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1、工程調(diào)研報告_某縣新農(nóng)合支付方式改革試點工作調(diào)研報告某縣新農(nóng)合支付方式改革試點工作調(diào)研報告近年來,“看病貴”問題日益成為社會各界和人民群眾普遍關(guān)注的熱點,也是困擾醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)開展的一個重大難題。對此,我州從實際出發(fā),加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管,嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購,實行效勞信息公示,開展“醫(yī)院管理年”、“三好一滿意”活動,努力控制醫(yī)藥費用過快增長,尤其是從去年開場,選擇在宣恩縣開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療以下簡稱新農(nóng)合支付方式改革試點,努力探究建立醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)自律機制、減輕群眾就醫(yī)負擔的新路子。一、新農(nóng)合支付方式改革的背景新農(nóng)合制度是我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的一大制度創(chuàng)新。經(jīng)過近幾年的不斷完善和開展,覆蓋了我州9
2、7%以上的農(nóng)村人口,在為減輕人民群眾看病就醫(yī)負擔的同時,也為醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)開展提供了有力的資金支持。根據(jù)2022年初對全州基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)的調(diào)研,其收入構(gòu)成中新農(nóng)合資金占到了72.1%,成為基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)收入的主要來。隨著經(jīng)濟社會的開展,全州2022年和2022年住院例均費用與2022年相比,分別上漲了18.37%和32.39%,同期全州農(nóng)民人均純收入增長比分別是11.6%、29.23%,個人就醫(yī)費用增速高于農(nóng)民人均純收入增速,醫(yī)藥費用的快速增長與群眾支付才能之間的矛盾非常突出,尤其對低收入群體影響更大。傳統(tǒng)的醫(yī)療收費制度是按效勞工程收取,即每提供一項效勞便收取一次費用,由于一種疾病從明確診斷
3、到治愈,中間有多個環(huán)節(jié)和步驟,就會產(chǎn)生多個效勞工程,在此過程中,不僅會產(chǎn)生一系列諸如導(dǎo)致過度效勞和醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員效勞行為失范等問題,還會降低新農(nóng)合資金的使用效率,加重患者經(jīng)濟負擔,造成醫(yī)療資的浪費和濫用。以改革支付方式來調(diào)控并引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)降低效勞本錢、控制費用增長的責任意識和自覺性,是促進新農(nóng)合制度安康開展的必然選擇。宣恩縣轄6鄉(xiāng)3鎮(zhèn),總?cè)丝?5.85萬人,其中農(nóng)業(yè)人口31.74萬人,2022年農(nóng)民人均純收入3893元。根據(jù)全省的統(tǒng)一安排,我州選擇宣恩縣作為新農(nóng)合支付方式改革試點,在充分調(diào)研的根底上,從2022年6月份起正式開展了試點工作,支付方式改革內(nèi)容包括:在門診費用控制上,積極推行門
4、診基金總額預(yù)付;在住院費用控制上,積極推行按病種付費方式,擴大按病種付費病種數(shù)量,增加對住院病人的覆蓋面,同時推行按床日付費、按效勞工程付費和按病種付費相結(jié)合的混合支付方式改革。二、宣恩縣新農(nóng)合支付方式改革的根本做法一強化組織指導(dǎo),強力推進試點工作一是指導(dǎo)力量到位。在衛(wèi)生行政部門成立新農(nóng)合支付方式改革試點工作組,負責試點工作的指導(dǎo)和詳細推進,形成主要指導(dǎo)負總責、分管指導(dǎo)全力推進的工作格局。二是責任落實到位。明確各自職責,與醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)簽訂責任狀,層層落實責任。三是調(diào)研工作到位。組織相關(guān)人員,對全縣醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)收費工程,特別是近三年新農(nóng)合資金付費情況進展摸底調(diào)查。二制定施行方案,突出方案的可操作
5、性完善的方案是保改革順利推進的前提。在制定支付制度改革方案時,首先突出改革要實現(xiàn)的目的,即通過支付方式的改革,到達充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)主動控費的積極性,有效遏制醫(yī)藥費用的快速增長,同時對基金平安監(jiān)管職能得到進一步加強,減少醫(yī)療機構(gòu)套取合作醫(yī)療基金的行為。其次,突出各項實際指標控制。一是醫(yī)藥費用保底補償。要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)級補償比例不低于80%除起付線,下同,縣級補償比例不低于65%,縣級以上補償比例不低于40%;未到達保底補償比例的差額局部由醫(yī)療機構(gòu)承當。二是例均住院費用控制。根據(jù)各級醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備、人員、醫(yī)技程度、地域、經(jīng)濟、交通及前幾年平均住院費用程度,剔除物價增長等因素,制定出較為合理的例均住院費用標
6、準,規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)例均住院費用不高于1080元,縣一級醫(yī)療機構(gòu)不高于1500元,縣二級醫(yī)療機構(gòu)不高于2900元,市州級不高于7500元。三是輔助檢查費用比例控制。要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)療機構(gòu)輔助檢查費用不超過總費用的15%,縣一級不超過13%,縣二級及縣以上級不超過20%,縣以上醫(yī)療機構(gòu)每增加一項大型檢查設(shè)備可增加檢查費用1個百分點。第三,突出各種支付方式的操作方法。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室就診的參合農(nóng)民就診費用實行總額預(yù)付。在門診總額預(yù)付方面,將各鄉(xiāng)鎮(zhèn)當年實際籌集的基金總額的20%作為門診統(tǒng)籌基金,其中80%用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室施行門診統(tǒng)籌總額預(yù)付,20%用于各鄉(xiāng)鎮(zhèn)診所、藥店、計生站施行門診統(tǒng)
7、籌醫(yī)藥費補償。支付方式是按各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診費用核定的總額分12個月隨大病補償基金撥付給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)各村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌實際補償金額進展撥付。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金使用率達70%以上,低于70%的局部全額扣減進入基金。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院醫(yī)療補償總額預(yù)付方面,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補償基金總額按各鄉(xiāng)鎮(zhèn)大病統(tǒng)籌基金實際籌資總額的26%核定,分12個月?lián)芨?,“超支不補,結(jié)余留用”。大病統(tǒng)籌基金使用率達75%以上,低于75%的局部全額扣減進入基金??h級定點醫(yī)療機構(gòu)施行單病種定額付費和按人頭付費形式。選擇臨床途徑明析、治療措施清楚,預(yù)后效果較好的病種,按照診療標準分別制定臨床途徑,根據(jù)近兩年單病種實際費用程
8、度核定單病種定額付費標準,合作醫(yī)療基金定額補償70%,病人定額支付30%,超定額局部由醫(yī)療機構(gòu)承當。對未實行單病種定額付費的其它疾病實行合作醫(yī)療基金按住院人頭付費的補償形式,基金定額支付標準按例均2900元核算,每住院人次定額補償1690元,參合農(nóng)民按實際發(fā)生的醫(yī)藥費用按補償方法核算后交納自費局部,保底補償不低于65%,補償基金的使用率不低于83%,住院人次不超過上年度住院人次的130%。三完善配套措施,標準醫(yī)療機構(gòu)的效勞行為建立健全一系列規(guī)章制度,嚴格運行程序、強化監(jiān)管手段來標準醫(yī)療行為。一是要務(wù)施行納入施行支付方式改革的定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部建立健全相關(guān)規(guī)章制度,包括制定詳細而科學的相關(guān)病種臨床
9、途徑、新農(nóng)合醫(yī)療費用審計制度、醫(yī)療費用本錢控制制度等,要求醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中嚴格做到“四合理”,定點醫(yī)療機構(gòu)實行住院費用一日清單制,讓參合農(nóng)民明明白白消費。二是引入競爭機制,將局部鄉(xiāng)鎮(zhèn)的零售藥店、個體診所和計生效勞中心納入新農(nóng)合定點門診試點,引入競爭機制,擴大農(nóng)民群眾就醫(yī)選擇范圍,用市場來調(diào)節(jié)醫(yī)療效勞價格、促進醫(yī)療效勞質(zhì)量進步,形成良性循環(huán)的工作機制,逐步理順新農(nóng)合管理機制,有效約束醫(yī)療機構(gòu)效勞行為。四嚴格監(jiān)視管理,確保各項規(guī)定落實到位落實現(xiàn)場監(jiān)視管理。把床頭查房作為監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)效勞行為的重要手段,審核人員每周至少三次到定點醫(yī)療機構(gòu)查房,按照相關(guān)規(guī)定查驗病人身份、在床與否、病情及治療用藥、醫(yī)
10、囑執(zhí)行等情況,嚴防不標準醫(yī)療行為、掛床住院及偽造病歷等弄虛作假的現(xiàn)象,同時做好查房記錄,履行醫(yī)務(wù)人員簽字確認手續(xù)??h級組織工作專班,不定期巡回突擊查房,每季度輪回一次,有效遏制醫(yī)療機構(gòu)不標準效勞行為。加強費用控制審核。一是每月對醫(yī)藥費用實行定點醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站、縣合管辦“三級”審核制度,逐個核查費用使用及執(zhí)行保底補償?shù)惹闆r,對核查以及當月查房過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用按規(guī)定全額扣減進入基金,未執(zhí)行保底補償?shù)牟铑~由醫(yī)療機構(gòu)承當并返還給參合病人;每月對各醫(yī)療機構(gòu)的平均補償比例、例均住院費用、輔助檢查費用比例及補償基金使用量等指標進展統(tǒng)計分析p ,對未到達合約要求的按規(guī)定實行費用暫扣、動態(tài)管理,年底再
11、根據(jù)全年情況扣減進入基金;二是每季度按照醫(yī)療機構(gòu)病人數(shù)的10%進展病歷抽查,集中審核,對審核過程發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用按比例擴大后實行全額扣減,同時下達扣款說明及整改通知書,限期整改。堅持信息公示。新農(nóng)合信息公示工作是宣傳新農(nóng)合制度和主動承受社會監(jiān)視的重要手段,制作統(tǒng)一的公示欄,將新農(nóng)合工作的相關(guān)規(guī)定、補償標準、舉報 公布于眾,廣泛承受群眾監(jiān)視。三、宣恩縣支付方式改革獲得的成效總體來看,宣恩縣在新農(nóng)合支付方式改革方面先行先試,獲得了初步成效,促進了醫(yī)療效勞形式的轉(zhuǎn)變,減輕了群眾就醫(yī)負擔,樹立了較好的行業(yè)形象。一例均費用的快速增長得到初步遏制在縣級醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu),從總體例均費用看,2022年至2022年例
12、均費用分別是2213元、2549元、2885元、3032元,例均費用增長分別為333元、336元、147元,增長率分別為15.05%、13.18%、5.09%。其中2022年例均費用比2022年例均費用下降達8個百分點。從確定的18種單病種來看,施行單病種付費和按人頭付費方式改革前2022年1-6月份例均費用3148元,改革后2022年7-12月例均費用2836元,例均費用降低312元,例均費用同比降低9.91%。以上數(shù)據(jù)說明,2022年在縣級醫(yī)療機構(gòu)通過單病種定額付費和按人頭付費措施有效控制了總體例均費用快速增長,試點病種例均實際費用出現(xiàn)下降現(xiàn)象。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,2022年至2022年例均費用分別為990元、1039元、1129元、1038元,例均費用增長分別為49元、90元、-91元,例均費用增長率分別為4.95%、8.66%、-8.06%,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取住院基金總額預(yù)付方式后,2022年例均費用同比降低91元,下降率8.06%。二新農(nóng)合基金使用效益明顯進步。全縣2022年受益人數(shù)到達711821人次,參合農(nóng)民受益率為237.1%;共為參合農(nóng)民補償醫(yī)藥費用5725.54萬元
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