高脂血癥診治新進(jìn)展課件

1、高脂血癥診治新進(jìn)展 高脂血癥診治新進(jìn)展 高脂血癥診治新進(jìn)展血脂異常的防治原則 根據(jù)血脂水平及危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化疾病對(duì)病人進(jìn)行分層 根據(jù)分層決定開始治療的方法 根據(jù)分層決定治療的血脂目標(biāo)值 長(zhǎng)期觀察隨訪治療效果高脂血癥診治新進(jìn)展美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃 ATP-III 血脂水平分類 血脂血脂(mg/dL) (mg/dL) 水平判斷水平判斷LDL-C TC HDL-C TGLDL-C TC HDL-C TG100 100 200 200 150 150 合適合適 100-129 100-129 近乎合適近乎合適130-159 200-239 150-199130-159 200-239 150-199

2、 臨界高臨界高160-189 160-189 240 240 60 200-499 60 200-499 高高 190 190 500 500 極高極高 40 40 低低 JAMA 2001;285:2486高脂血癥診治新進(jìn)展成人一級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素的分層：根據(jù)總膽固醇和HDL-C分類膽固醇水平膽固醇水平HDL-CHDL-C隨訪隨訪35mg/dL5 年內(nèi)反復(fù)檢查理想的膽固醇水平200mg/dL35mg/dL進(jìn)行空腹脂蛋白分析35mg/dL;并且 2 種其它危險(xiǎn)因素 1-2 年內(nèi)重新評(píng)估危險(xiǎn)狀態(tài)臨界高膽固醇水平200-239 mg/ dL35mg/dL;或 2 種其它危險(xiǎn)因素進(jìn)行空腹脂蛋白分析高膽固

3、醇水平240 mg/ dL進(jìn)行空腹脂蛋白分析Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA . 1993 ; 269: 3015-3023高脂血癥診治新進(jìn)展成人二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素分層：根據(jù)LDL-C分類*LDL-CLDL-C隨訪隨訪理想值100mg/dL需對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)需每年進(jìn)行脂蛋白分析高于理想值100mg/dL需進(jìn)行全面臨床評(píng)估評(píng)估繼發(fā)性異常脂血癥(血脂異常)的原因有跡象的時(shí)候，需評(píng)估家族性異?？紤]年齡、性別和其它冠心病危險(xiǎn)因素開始治療* *

4、平均于第1 和第 8 周分別進(jìn)行兩次檢查Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA . 1993 ;269: 3015-3023高脂血癥診治新進(jìn)展美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃NCEP ATP-除LDL-C以外的冠心病主要危險(xiǎn)因素正危險(xiǎn)因素正危險(xiǎn)因素負(fù)危險(xiǎn)因素負(fù)危險(xiǎn)因素l 年齡- 男性 45- 女性 55*l 冠心病的家族史：有心梗或心源性猝死的直系親屬- 男性親屬： 55 歲- 女性親屬： 65 歲l 當(dāng)前吸煙者l 高血壓：血壓 140/90 毫米汞柱 或正在服

5、用降壓藥物l 低 HDL-C ： 35mg/dLl 糖尿病l 高 HDL-C 60mg/dL *或患早發(fā)性閉經(jīng)且未用雌激素替代治療者Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA. 1993; 269: 3015-3023高脂血癥診治新進(jìn)展美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃NCEP ATP-III除LDL-C以外影響LDL的主要危險(xiǎn)因素吸煙高血壓 血壓 140/90 mmHg或用降壓藥治療中低HDL-C 40mg/dL早發(fā)冠心病家族史 直系親屬男性55歲,女性60mg/d

6、L被認(rèn)為去危險(xiǎn)因素,其存在可抵消一 項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993;269: 3015-3023高脂血癥診治新進(jìn)展LDL-C治療的切分點(diǎn)及治療目標(biāo)：一級(jí)和二級(jí)預(yù)防患者分類患者分類開始標(biāo)準(zhǔn)開始標(biāo)準(zhǔn)(mg/dl)LDL-CLDL-C目標(biāo)目標(biāo)(mg/dl) 飲食療法 藥物治療非冠心病, 2 種其它危險(xiǎn)因素160 190160非冠心病，2 種其它危險(xiǎn)因素130 160130冠心病或其它動(dòng)脈粥樣硬化癥狀 100 13010

7、0Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993;269: 3015-3023高脂血癥診治新進(jìn)展 美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃ATP-III 開始治療與治療目標(biāo)LDL-C水平 190 (160189:藥物可考藥物可考慮慮) 16016001種危險(xiǎn)因素種危險(xiǎn)因素10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性 1020%: 13010年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性 20%高脂血癥診治新進(jìn)展歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)指南對(duì)LDL-C的治療建議LDL-CLDL-C目標(biāo)目標(biāo)(mg/dl)(mg/dl)冠心病

8、總危險(xiǎn)冠心病總危險(xiǎn)mmol/Lmg/dL輕度增高4-4.5155-175中度增高3.5-4135-155重度增高3-3.5115-135資料來(lái)源： 國(guó)際工作組，歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)指南, 1993高脂血癥診治新進(jìn)展中國(guó)血脂異常防治建議高脂血癥的分類高脂血癥的分類一、從臨床上，可以簡(jiǎn)單地分為以下四類：一、從臨床上，可以簡(jiǎn)單地分為以下四類： 高膽固醇血癥：血清高膽固醇血癥：血清TCTC水平增高水平增高 混合型高脂血癥：血清混合型高脂血癥：血清TCTC與與TGTG水平均增高水平均增高 高甘油三酯血癥：血清高甘油三酯血癥：血清TGTG水平增高水平增高 低高密度脂蛋白血癥：血清低高密度脂蛋白血癥：血清H

9、DL-CHDL-C水平減低水平減低二、按病因高脂血癥可分為：二、按病因高脂血癥可分為： 原發(fā)性高脂血癥原發(fā)性高脂血癥 繼發(fā)性高脂血癥：常見的病因?yàn)椋禾悄虿?、甲狀繼發(fā)性高脂血癥：常見的病因?yàn)椋禾悄虿?、甲?腺機(jī)能低下、腺機(jī)能低下、 腎病綜合癥腎病綜合癥中華心血管病雜志 1997;25;.高脂血癥診治新進(jìn)展中國(guó)血脂異常防治建議高脂血癥治療步驟高脂血癥治療步驟1. 1. 血脂異常對(duì)象的檢出。血脂異常對(duì)象的檢出。2. 2. 判斷血脂水平及類型。判斷血脂水平及類型。3. 3. 要據(jù)臨床上是否已有冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾要據(jù)臨床上是否已有冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾 病及有無(wú)危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂

10、水平，全面評(píng)價(jià)，決定治病及有無(wú)危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平，全面評(píng)價(jià)，決定治 療措施及血脂目標(biāo)水平。療措施及血脂目標(biāo)水平。4. 4. 分清原發(fā)性或繼發(fā)性高脂血癥，屬后者則診治其原發(fā)病。分清原發(fā)性或繼發(fā)性高脂血癥，屬后者則診治其原發(fā)病。5. 5. 決定飲食治療和生活方式調(diào)節(jié)的需要并給予指導(dǎo)。決定飲食治療和生活方式調(diào)節(jié)的需要并給予指導(dǎo)。6. 6. 決定藥物治療的需要，藥物選擇。決定藥物治療的需要，藥物選擇。7. 7. 防治進(jìn)程監(jiān)測(cè)。防治進(jìn)程監(jiān)測(cè)。Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3.高脂血癥診治新進(jìn)展中國(guó)血脂異常防治建議中國(guó)血脂異常防治建議血脂檢查血脂檢查血清血

11、清TCTC：5.20mmol/L (200mg/dL)5.20mmol/L (200mg/dL)以下以下合適范圍合適范圍5.23 - 5.69mmol/L (201 - 219mg/dL)5.23 - 5.69mmol/L (201 - 219mg/dL) 邊緣升高邊緣升高5.72mmol/L (220mg/dL)5.72mmol/L (220mg/dL)以上以上升高升高血清血清LDL-CLDL-C：3.12mmol/L (120mg/dL)3.12mmol/L (120mg/dL)以下以下合適范圍合適范圍3.15- 3.61mmol/L (121- 139mg/dL)3.15- 3.61mm

12、ol/L (121- 139mg/dL) 邊緣升高邊緣升高3.64mmol/L (140mg/dL)3.64mmol/L (140mg/dL)以上以上升高升高血清血清 HDL-CHDL-C：1.04mmol/L (40mg/dL)1.04mmol/L (40mg/dL)以上以上合適范圍合適范圍0.91mmol/L (35mg/dL)0.91mmol/L (35mg/dL)以下以下減低減低血清血清TGTG：1.70mmol/L (150mg/dL)1.70mmol/L (150mg/dL)以下以下合適范圍合適范圍1.70mmol/L (150mg/dL)1.70mmol/L (150mg/dL)

13、以上以上升高升高Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3.高脂血癥診治新進(jìn)展中國(guó)血脂異常防治建議高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值 飲食療法開始標(biāo)準(zhǔn)飲食療法開始標(biāo)準(zhǔn)藥物療法開始標(biāo)準(zhǔn)藥物療法開始標(biāo)準(zhǔn)治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值動(dòng)脈粥樣動(dòng)脈粥樣c c(-)(-)其它危險(xiǎn)其它危險(xiǎn)因子因子 (-)(-)TC5.72mmol/L(220 mg/dL )LDL-C3.64 mmol/L(140 mg/dL)TC6.24 mmol/L(240 mg/dL )LDL-C4.16 mmol/L(160 mg/dL)TC5.72mmol/L(220 mg/dL )LDL-C3.6

14、4 mmol/L(140 mg/dL)動(dòng)脈粥樣動(dòng)脈粥樣硬化病硬化病(-)(-)其它危險(xiǎn)其它危險(xiǎn)因子因子 (+)(+)TC5.20mmol/L(200 mg/dL )LDL-C3.12 mmol/L(120 mg/dL)TC5.72mmol/L(220 mg/dL )LDL-C3.64 mmol/L (140 mg/dL)TC5.20mmol/L(200 mg/dL )LDL-C3.12 mmol/L(120 mg/dL)動(dòng)脈粥樣動(dòng)脈粥樣硬化病硬化病(+)(+)TC4.68 mmol/L(180mg/dL)LDL-C2.60 mmol/L(100 mg/dL)TC5.20mmol/L(200 m

15、g/dL )LDL-C3.12 mmol/L (120 mg/dL)TC4.68 mmol/L(180mg/dL)LDL-C2.60 mmol/L(100 mg/dL)高脂血癥診治新進(jìn)展中國(guó)血脂異常防治建議高脂血癥的防治措施非藥物治療措施： 包括飲食和其他生活方式的調(diào)節(jié)，用于預(yù)防血脂過(guò)高，也是高脂血癥治療的基礎(chǔ)。 飲食調(diào)節(jié) 適用于預(yù)防和治療對(duì)象。 目的： 保持合適的體重，降低過(guò)高的血脂，兼顧其他不 健康的飲食結(jié)構(gòu)，如限制食鹽量。 方式： 控制總熱卡量 減低脂肪，尤其膽固醇和飽和脂肪酸的攝入量 適當(dāng)增加蛋白和碳水化合物的比例 減少飲酒或戒烈性酒 其他非藥物治療措施：包括運(yùn)動(dòng)鍛煉和戒煙。Chin

16、J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3.高脂血癥診治新進(jìn)展中國(guó)血脂異常防治建議高脂血癥的防治措施高脂血癥的防治措施藥物治療措施：藥物治療措施： 一級(jí)預(yù)防：一級(jí)預(yù)防：適用于不能進(jìn)行飲食及非調(diào)脂藥治療或進(jìn)行后療效不適用于不能進(jìn)行飲食及非調(diào)脂藥治療或進(jìn)行后療效不 滿意的對(duì)象，以滿意的對(duì)象，以TCTC與與LDL-CLDL-C水平為判斷基礎(chǔ)。水平為判斷基礎(chǔ)。 無(wú)冠心病危險(xiǎn)因子者無(wú)冠心病危險(xiǎn)因子者TC6.24mmol/LTC6.24mmol/L(240mg/dl)(240mg/dl)， LDL-C4.16mmol/LLDL-C4.16mmol/L(160mg/dl)(160m

17、g/dl)有冠心病危險(xiǎn)因子者有冠心病危險(xiǎn)因子者 TC5.72mmol/LTC5.72mmol/L(200mg/dl)(200mg/dl)， LDL-C3.64mmol/LLDL-C3.64mmol/L(140mg/dl)(140mg/dl) 二級(jí)預(yù)防：二級(jí)預(yù)防：TC5.20mmol/LTC5.20mmol/L(200mg/dl)(200mg/dl)LDL-C3.12mmol/LLDL-C3.12mmol/L(120mg/dl)(120mg/dl)Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3.高脂血癥診治新進(jìn)展治療性生活方式改變 治療性生活方式改變包括: 飲食治

18、療 保持合適體重 適當(dāng)體力活動(dòng)高脂血癥診治新進(jìn)展生活方式改變基本措施 飲食 控制總熱量攝入 減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入 增加植物性不飽和脂肪酸攝 增加粘性可溶性纖維攝入 減少鹽的攝入 控制體重, 保持合適的BMI 增加體育活動(dòng) 戒煙 限制酒精攝入,禁烈性酒高脂血癥診治新進(jìn)展飲食治療按實(shí)際體重與理想體重比較,決定每天飲食總熱卡數(shù)降低飲食中總脂質(zhì),使占總熱卡的20%-30%降低飽和脂肪酸，使7%總熱卡, 膽固醇90-95生物利用度生物利用度%20520301260 消除半衰期消除半衰期hr32 1-3 1 14 2-3 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率%95 95 50 98 98 99代謝酶代謝酶 CYP3

19、A4 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C9 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C8他汀類的藥代動(dòng)力學(xué)高脂血癥診治新進(jìn)展* FDA 未批準(zhǔn).阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀西立伐他汀西立伐他汀TCLDL-C102020400.2222710204040800.4 273420408032414080374880160*4255 藥物劑量藥物劑量 (mg) 降低降低 %他汀類降脂療效對(duì)比Roberts WC. Am J Cardiol. 1997;80:106-107.Stein E et al. J Cardiovasc Pharmaco

20、l Therapeut. 1997;2:7-16.高脂血癥診治新進(jìn)展 食物食物 華法令華法令 地高辛地高辛 環(huán)孢素環(huán)孢素A 西米替汀西米替汀 抗酸劑抗酸劑 洛伐他汀洛伐他汀 有有 有有 無(wú)無(wú) 有有 辛伐他汀辛伐他汀 無(wú)無(wú) 有有 有有 有有 普伐他汀普伐他汀 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú) 氟伐他汀氟伐他汀 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú) 有有 有有 有有 阿托伐他汀阿托伐他汀 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú) 有有 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú) 西立伐他汀西立伐他汀 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú) 有有 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú)他汀類的藥物相互作用高脂血癥診治新進(jìn)展* 明顯比阿托伐他汀10mg 差 (P0.02). 明顯比阿托伐他汀20mg 差 (P0.01). 所有相同劑量

21、水平阿托伐他汀降得更低 (P0.01).Jones P et al. Am J Cardiol. 1998;81:582-587.-60-50-40-30-20-1000102030405060708090阿托伐他汀鈣阿托伐他汀鈣氟伐他汀氟伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀辛伐他汀辛伐他汀劑量范圍劑量范圍 (mg)平均平均 LDL-C降低降低%*CURVES 研究: 他汀類降LDL-C療效比較高脂血癥診治新進(jìn)展平均平均 LDL-C 降低降低 %阿托伐他汀阿托伐他汀 (10 mg)*辛伐他汀辛伐他汀 (10 mg)* 普伐他汀普伐他汀 (20 mg)* 洛伐他汀洛伐他汀 (20 mg)* 氟

22、伐他汀氟伐他汀 (20 mg)*-40-30-20-100-38-28-24-29-17*最常用處方劑量。 Source: IMS NPA Plus, December 1996. 均明顯較阿托伐他汀10 mg療效差 (P0.01).Jones PH et al. Am J Cardiol. 1998;81:582-587.CURVES 研究: 降低 LDL-C 療效比較高脂血癥診治新進(jìn)展Dart A et al. Am J Cardiol. 1997;80:39-44.*P0.05 對(duì)比阿托伐他汀.平均平均 LDL-C變化變化%-37-30*-40-30-20-100104627020406

23、080100達(dá)到達(dá)到 LDL-C 目標(biāo)值目標(biāo)值 (130 mg/dL)病人比例病人比例%阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg辛伐他汀辛伐他汀 10 mg達(dá)到 NCEP LDL-C治療目標(biāo)值:阿托伐他汀 對(duì)比 辛伐他汀高脂血癥診治新進(jìn)展阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg普伐他汀普伐他汀 20 mgBertolini S et al. Atherosclerosis. 1997;130:191-197.-35-23*-40-30-20-100106519*020406080100*P0.05 比較阿托伐他汀.達(dá)到達(dá)到 NCEP LDL-CNCEP LDL-C治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值: :阿托伐他汀阿托伐他汀

24、 對(duì)比對(duì)比 普伐他汀普伐他汀平均平均 LDL-C變化變化%達(dá)到達(dá)到 LDL-C 目標(biāo)值目標(biāo)值 (130 mg/dL)病人比例病人比例%高脂血癥診治新進(jìn)展Davidson M et al. Am J Cardiol. 1997;79:1475-1481.-361*-27*-40-30-20-1001074557020406080100安慰劑安慰劑阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg洛伐他汀洛伐他汀 20 mg*P0.05 對(duì)比阿托伐他汀.160 mg/dL (2危險(xiǎn)因素) 95% vs 86% 2危險(xiǎn)因素) 67% vs 42% 100 mg/dL (CHD) 18% vs 3%平均平均 LDL-C

25、變化變化%達(dá)到達(dá)到 LDL-C 目標(biāo)值目標(biāo)值 (130 mg/dL)病人比例病人比例%達(dá)到 NCEP LDL-C治療目標(biāo)值:阿托伐他汀對(duì)比洛伐他汀高脂血癥診治新進(jìn)展Bakker-Arkema RG et al. JAMA. 1996;275:128-133.第四周血脂第四周血脂水平平均變水平平均變化化 %*P0.05 對(duì)比安慰劑.P0.05 vs 5-mg 劑量.第四周血脂水平變化第四周血脂水平變化%-9-169-3213-46-4112-17-26-33-50-40-30-20-1001020安慰劑安慰劑阿托伐他汀阿托伐他汀 5 mg阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg阿托伐他汀阿托伐他汀 80

26、 mg*基線值基線值TG=603 mg/dL基線值基線值LDL-C=119 mg/dL基線值基線值HDL-C=32 mg/dLTGLDL-CHDL-C*阿托伐他汀對(duì)高甘油三酯血癥患者血脂水平的影響高脂血癥診治新進(jìn)展Marais AD et al. 12th DALM Symposium; November 7-10, 1995.-22-35-17-3-35-30-25-20-15-10-50辛伐他汀辛伐他汀LDL-C降低降低 %受體陰性受體陰性 (N=2)LDL-C基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值: 498 mg/dL(12.9 mmol/L)受體功能低下受體功能低下 (N=6)LDL-C基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值: 521 mg/dL(13.5 mmol/L)他汀治療對(duì)純合子家族性高膽固他汀治療對(duì)純合子家族性高膽固醇血癥患者醇血癥患者 LDL-C的療效的療效阿托伐他汀阿托伐他汀高脂血癥診治新進(jìn)展Marais AD et al. Arteriosc