(dāng)了與正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)平行的備用傳導(dǎo)系統(tǒng)。 從病理學(xué)的角度看：這些旁路的組織學(xué)結(jié)構(gòu)與正常的房室交界區(qū)相似，是由一個(gè)房室結(jié)樣的結(jié)構(gòu)引導(dǎo)著條狀似His樣的結(jié)構(gòu)的旁路。特殊旁路的表現(xiàn)電生理檢查中應(yīng)注意的問(wèn)題？ 電生理檢查前應(yīng)仔細(xì)閱讀12導(dǎo)聯(lián)心電！ 顯性預(yù)激時(shí)心電圖PR間期是否在正常范圍 內(nèi)？心動(dòng)過(guò)速時(shí)是否為寬 QRS波群形態(tài)？ 心室起搏后若無(wú)逆?zhèn)鲬?yīng)高度警惕是否存在 Mahaim或MahaimType旁路,需要指出的是無(wú)逆?zhèn)鞯牟灰欢ㄊ荕ahaim或MahaimType旁路，Mah

7、aim或MahaimType旁路一定沒(méi)有逆?zhèn)鳌?Mahaim旁路心房程序或遞增起搏時(shí)表現(xiàn)為遞 減傳導(dǎo)，Mahaim旁路的不應(yīng)期基本上比房室結(jié)短。 特殊旁路的表現(xiàn)典型典型MahaimMahaim旁路的體表及心內(nèi)電圖特點(diǎn):體表心電圖體表心電圖: : 1. PR 1. PR間期正常。間期正常。 2. QRS2. QRS波群增寬畸形，可見(jiàn)預(yù)激波。波群增寬畸形，可見(jiàn)預(yù)激波。 3. 3. 心動(dòng)過(guò)速時(shí)均為寬心動(dòng)過(guò)速時(shí)均為寬QRSQRS波形。波形。 4. 4. 可以見(jiàn)到頻率依賴(lài)性間歇性左束可以見(jiàn)到頻率依賴(lài)性間歇性左束支阻滯。支阻滯。 5 5 一般預(yù)激表現(xiàn)為右側(cè)預(yù)激。一般預(yù)激表現(xiàn)為右側(cè)預(yù)激。 特殊旁路的表現(xiàn)病例

8、的最后結(jié)論：病例的最后結(jié)論： 1Mahaim旁路。 2本例符合長(zhǎng)房束旁路的特點(diǎn)。 3本例在右心房旁路的起始部位存在房室結(jié)樣的結(jié)構(gòu)。 4旁路的終止點(diǎn)在右心室遠(yuǎn)端的右束支處。 僅供參考特殊旁路的表現(xiàn)特殊旁路的表現(xiàn)Sace 2患者王： 男性，66歲。 2008年10月13日因預(yù)激綜合征伴房顫發(fā)作入院， 10月15日接受射頻消融術(shù)治療。 ECG：II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)向?yàn)橹?，PR間期140ms，QRS波起始部可見(jiàn)預(yù)激波。 V1 QRS波為rS波形，V2QRS波直立。 心臟彩超、X光片、血常規(guī)及生化檢查正常。 特殊旁路的表現(xiàn)Case2 常規(guī)消毒、穿刺鎖骨下靜脈、股靜脈，送入CS電極、His電

9、極和Rva電極。 反復(fù)描記His電圖均不成功。 Hisd、CSpCS5-6V波的提前程度基本一致。 右心室電極描記的電圖，其V波持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)即V波較寬。特殊旁路的表現(xiàn)圖1 12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖 示預(yù)激綜合征表現(xiàn)特殊旁路的表現(xiàn)圖2 心內(nèi)電圖 右心室起搏示室房分離特殊旁路的表現(xiàn)圖3 ABL記錄到的靶點(diǎn)電圖，AV波難以分清但總體明顯提前QRS波群，右心室電圖為寬波群形態(tài)，其提前程度與靶點(diǎn)電圖相近，此圖His電圖記錄不良，故HV關(guān)系不清？特殊旁路的表現(xiàn)圖4 成功消融瞬間心內(nèi)電圖表現(xiàn)：第二跳CS電圖AV波明確分離，ABL電圖為極小的A波和大的室波。心室波形態(tài)變窄和拖后。體表心電圖預(yù)激成分消失。His電圖證

10、實(shí)為記錄不良。特殊旁路的表現(xiàn)圖5 消融后的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與消融前完全不同，預(yù)激波消失和伴有下壁導(dǎo)聯(lián)T波的改變。特殊旁路的表現(xiàn)思考？此病例為哪一種預(yù)激綜合征？此病例為哪一種預(yù)激綜合征？ mahaimsmahaims旁路：為房旁路：為房束旁路？起始于高右房心束旁路？起始于高右房心房側(cè)房側(cè)沿房側(cè)間隔部走行沿房側(cè)間隔部走行止于希氏束的心室部？止于希氏束的心室部？有哪些電生理學(xué)些特點(diǎn)？有哪些電生理學(xué)些特點(diǎn)？ 旁路傳導(dǎo)速度慢：表現(xiàn)為旁路傳導(dǎo)速度慢：表現(xiàn)為AVAV不融合，不融合， 其其AVAV間可見(jiàn)類(lèi)似間可見(jiàn)類(lèi)似HisHis束樣電位。且只能在束樣電位。且只能在A A波較大時(shí)波較大時(shí)描記到此電位，也提示此旁路沿心房側(cè)走行？描記到此電位，也提示此旁路沿心房側(cè)走行？ 除除HH樣電位，樣電位，HisHis束的束的v v波最提前且波最提前且HVHV融合，提示融合，提示HisHis的心室穿入部是預(yù)激部位？的心室穿入部是預(yù)激部位？特殊旁路的表現(xiàn)電生理檢查中應(yīng)注意的問(wèn)題？電生理檢查前應(yīng)仔細(xì)閱讀12導(dǎo)聯(lián)心電圖： 顯性預(yù)激時(shí)心電圖PR間期是否在正常范圍內(nèi)？ 心動(dòng)過(guò)速時(shí)是否為寬 QRS波群