口腔科各類知情同意書(shū)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 拔牙知情同意書(shū) 姓名： 性別： 年齡： 診斷： 在拔牙過(guò)程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。 1.藥物及麻醉過(guò)敏史、手術(shù)史 2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等) 3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等 4.口腔惡性腫瘤及放療史 4.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期 在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥,但因病員個(gè)體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折

2、、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。 拔牙注意事項(xiàng)： 1.緊咬棉球1小時(shí)后,輕輕吐出 2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口,不食過(guò)熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng) 3.24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診 4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診 5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外） 上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。 患者簽字： 醫(yī)生簽字： 受委托人法定

3、監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系： 年 月 日 根管治療同意書(shū) 姓名： 性別： 年齡： 診斷： 1牙髓治療應(yīng)用于牙髓炎或已壞死導(dǎo)致根尖周病變的牙齒，目前國(guó)際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過(guò)程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高。 2根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過(guò)根管預(yù)備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個(gè)療程。 3由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的器械而無(wú)癥狀的患牙，不要求強(qiáng)行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體有

4、4根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)是正常反應(yīng)。如果疼痛嚴(yán)重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，進(jìn)一步治療。 5牙髓治療完成后，機(jī)體有一個(gè)修復(fù)過(guò)程，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會(huì)感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查。 6 對(duì)常規(guī)根管治療術(shù)無(wú)法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。 7牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。 8 醫(yī)學(xué)學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個(gè)實(shí)踐的學(xué)科，治療的成功率有很大差異。對(duì)于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應(yīng)認(rèn)真分析原因，共同面對(duì)。

5、 上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。 患者簽字： 醫(yī)生簽字： 受委托人法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系： 年 月 日 一. 冠橋修復(fù)治療 姓名： 性別： 年齡 冠橋修復(fù)是保護(hù)缺損較大的牙齒的一種修復(fù)方法，固定橋是修復(fù)少數(shù)牙缺失的一種方法。 1冠橋修復(fù)需磨除牙體組織，必要時(shí)需先失活牙髓?；钏柩乐苯舆M(jìn)行修復(fù)可能會(huì)影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性的冷熱敏感屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀，則需對(duì)患牙進(jìn)行根管治療，費(fèi)用由患者自付。 2 冠橋的修復(fù)效果與患者口腔條件有關(guān)，如牙冠較短、

6、牙根較短或較細(xì)、牙齒松動(dòng)等都會(huì)影響修復(fù)效果。 3冠橋修復(fù)的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。金屬冠橋強(qiáng)度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對(duì)較少，但顏色與天然牙不協(xié)調(diào)，部分病人可能存在對(duì)某些金屬成份過(guò)敏等問(wèn)題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會(huì)導(dǎo)致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過(guò)大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強(qiáng)度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復(fù)后一定時(shí)間內(nèi)易產(chǎn)生敏感癥狀。 4冠橋修復(fù)后其體積略厚于原來(lái)的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。 5戴用冠橋后需認(rèn)真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線

7、或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。6固定橋雖能較好地恢復(fù)缺失牙的咀嚼功能，但如負(fù)荷過(guò)重會(huì)造成基牙松動(dòng)并最終導(dǎo)致拔除，故不應(yīng)咀嚼硬物。 二. 樁核修復(fù)治療 1當(dāng)牙齒牙冠大面積缺損時(shí)，為了防止牙齒劈裂和增加修復(fù)體的固位，需要先在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進(jìn)行牙冠修復(fù)。 2需樁核修復(fù)的牙齒必需先進(jìn)行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因?yàn)楦鞣N情況無(wú)法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根尖病變。 3樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細(xì)等密切相關(guān)。如果因?yàn)楦苓^(guò)細(xì)或彎曲等，無(wú)法達(dá)到理想的樁長(zhǎng)度，樁核會(huì)容易脫落。 4需要樁核修復(fù)的牙齒，由于是死髓牙，其強(qiáng)度較活髓牙明顯降低。特

8、別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根裂?；颊邞?yīng)避免咀嚼較硬的食物。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費(fèi)用由患者自理。 上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。 患者簽字： 醫(yī)生簽字： 受委托人法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系： 年 月 日 可摘局部義齒修復(fù)治療同意書(shū) 姓名： 性別： 年齡： 診斷： 1可摘局部義齒（活動(dòng)假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要二四次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用?；顒?dòng)假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙

9、槽嵴低平、口干、對(duì)異物過(guò)于敏感等都會(huì)降低使用效果。 2可摘局部義齒修復(fù)時(shí)，需要拔除過(guò)于松動(dòng)的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過(guò)長(zhǎng)的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會(huì)出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時(shí)間后可能會(huì)好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療。 3可摘局部義齒初戴時(shí)有明顯異物感，造成語(yǔ)言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)。 4可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。 5可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會(huì)造成基牙松動(dòng)。戴用一段時(shí)間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時(shí)到醫(yī)院調(diào)整

10、，切勿自行調(diào)改。需特別注意單個(gè)后牙缺失的活動(dòng)修復(fù)體，固位不好時(shí)易誤吞或誤吸。 6活動(dòng)假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。 上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。 患者簽字： 醫(yī)生簽字： 受委托人法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系： 年 月 日 牙周手術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 電話 臨床診斷 擬定手術(shù) 麻醉方式 經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療，其符合門(mén)診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明： 1麻醉意外，暈厥，藥物過(guò)敏等 2術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫 3術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù) 4術(shù)后疼痛，腫脹，開(kāi)口受限，吞咽困難 5術(shù)后傷口感染或裂開(kāi) 6術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失 7術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時(shí)性松動(dòng)、咬合不適等癥狀一