葡萄糖代謝紊亂

1、臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 姚全良姚全良一、一、糖糖的的來來二、二、血血糖糖濃濃素素調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)激激素素對(duì)對(duì)血血糖糖濃濃度度的的調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)作作用：用：降降糖糖和和升升糖糖激激素素相相互互作作用，用，維維持持血血糖糖恒恒定。定。調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)激激素素胰胰高高血血糖糖素素升升高高血血糖糖的的激激素素腎腎上上腺腺素素甲甲狀狀腺腺素素生生長(zhǎng)長(zhǎng)素素皮皮質(zhì)質(zhì)醇醇ype1 diabetes）n2型型糖糖尿尿病病（Type2 diabetes）n特特殊殊類類型型的的糖糖尿尿病?。∣ther specific types）妊妊娠娠期期糖糖尿尿病病（Gestational

2、 diabetes mellitus）乏，乏，即即機(jī)機(jī)體體組組織織細(xì)細(xì)胞胞對(duì)對(duì)胰胰島島素素不不敏敏感。感。血血漿漿胰胰島島素素水水平平正正常常或或稍稍高高或或降降低低。IR2. 其其他他的的誘誘因因有有肥肥胖、胖、缺缺乏乏體體育育鍛鍛煉、煉、高高脂脂飲飲食、食、環(huán)環(huán)境境污污染染等，等，其其中中肥肥胖胖是是2型型糖糖尿尿病病重重要要的的誘誘因因之之一。一?；?。因。4. 大大約約占占糖糖尿尿病病總總數(shù)數(shù)的的9095%。5.起起病病慢。慢。6.可可單單用用降降糖糖藥藥治治療。療。7.不不易易發(fā)發(fā)生生酮酮癥癥酸酸中中毒。毒。c Types Of DM1. 由由特特殊殊的的基基因因綜綜合合征、征、外

3、外科科手手術(shù)、術(shù)、藥藥物、物、營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)不不良、良、感感染染和和其其他他疾疾病病所所致。致。2. 約約占占所所有有DM的的1% 2% 。iabetes MellitusGDM是是指指在在妊妊娠娠期期間間任任何何程程度度的的糖糖耐耐量量減減退退或或糖糖尿尿病病發(fā)發(fā)作，作，不不論論是是否否使使用用胰胰島島素素或或飲飲食食治治療，療，也也不不論論分分娩娩后后這這一一情情況況是是否否持持續(xù)。續(xù)。但但已已知知糖糖尿尿病病伴伴妊妊娠娠者者不不屬屬此此組。組。在在分分娩娩6周周后，后，均均應(yīng)應(yīng)按按復(fù)復(fù)查查的的血血糖糖水水平平和和糖糖尿尿病病的的診診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)重重新新確確定定為：為：DM/IFG/IGT/正正

4、常常血血糖。糖。四、糖尿病的多多尿尿2.多多尿尿口口渴渴多多飲飲3.糖糖利利用用障障礙礙能能量量代代謝謝紊紊亂亂饑饑餓餓多多食食4.Pro/Lipid分分解解和和脫脫水水體體重重減減輕輕性性并并發(fā)發(fā)癥癥機(jī)機(jī)制制（二）二）慢慢性性并并發(fā)發(fā)癥癥機(jī)機(jī)制制中中毒毒昏昏迷迷糖糖尿尿病病非非酮酮癥癥高高滲滲性性昏昏迷迷糖糖尿尿病病乳乳酸酸酸酸中中毒毒漿漿酮酮體體超超過過2.0mmol/L時(shí)，時(shí)，稱稱為為酮酮血血癥。癥。酮酮癥癥酸酸中中毒：毒：因因血血漿漿中中酮酮體體堆堆集集造造成成代代謝謝性性酸酸中中毒，毒，稱稱為為酮酮癥癥酸酸中中毒。毒。毒毒昏昏迷迷是是糖糖尿尿病病嚴(yán)嚴(yán)重重的的急急性性并并發(fā)發(fā)癥，癥，常

5、常見見于于1型型糖糖尿尿病病應(yīng)應(yīng)急急時(shí)。時(shí)。臨臨床床表表現(xiàn)：現(xiàn)：嚴(yán)嚴(yán)重重失失水、水、代代謝謝性性酸酸中中毒、毒、電電解解質(zhì)質(zhì)紊紊亂亂和和廣廣泛泛的的功功能能紊紊亂。亂。見見于于2型型糖糖尿尿病病患患者。者。誘誘發(fā)發(fā)因因素素眾眾多。多。發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制尚尚未未完完全全闡闡明。明。變：變：神神經(jīng)經(jīng)病病變：變：其其他他眼眼病：?。喊装變?nèi)內(nèi)障、障、青青光光眼、眼、曲曲光光不不正、正、黃黃斑斑病病變變等。等。糖糖尿尿病病足。足。發(fā)生致死性腦卒中的發(fā)生致死性腦卒中的危險(xiǎn)增加危險(xiǎn)增加2 23 3倍倍 3 3* *1. Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: 102

6、2-25.2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 3. Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680. 4. Kings Fund. Counting the Cost. BDA, 1996. 5. Most RS, Sinnock P. Diabetes Care 1983. 6: 67-91.發(fā)生致死性心臟病的發(fā)生致死性心臟病的危險(xiǎn)增加危險(xiǎn)增加2 24 4倍倍3 3* *高血壓高血壓2 2截肢的危險(xiǎn)增加截肢的危險(xiǎn)增加1515倍倍4,54,57%18%35%4.5%患病率患病率腦血管疾病腦血管疾病1 1心電圖異常心電圖異

7、常2 2間歇性跛行間歇性跛行1 1*與普通人群相比與普通人群相比視視網(wǎng)膜病變網(wǎng)膜病變1 121%糖糖尿病腎病尿病腎病2 218.1%勃勃起功能障礙起功能障礙1 120%足足背動(dòng)脈搏動(dòng)無法觸及背動(dòng)脈搏動(dòng)無法觸及1 113%足足部皮膚缺血性改變部皮膚缺血性改變1 16%足部足部振動(dòng)感受閾振動(dòng)感受閾異常異常1 17%sting plasma glucose，F(xiàn)PG) （2）口口服服葡葡萄萄糖糖耐耐量量試試驗(yàn)驗(yàn)（oral glucose tolerance test, OGTT）或或靜靜脈脈注注葡葡萄萄糖糖耐耐量量試試驗(yàn)驗(yàn)(intravenous glucose tolerance test, IGT

8、T)空腹血糖檢測(cè)（fastine，F(xiàn)BG）最最重重要要的的指指標(biāo)。標(biāo)。以以空空腹腹血血漿漿葡葡萄萄糖糖檢檢測(cè)測(cè)較較為為方方便，便，且且結(jié)結(jié)果果也也最最可可靠?？?。增增高高而而又又未未達(dá)達(dá)到到糖糖尿尿病病診診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)糖糖尿尿病病（DM）：FBG增增高高超超過過7.0mmol/L。尿尿糖糖陽陽性：性：FBG超超過過9mmol/L（腎腎糖糖閾）閾）FB餐后餐后12h、高糖飲食、劇、高糖飲食、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等 各型糖尿病內(nèi)分泌疾病應(yīng)激各型糖尿病內(nèi)分泌疾病應(yīng)激性因素藥物影響肝臟和胰腺疾性因素藥物影響肝臟和胰腺疾病其他：如高熱、嘔吐、腹瀉、病其他：如高熱、嘔吐、腹瀉、脫水、麻醉和

9、缺氧等。脫水、麻醉和缺氧等。 FB過過多：多：如如胰胰島島素素用用量量過過大、大、口口服服降降糖糖藥、藥、胰胰島島B細(xì)細(xì)胞胞增增生生或或腫腫瘤瘤等。等。對(duì)對(duì)抗抗胰胰島島素素的的激激素素分分泌泌不不足：足：如如腎腎上上腺腺皮皮質(zhì)質(zhì)激激素、素、生生長(zhǎng)長(zhǎng)激激素素缺缺乏。乏。肝肝糖糖原原貯貯存存缺缺乏：乏：如如急急性性肝肝壞壞死、死、急急性性肝肝炎、炎、肝肝癌、癌、肝肝淤淤血血等。等。急急性性乙乙醇醇中中毒毒先先天天性性糖糖原原代代謝謝酶酶缺缺乏：乏：如如I、型型糖糖原原累累積積病病等等消消耗耗性性疾疾?。翰。喝缛鐕?yán)嚴(yán)重重營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)不不良、良、惡惡病病質(zhì)質(zhì)等。等。非非降降糖糖藥藥物物影影響：響：如如磺磺

10、胺胺藥、藥、水水楊楊酸、酸、吲吲哚哚美美辛辛等。等。特特發(fā)發(fā)性性低低血血糖糖法）法）：3.96.1mmol/L。葡葡萄萄糖糖氧氧化化酶酶法法（常常規(guī)規(guī)方方法）法）：3.96.1mmol/L。鄰鄰甲甲苯苯胺胺法：法：3.96.4mmol/L。葡葡萄萄糖糖脫脫氫氫酶酶法：法：已糖激酶法已糖激酶法葡萄糖氧化酶法葡萄糖氧化酶法 試驗(yàn)前三天，受試者每日食物中糖含量不應(yīng)低于試驗(yàn)前三天，受試者每日食物中糖含量不應(yīng)低于150g150g，且，且維持正常活動(dòng)影響試驗(yàn)的藥物應(yīng)在三天前停用，受試前應(yīng)空維持正?；顒?dòng)影響試驗(yàn)的藥物應(yīng)在三天前停用，受試前應(yīng)空腹腹101016h.16h. 坐位取血后坐位取血后5 5分鐘內(nèi)飲入

11、分鐘內(nèi)飲入250ml250ml含含75g75g無水葡萄糖的糖水，無水葡萄糖的糖水，妊妊娠婦女用量為娠婦女用量為100g100g，兒童按，兒童按1.75g/kg1.75g/kg體重給予，不超體重給予，不超75g75g。糖后。糖后每隔每隔3030分鐘取血分鐘取血1 1次，共次，共4 4次。必要時(shí)可延長(zhǎng)時(shí)間，可長(zhǎng)達(dá)服糖次。必要時(shí)可延長(zhǎng)時(shí)間，可長(zhǎng)達(dá)服糖后小時(shí)。于采血同時(shí)，每隔后小時(shí)。于采血同時(shí)，每隔1 1小時(shí)留取尿液作尿糖試驗(yàn)。整個(gè)小時(shí)留取尿液作尿糖試驗(yàn)。整個(gè)過程不可吸煙、和咖啡、喝茶或進(jìn)食。過程不可吸煙、和咖啡、喝茶或進(jìn)食。OGTT方方法：法：公公斤斤體體重重的的胎胎兒。兒。( (5)5)高高血血壓

12、壓癥癥患患者。者。( (6)6)H HD DL L膽膽固固醇醇水水平平0.0.9 90 0m mm mo ol l/ /L L 或或T TG G水水平平2.2.8 82 2m mm mo ol l/ /L L。( (7)7)曾曾經(jīng)經(jīng)有有I IG GT T或或者者I IF FG G的的個(gè)個(gè)體。體。標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)1.空空腹腹血血糖糖受受損損(impaired fasting glucose,IFG)：FPG6.1mmol/L7.0mmol/L，2hPG7.8mmol/L 2.糖糖耐耐量量減減退退（impaired glucose tolerance,IGT）：FPG7.0mmol/L，2hPG7.8mm

13、ol/L9%：血血糖糖控控制制很很差，差，是是慢慢性性并并發(fā)發(fā)癥癥發(fā)發(fā)生生發(fā)發(fā)展展的的危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素。b與與氧氧的的親親和和力力強(qiáng)，強(qiáng)，可可導(dǎo)導(dǎo)致致組組織織缺缺氧，氧，故故長(zhǎng)長(zhǎng)期期GHb增增高，高，可可引引起起組組織織缺缺氧氧而而發(fā)發(fā)生生血血管管并并發(fā)發(fā)癥。癥。HbAl9%，提提示示并并發(fā)發(fā)癥癥嚴(yán)嚴(yán)重，重，預(yù)預(yù)后后較較差。差。糖化血紅蛋術(shù)術(shù)后后失失血，血，輸輸血，血，貧貧血，血，高高紅紅細(xì)細(xì)胞胞更更新新率，率，慢慢性性腎腎功功能能衰衰竭，竭，肝肝臟臟疾疾病，病，高高劑劑量量維維生生素素C攝攝入，入，紅紅細(xì)細(xì)胞胞生生成成素素治治療療等等等等n血血糖糖水水平平與與糖糖化化血血紅紅蛋蛋白白假假象象

14、矛矛盾。盾。n糖糖化化血血紅紅蛋蛋白白水水平平與與估估計(jì)計(jì)的的平平均均血血糖糖水水平平的的對(duì)對(duì)應(yīng)應(yīng)關(guān)關(guān)系系：估估計(jì)計(jì)的的平平均均血血糖糖（毫毫摩摩爾爾/升）升）= 1.59 糖糖化化血血紅紅蛋蛋白白- 2.59 G GA A臨臨3周）周）平平均均血血糖糖水水平，平，不不受受血血糖糖濃濃度度的的影影響響作作用用使使葡葡萄萄糖糖與與長(zhǎng)長(zhǎng)壽壽命命蛋蛋白白質(zhì)質(zhì)（如如膠膠原）原）相相連，連，產(chǎn)產(chǎn)生生不不可可逆逆的的AGE。nHb- AGE提提供供一一種種比比糖糖化化血血紅紅蛋蛋白白更更長(zhǎng)長(zhǎng)期期的的糖糖尿尿病病控控制制指指標(biāo)。標(biāo)。高倍顯微鏡下的人工合成蛋白質(zhì)高倍顯微鏡下的人工合成蛋白質(zhì)胰島素結(jié)晶胰島素結(jié)晶

15、utime肌肌肉、肉、脂脂肪肪組組織織細(xì)細(xì)胞胞膜膜對(duì)對(duì)糖糖攝攝取，取，膜膜通通透透性性增增高。高。n肝肝葡葡萄萄糖糖激激酶酶活活性性增增高，高，糖糖氧氧化化分分解解增增強(qiáng)。強(qiáng)。n肝肝糖糖原原合合成成增增強(qiáng)。強(qiáng)。n糖糖轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化化成成脂脂肪、肪、蛋蛋白白質(zhì)質(zhì)增增強(qiáng)。強(qiáng)。抑抑制制糖糖異異生。生。(5)胰島素釋放試驗(yàn) 定義定義：令病人口服葡萄糖或用饅頭：令病人口服葡萄糖或用饅頭餐來刺激胰島餐來刺激胰島細(xì)胞釋放胰島素，細(xì)胞釋放胰島素，通過測(cè)定空腹及服糖后通過測(cè)定空腹及服糖后1 1小時(shí)、小時(shí)、2 2小小時(shí)、時(shí)、3 3小時(shí)的血漿胰島素水平，來小時(shí)的血漿胰島素水平，來了解胰了解胰細(xì)胞的儲(chǔ)備功能。細(xì)胞的儲(chǔ)備功能。

16、 參與正常值及參考病理值（xSD）u/ml A）酶酶聯(lián)聯(lián)免免疫疫法法（ELISA）化化學(xué)學(xué)發(fā)發(fā)光光法法（Chemiluminescence）的的分分類類預(yù)預(yù)測(cè)測(cè)評(píng)評(píng)估估胰胰島島細(xì)細(xì)胞胞活活性性研研究究胰胰島島素素抵抵抗抗機(jī)機(jī)制制。C肽中中C C肽肽水水平平仍仍很很高，高，說說明明有有殘殘留留組組織。織。若若在在隨隨訪訪中，中，C C肽肽水水平平不不斷斷上上升，升，揭揭示示腫腫瘤瘤復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)或或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移的的可可能能性性很很大。大。4.4.糖糖尿尿病病人人治治療療的的選選擇：擇：對(duì)對(duì)成成人人發(fā)發(fā)病病及及肥肥胖胖型型糖糖尿尿病，病，如如血血糖糖甚甚高，高，是是否否應(yīng)應(yīng)用用胰胰島島素素治治療？療？胰胰島

17、島素素治治療療效效果果不不佳佳時(shí)，時(shí)，是是用用藥藥劑劑量量不不足足或或病病人人依依從從性性不不好？好？測(cè)測(cè)定定C C肽肽水水平平無無疑疑是是有有參參考考的的指指標(biāo)標(biāo)。胰胰腺腺移移植植是是否否存存活?；睢? 6、肝肝?。翰。焊胃斡灿不瘯r(shí)時(shí)由由于于肝肝臟臟攝攝取取和和降降解解胰胰島島素素減減少，少，血血中中胰胰島島水水平平升升高，高，而而肝肝臟臟不不攝攝取取C肽，肽，故故外外周周血血中中C-P/胰胰島島素素比比值值降降低。低。胰胰高高血血糖糖素素由由a細(xì)細(xì)胞胞分分泌泌的的一一種種含含29個(gè)個(gè)氨氨基基酸酸殘殘基基的的多多肽。肽。其其作作用用是是通通過過與與特特異異性性受受體體結(jié)結(jié)合，合，增增加加細(xì)

18、細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)cAMP和和Ca2+濃濃度。度。作作用：用：促促進(jìn)進(jìn)肝肝糖糖原原分分解解和和糖糖異異生生及及酮酮體體生生成成促促進(jìn)進(jìn)脂脂肪肪動(dòng)動(dòng)員員泌泌的的兒兒茶茶酚酚胺胺類類激激素素作作用用促促進(jìn)進(jìn)肝肝糖糖原原分分解，解，升升高高血血糖。糖。刺刺激激胰胰高高血血糖糖素素的的分分泌，泌，抑抑制制胰胰島島素素分分泌。泌。床床應(yīng)應(yīng)用用不不主主張張作作為為常常規(guī)規(guī)應(yīng)應(yīng)用。用。方方法法評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)（一）一）酮酮癥癥酸酸中中毒毒診診斷斷指指標(biāo)標(biāo)（二）二）乳乳酸酸酸酸中中毒毒診診斷斷指指標(biāo)標(biāo)（三）三）腎腎功功能能損損害害診診斷斷指指標(biāo)標(biāo)（四）四）糖糖尿尿病病病病程程和和療療效效的的監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)指指標(biāo)標(biāo)常常情情況況下：下

19、：羥羥丁丁酸酸/乙乙酰酰乙乙酸酸=1:1 嚴(yán)嚴(yán)重重DM：羥羥丁丁酸酸/乙乙酰酰乙乙酸酸=6:1 （2）檢檢測(cè)測(cè)酮酮體體的的方方法法羥羥丁丁酸酸脫脫氫氫法法測(cè)測(cè)定定血血漿漿羥羥丁丁酸。酸。尿尿酮酮體體檢檢查查血血漿漿酮酮體體檢檢查查準(zhǔn)準(zhǔn)確。確。但但尿尿酮酮體體檢檢查查簡(jiǎn)簡(jiǎn)便，便，方方便便使使用。用。尿尿病病性性腎腎病病的的早早期期檢檢測(cè)測(cè)依依賴賴于于尿尿清清蛋蛋白白排排泄泄率率(UAE)試試驗(yàn)。驗(yàn)。UAE增增加加提提示示清清蛋蛋白白經(jīng)經(jīng)腎腎小小球球?yàn)V濾過過增增加，加，是是微微血血管管病病變變的的標(biāo)標(biāo)志。志。標(biāo)標(biāo)1. 血血糖糖與與尿尿糖。糖。2. 糖糖化化蛋蛋白白（如如GHb與與果果糖糖胺）胺）。3. 尿尿蛋蛋白白（微微量量清清蛋蛋白白尿尿與與臨臨床床蛋蛋白白尿）尿）。4. 其其他他并并發(fā)發(fā)癥癥評(píng)評(píng)估估指指標(biāo)標(biāo)（如如肌肌酐、酐、膽膽固固醇醇和和甘甘油油三三酯酯等）等）。5. 胰胰腺腺移移植植效效果果評(píng)評(píng)估估指指標(biāo)標(biāo)（如如C-肽肽和和胰胰島島素）素）。參參考考水水平平下下限。限。目目前前無無統(tǒng)統(tǒng)一一的的界界定定值，值，多多數(shù)數(shù)人人建建議議空空腹腹血血糖糖參參考考下下限限為為2.78mmol/L。糖糖癥癥（二）二）成成人人空空腹腹低低血血糖糖癥癥（三）三）餐餐后后低低血血糖糖癥癥（四）四）糖糖尿尿病病性性低低血血糖糖癥癥（五）五）甲甲苯苯磺磺丁