二季度護理文書質(zhì)量分析

1、2/28/2022檢查方式檢查方式 內(nèi)科、普兒科、內(nèi)科、普兒科、新生兒科、婦科新生兒科、婦科、產(chǎn)五、產(chǎn)六、產(chǎn)五、產(chǎn)六、產(chǎn)七產(chǎn)七每季度對全院的護理每季度對全院的護理表格進行不定時檢查，表格進行不定時檢查，每月一次，每個病區(qū)每月一次，每個病區(qū)檢查兩份在檔病歷。檢查兩份在檔病歷。針對出現(xiàn)的問題進行針對出現(xiàn)的問題進行分析、整改、評價。分析、整改、評價。護理文書質(zhì)量檢查情況介紹護理文書質(zhì)量檢查情況介紹檢查科室檢查科室入院護理評估單錯項入院護理評估單錯項Text in here、體溫單記錄與病人實際情況不符體溫單記錄與病人實際情況不符問題二問題二體溫單與入院護理評估單同一時間體溫單與入院護理評估單同一時間

2、呼吸次數(shù)不一致呼吸次數(shù)不一致問題三問題三問題一問題一 內(nèi)內(nèi) 科科檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題1、參保人員知情同參保人員知情同意書眉欄缺項意書眉欄缺項 2、護士未正確簽署護士未正確簽署醫(yī)囑執(zhí)行時間醫(yī)囑執(zhí)行時間3、臨時醫(yī)囑單護士未臨時醫(yī)囑單護士未及時簽名及時簽名4、入院護理評估單入院護理評估單缺項缺項問題一問題一問題三問題三問題二問題二問題四問題四 新生兒新生兒入院護理評估單護士未及時簽名入院護理評估單護士未及時簽名病人信息審核表填寫不全病人信息審核表填寫不全病人參保通知單眉欄未及時填寫病人參保通知單眉欄未及時填寫跌倒跌倒/ /墜床風險評估單缺項墜床風險

3、評估單缺項檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題 入院護理評估單有缺項入院護理評估單有缺項 護士未正確簽署醫(yī)囑執(zhí)行時間護士未正確簽署醫(yī)囑執(zhí)行時間問題二問題二婦婦 科科問題一問題一檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題 4長期醫(yī)囑單護士未及時簽名長期醫(yī)囑單護士未及時簽名1235壓瘡護理評估單術(shù)后護士為及時評估壓瘡護理評估單術(shù)后護士為及時評估護士未正確簽署醫(yī)囑執(zhí)行時間護士未正確簽署醫(yī)囑執(zhí)行時間患者住院須知缺項患者住院須知缺項入院護理評估單有缺項入院護理評估單有缺項產(chǎn)產(chǎn) 五五檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題手術(shù)護理記錄單缺項手術(shù)護理記錄單缺項Text in here、 體溫單與產(chǎn)程記錄單記錄不符體溫

4、單與產(chǎn)程記錄單記錄不符問題二問題二住院患者護理記錄單有錯項住院患者護理記錄單有錯項問題三問題三問題一問題一 產(chǎn)產(chǎn) 六六檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題體溫單與入院護理評估單入院同體溫單與入院護理評估單入院同一時間呼吸次數(shù)不一致一時間呼吸次數(shù)不一致入院護理評估單有缺項入院護理評估單有缺項問問 題題 一一問問 題題 二二住院護理記錄單護士未按要求住院護理記錄單護士未按要求填寫患者的生命體征填寫患者的生命體征體溫單未記錄手術(shù)天數(shù)體溫單未記錄手術(shù)天數(shù)問問 題題 五五問問 題題 六六產(chǎn)產(chǎn) 七七問問 題題 三三問問 題題 四四入院護理評估單護士未及時簽名入院護理評估單護士未及時簽名手術(shù)護理記錄單護士未

5、及時簽名手術(shù)護理記錄單護士未及時簽名檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題2/28/2022第二季度得分明細普兒科普兒科 新生兒科新生兒科項項目目內(nèi)科內(nèi)科普兒科普兒科新生新生兒科兒科婦婦科科2/28/2022各種護理記錄單出錯比例（第二季度）各種護理記錄單出錯比例（第二季度）16.7%體溫單，二季度出體溫單，二季度出錯錯4項，約占項，約占16.7%8.3%手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄單，二季度出錯二季度出錯2項，項，約占約占8.5%29.25%入院護理評估單，入院護理評估單，1二季度出錯二季度出錯7項，項，約占約占29%9%9%8.3%住院患者記錄單住院患者記錄單，一季度出錯一季度出錯2項，項，約

6、占約占8.5%4.15%住院患者壓瘡護理住院患者壓瘡護理評估單評估單，二季度出，二季度出錯錯1項，約占項，約占4%20.8%醫(yī)囑單醫(yī)囑單，一季度出，一季度出錯錯5項，約占項，約占20.8%12.5%參保通知書參保通知書，一季，一季度出錯度出錯3項，約占項，約占12.5%2/28/2022原原 因因 分分 析析護士對護理文書的書寫規(guī)范掌握不熟練護士對護理文書的書寫規(guī)范掌握不熟練1護士書寫護理文書責任心不強護士書寫護理文書責任心不強3護士對自己完成的護理文書疏于檢查護士對自己完成的護理文書疏于檢查2護士對護理文書的書寫不夠重視護士對護理文書的書寫不夠重視7護理用電腦較少，錄入不及時護理用電腦較少，

7、錄入不及時4科室質(zhì)控小組檢查不到位科室質(zhì)控小組檢查不到位5護士長要求不嚴格，疏于檢查護士長要求不嚴格，疏于檢查62/28/2022整整 改改 措措 施施 1 1、對于發(fā)現(xiàn)問題，科室開會集體討論，制定整改措施、對于發(fā)現(xiàn)問題，科室開會集體討論，制定整改措施，并落實一段時間，查看效果。，并落實一段時間，查看效果。 2、每隔一段時間科室組織進行一次護理文書書寫規(guī)范的、每隔一段時間科室組織進行一次護理文書書寫規(guī)范的學習加深印象。學習加深印象。3 3、不定時對護士進行抽查了解掌握情況。、不定時對護士進行抽查了解掌握情況。4 4、要求護士書寫護理文書時認真、仔細，書寫之后、要求護士書寫護理文書時認真、仔細，書寫之后認真審核。認真審核。5 5、建立合理的工作流程，各班次相互銜接。、建立合理的工作流程，各班次相互銜接。6、護士長嚴格要求，監(jiān)管科室質(zhì)控小組檢查情況，、護士長嚴格要求，監(jiān)管科室質(zhì)控小組檢查情況，避免科室內(nèi)檢查流于形式。避免科室內(nèi)檢查流于形式。2/28/2022 護理記錄上的每個護理記錄上的每個字都是責任，每句字都是責任，每句話都是證據(jù)！話都是證據(jù)！ 如果某事沒有被記如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！錄即沒有