高血壓的一些熱點問題課件

1、高血壓的一些熱點問題高血壓的一些高血壓的一些熱點問題熱點問題高血壓的一些熱點問題2007 ESH-ESC 高血壓指南高血壓指南AHA 為防治冠心病而治療高血壓指南為防治冠心病而治療高血壓指南高血壓的一些熱點問題診診 斷斷 高血壓標準的界定高血壓標準的界定 心血管病危險的新因素心血管病危險的新因素高血壓的一些熱點問題血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類分類分類理想血壓理想血壓正常血壓正常血壓正常高值正常高值1級高血壓級高血壓2級高血壓級高血壓3級高血壓級高血壓單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 (ISH) 收縮壓收縮壓 (SBP)12012012913013914015916017918014

2、0舒張壓舒張壓 (DBP) 80808485899099100109110 90和和和和/或或和和/或或和和/或或和和/或或和和/或或和和ISH (DBP 90 mmHg) 應根據(jù)應根據(jù)SBP的數(shù)值進行分級的數(shù)值進行分級 (1、2、3)診診 斷斷 高血壓的一些熱點問題 2007 ESH-ESC高血壓指南高血壓指南高血壓定義高血壓定義 閾值是靈活的閾值是靈活的 可高可低可高可低 根據(jù)總的心血管危險根據(jù)總的心血管危險 因人而異因人而異診診 斷斷 高血壓的一些熱點問題AHA Scientific StatementTreatment of Hypertension in the Prevention

3、 and Management of Ischemic Heart Disease為防治冠心病而治療高血壓指南為防治冠心病而治療高血壓指南高血壓的一些熱點問題為防治冠心病而治療高血壓指南為防治冠心病而治療高血壓指南AHA 2007 一級預防一級預防 140/90 CAD高危和等危高危和等危 130/80 CAD/ ACS/HF 130/80 最好最好 55歲；女性歲；女性 65歲歲) 吸煙吸煙 血脂異常血脂異常- 總膽固醇水平總膽固醇水平 5.0 mmol/l (190 mg/dl) 或：或：LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/dl)或：或：HDL-C：男性：男性 1.0 mmo

4、l/l (40 mg/dl)，女性，女性 1.7 mmol/l (150 mg/dl) 腹型肥胖腹型肥胖 腰圍腰圍 102 cm (男性男性)， 88 cm (女性女性) 早發(fā)早發(fā)CVD家族史家族史 (發(fā)病年齡：男性發(fā)病年齡：男性 55歲；女性歲；女性 65歲歲)代謝綜合征代謝綜合征 注意：下列注意：下列5個危險因素中存在個危險因素中存在3個個 - BP130/85 mmHg- HDL-C降低降低- TG升高升高- 空腹血糖升高空腹血糖升高- 腹型肥胖腹型肥胖 表明存在代謝綜合征表明存在代謝綜合征 診診 斷斷 高血壓的一些熱點問題高血壓高血壓 亞臨床靶器官損害亞臨床靶器官損害蛋白尿蛋白尿左室肥

5、厚左室肥厚診診 斷斷 高血壓的一些熱點問題亞臨床器官損害亞臨床器官損害 心心 臟臟 ECG: LVH、心肌、心肌“勞損勞損”、缺血和心律失常、缺血和心律失常 推薦超聲心動圖推薦超聲心動圖 LVH一項更敏感的檢查方法一項更敏感的檢查方法 向心性肥厚預后最差向心性肥厚預后最差 診診 斷斷 高血壓的一些熱點問題亞臨床器官損害亞臨床器官損害血血 管管 顱外頸動脈超聲掃描顱外頸動脈超聲掃描: 血管增厚血管增厚 無癥狀性動脈粥樣硬化無癥狀性動脈粥樣硬化 脈搏波傳導速度脈搏波傳導速度: 檢測大動脈硬度檢測大動脈硬度 (導致老人導致老人ISH) 踝踝-指數(shù)指數(shù) (ABI) 低低- 提示外周動脈疾病提示外周動脈

6、疾病診診 斷斷 高血壓的一些熱點問題亞臨床器官損害亞臨床器官損害血血 管管 踝踝-指數(shù)指數(shù) (ABI) 踝動脈踝動脈(脛后脛后/足背動脈足背動脈)與肱動脈收縮壓的比值與肱動脈收縮壓的比值 下肢外周動脈病下肢外周動脈病(peripheral arterial disease, PAD) ABI0.9 敏感性和特異性分別為敏感性和特異性分別為95%和和99 % 心、腦血管事件的獨立危險因素心、腦血管事件的獨立危險因素 總死亡率和心血管死亡率的強預測因子總死亡率和心血管死亡率的強預測因子 診診 斷斷 高血壓的一些熱點問題亞臨床器官損害亞臨床器官損害踝踝-指數(shù)指數(shù) (ABI) getABI 研究研究

7、（德國）（德國）65y, 6880例例 ABI 18% + 5y隨訪隨訪 全因死亡全因死亡ABI0.9 有癥狀有癥狀 24% 無癥狀無癥狀 19%ABI 0.9 9%診診 斷斷 高血壓的一些熱點問題 亞臨床器官損害亞臨床器官損害 腎腎 臟臟 腎小球濾過率：檢測輕度腎臟損害腎小球濾過率：檢測輕度腎臟損害 MDRD公式公式 需要年齡、性別、種族和血清肌酐需要年齡、性別、種族和血清肌酐) 進行分級進行分級. CockroftGault公式公式 需要年齡、性別、體重和血清肌酐需要年齡、性別、體重和血清肌酐 尿蛋白尿蛋白 由試紙測定；試紙檢查由試紙測定；試紙檢查(-)的患者的患者 微量白蛋白尿微量白蛋白

8、尿 點尿樣點尿樣 (spot urine)確定確定 Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84Cocroft & Gault, Nephron 1976;16:31診診 斷斷 高血壓的一些熱點問題 GFR 和和 Ccr MDRD公式公式 GFR (ml/min/1.73m2)=186血清肌酐血清肌酐 (mol/L)/88.4-1.154年齡年齡-0.203 0.742 (如果是女性如果是女性 1.21)CockroftGault公式公式 Ccr（ml/min）= （140-年齡）年齡）體重體重（0.85女性）女性）/（72Scr） 診診 斷斷 高血壓的一些

9、熱點問題 腎小球濾過率腎小球濾過率和心血管事件和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.606045-5930-4415-29160 mmHg 而而DBP較低較低 ( 目標血壓目標血壓 20/10 mmHg2007 AHA 高血壓的一些熱點問題 干預多種機制干預多種機制 個體遺傳差異個體遺傳差異 聯(lián)合治療聯(lián)合治療 添加添加/補充藥理作用補充藥理作用 改善依從性改善依從性 降低劑量降低劑量 減少副作用減少副作用治治 療療 高血壓的一些熱點問題聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 108 untreated white hypertensive patients (55% male) a

10、ged 50+/-1 years mean BP 160+/-1 / 96+/-1 mm Hg. BP was measured using Omron 705 Mahmud A Low-dose quadruple antihypertensive combination: more efficacious than individual agents-a preliminary report. Hypertension. 2007;49:272.)治治 療療 高血壓的一些熱點問題聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 5 groups amlodipine (5 mg; n=22) atenolol (50 m

11、g; n=20) bendroflumethiazide (2.5 mg; n=22) captopril (50 mg twice daily; n=22) each of the 4 above at dosage (n=22) 4 weeks 治治 療療 高血壓的一些熱點問題治治 療療 高血壓的一些熱點問題聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥mean BP 4 combination 19+/-2 mm Hg amlodipine 10+/-2 mm Hg; P0.005 Atenolol 10+/-2 mm Hg; P0.005 bendroflumethiazide 6+/-1 mm Hg; P0.00

12、5 captopril 11+/-1 mm Hg; P0.01 治治 療療 高血壓的一些熱點問題聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 BP 140/90 mm Hg combination 60% any individual drug 15% 45%; P0.05治治 療療 高血壓的一些熱點問題單藥治療與聯(lián)合治療策略單藥治療與聯(lián)合治療策略兩者之間進行選擇兩者之間進行選擇若未達到目標血壓若未達到目標血壓若未達到目標血壓若未達到目標血壓將既往用藥將既往用藥加至足量加至足量換用其他藥物，換用其他藥物，低劑量治療低劑量治療將既往聯(lián)合用藥加至將既往聯(lián)合用藥加至足量足量增加第三種藥物，增加第三種藥物，低劑量治療低劑量治療2

13、3種藥物聯(lián)用，種藥物聯(lián)用，足量治療足量治療足量足量單藥治療單藥治療23種藥物聯(lián)用，足量治療種藥物聯(lián)用，足量治療血壓輕度升高血壓輕度升高低低/中度心血管風險中度心血管風險常規(guī)目標血壓常規(guī)目標血壓血壓明顯升高血壓明顯升高高高/極高心血管風險極高心血管風險較低目標血壓較低目標血壓低劑量單藥治療低劑量單藥治療2種藥物聯(lián)用，低劑量治療種藥物聯(lián)用，低劑量治療治治 療療 高血壓的一些熱點問題 降壓速度降壓速度 在無并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，通常應逐在無并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，通常應逐漸降壓。漸降壓。 高危高血壓患者，應將血壓高危高血壓患者，應將血壓快速快速降至目標水平，降至目標水平，起始治療最好選

14、擇聯(lián)合用藥并起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速快速調(diào)整劑量。調(diào)整劑量。治治 療療 高血壓的一些熱點問題聯(lián)合治療時代聯(lián)合治療時代 的的 藥物選擇藥物選擇 不同的不同的2類藥的聯(lián)合治療的比較？類藥的聯(lián)合治療的比較？治治 療療 高血壓的一些熱點問題兩組收縮壓與舒張壓變化mm Hg6080100120140160180年年Baseline0.511.522.533.544.555.5 阻滯劑阻滯劑/利尿劑組利尿劑組 ACEI/CCB組組137.7136.179.277.4平均變化值平均變化值 1.9末次隨訪末次隨訪平均變化值平均變化值 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5Bjorn Da

15、hlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Published online September 4, 2005高血壓的一些熱點問題ACEI/CCB組顯著降低主要和次要終點組顯著降低主要和次要終點阻滯劑阻滯劑/利尿劑有利利尿劑有利ACEI/CCB有利有利危險比危險比總死亡總死亡主要終點非致死性主要終點非致死性 MI 和和 CHD所有冠心病事件所有冠心病事件: 主要終點主要終點 + 新發(fā)心絞痛新發(fā)心絞痛 + 致死性致死性/非致死性心衰非致死性心衰致死性致死性/非致死性卒中非致死性卒中所有所有 CV 事件事件 和血管重建和血管重建 CV 死亡率死亡率0.

16、511.5終點終點P 值值 0.0050.120.00480.00070.00010.0017Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Published online September 4, 2005高血壓的一些熱點問題噻嗪類噻嗪類ACE 抑制劑抑制劑 -阻滯劑阻滯劑血管緊張素受體血管緊張素受體拮抗劑拮抗劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑 - 阻滯阻滯劑劑123高血壓的一些熱點問題聯(lián)合治療聯(lián)合治療 代謝綜合征或糖尿病高危患者代謝綜合征或糖尿病高?；颊?不應使用不應使用 -阻滯劑阻滯劑 尤其是尤其是不與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應用不與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應用

17、 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 治治 療療 高血壓的一些熱點問題目標血壓目標血壓 所有患者所有患者 至少降至至少降至140/90 mmHg 以下以下 如能耐受，還應更低如能耐受，還應更低 糖尿病糖尿病 高危高危/ 極高?；颊邩O高危患者 至少降至至少降至130/80 mmHg以下以下 治治 療療 高血壓的一些熱點問題為防治冠心病而治療高血壓指南為防治冠心病而治療高血壓指南AHA 2007 CAD 一級預防一級預防 140/90 CAD高危和等危高危和等危 130/80 CAD/ ACS/HF 130/80 考慮考慮 120/80高

18、血壓的一些熱點問題IHD 的目標血壓的目標血壓 SBP越低，越低， IHD預后越好預后越好 DBP高、血管狹窄病人高、血管狹窄病人 DBP降低不宜太快降低不宜太快 不應不應60mmHg高血壓的一些熱點問題高血壓治療的目的高血壓治療的目的最大程度地最大程度地降低降低長期長期心血管疾病心血管疾病發(fā)病發(fā)病和和死亡死亡的總危險的總危險需要治療需要治療 高血壓高血壓 所有已明確的可逆危險因素所有已明確的可逆危險因素 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 治治 療療 高血壓的一些熱點問題 statin therapyhypertensive pat

19、ients with cardiovascular disease or type 2 diabetes with high cardiovascular risk (20% 10 years) TC 4.5mmol/l (175 mg/dl) LDL c 2.5 mmol/l (100 mg/dl), 治治 療療 高血壓的一些熱點問題關(guān)于類效應關(guān)于類效應有類效應藥物有類效應藥物 ARB ACEI 噻嗪類噻嗪類異質(zhì)性藥物異質(zhì)性藥物 CCB B blocker AHA 2007高血壓的一些熱點問題2007年高血壓年高血壓 新熱點新熱點 靈活的高血壓定義靈活的高血壓定義 代謝綜合征被加入危險分層代謝綜合征被加入危險分層 進一步強調(diào)進一步強調(diào) 亞臨床靶器官損害亞臨床靶器官損害 微量白蛋白尿已成為評估靶器官損害的基本項目微量白蛋