微生物學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和藥物敏感性試驗(yàn)

1、 微生物學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和微生物學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和藥物敏感性試驗(yàn)藥物敏感性試驗(yàn)胡付品胡付品復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所主要內(nèi)容主要內(nèi)容n微生物簡(jiǎn)介微生物簡(jiǎn)介n細(xì)菌的特點(diǎn)和結(jié)構(gòu)n細(xì)菌的分類與命名n臨床常見病原菌介紹n細(xì)菌感染與人體防御n抗菌藥物敏感性試驗(yàn)n細(xì)菌的耐藥機(jī)制什么是微生物什么是微生物?n微生物是指一切肉眼看不到或看不清楚，需要借助顯微鏡觀察的微小生物。n微生物包括：l原核微生物：如細(xì)菌l真核微生物：如真菌、藻類和原蟲l無細(xì)胞生物：如病毒病毒細(xì)菌真菌微生物的相對(duì)大小微生物的相對(duì)大小真核細(xì)胞型原核細(xì)胞型電子顯微鏡微生物的相對(duì)大小肉眼光學(xué)顯微鏡可見范圍病毒0.5-2

2、m微生物和人類的關(guān)系微生物和人類的關(guān)系n維持自然界生態(tài)平衡n食品釀造n醫(yī)療制藥n維持人體正常功能：腸道n特定情況下，某些微生物可以導(dǎo)致疾病l條件致病菌主要內(nèi)容主要內(nèi)容n微生物簡(jiǎn)介n細(xì)菌的特點(diǎn)和結(jié)構(gòu)細(xì)菌的特點(diǎn)和結(jié)構(gòu)n細(xì)菌的分類與命名n臨床常見病原菌介紹n細(xì)菌感染與人體防御n抗菌藥物敏感性試驗(yàn)n細(xì)菌的耐藥機(jī)制細(xì)菌的特點(diǎn)細(xì)菌的特點(diǎn)n單細(xì)胞原核生物（沒有真正的細(xì)胞核）n光學(xué)顯微鏡下可見n具有細(xì)胞壁n通過細(xì)胞分裂進(jìn)行繁殖：二分裂n大部分可在生物體外獨(dú)立生存n適應(yīng)能力極強(qiáng)l從寒冷的冰川到酷熱的溫泉，從極高的山頂?shù)綐O深的海底。 鞭毛菌毛芽孢莢膜特殊構(gòu)造細(xì)胞壁細(xì)胞膜核質(zhì)一般構(gòu)造核糖體細(xì)胞質(zhì)細(xì)菌的結(jié)構(gòu)細(xì)菌的結(jié)構(gòu)

3、細(xì)菌基本結(jié)構(gòu)：細(xì)胞壁細(xì)菌基本結(jié)構(gòu)：細(xì)胞壁n細(xì)胞壁l細(xì)胞壁是位于細(xì)菌細(xì)胞膜外的一層堅(jiān)韌而有彈性的膜狀結(jié)構(gòu)l功能：維持形態(tài)、保護(hù)細(xì)菌、物質(zhì)交換l主要成分(革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌結(jié)構(gòu)不同）u肽聚糖u磷壁酸 （革蘭陽(yáng)性菌）u外膜（脂多糖，革蘭陰性菌）內(nèi)毒素細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)革蘭陽(yáng)性菌革蘭陰性菌肽聚糖層厚肽聚糖層厚肽聚糖層薄肽聚糖層薄細(xì)菌基本結(jié)構(gòu)：細(xì)胞膜細(xì)菌基本結(jié)構(gòu)：細(xì)胞膜n細(xì)胞膜l位于細(xì)胞壁內(nèi)側(cè)，包繞在細(xì)菌胞漿外的具有彈性的半滲透性脂質(zhì)雙層生物膜。主要由磷脂及蛋白質(zhì)構(gòu)成。 l功能：物質(zhì)交換、生物合成 細(xì)菌基本結(jié)構(gòu)：細(xì)胞質(zhì)細(xì)菌基本結(jié)構(gòu)：細(xì)胞質(zhì)n細(xì)胞質(zhì)l細(xì)胞膜包裹的菌體內(nèi)部，即細(xì)胞漿l內(nèi)有多種重要結(jié)

4、構(gòu)，如核糖體、質(zhì)粒u核糖體：細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的場(chǎng)所u質(zhì)粒：雙股環(huán)狀的DNA，為染色體之外的遺傳物質(zhì)細(xì)菌基本結(jié)構(gòu)：核質(zhì)細(xì)菌基本結(jié)構(gòu)：核質(zhì)n核質(zhì)l細(xì)菌的遺傳物質(zhì)：染色體l功能：控制細(xì)菌的各種遺傳性狀、生長(zhǎng)、繁殖、遺傳和變異。 細(xì)菌特殊結(jié)構(gòu)細(xì)菌特殊結(jié)構(gòu)莢膜莢膜鞭毛鞭毛菌毛菌毛芽胞芽胞主要內(nèi)容主要內(nèi)容n微生物簡(jiǎn)介n細(xì)菌的特點(diǎn)和結(jié)構(gòu)n細(xì)菌的分類與命名細(xì)菌的分類與命名n臨床常見的致病菌介紹n細(xì)菌感染與人體防御n抗菌藥物敏感性試驗(yàn)n細(xì)菌的耐藥機(jī)制細(xì)菌的分類與命名細(xì)菌的分類與命名n生物系統(tǒng)分類：生物系統(tǒng)分類：l界門綱目科屬種l動(dòng)物界脊索動(dòng)物門哺乳綱靈長(zhǎng) 目人科人屬智人種 n命名：拉丁文雙名法命名：拉丁文雙名法l

5、大腸埃希菌：Escherichia colil金黃色葡萄球菌：Staphylococcus aureus 種名種名 屬名屬名種名種名屬名屬名種名種名屬名屬名種名種名屬名屬名細(xì)菌的分類與命名細(xì)菌的分類與命名n細(xì)菌的分類l根據(jù)形態(tài)l根據(jù)染色特性分類l根據(jù)形態(tài)+染色特性分類l根據(jù)生長(zhǎng)要求分類l其它分類方法根據(jù)形態(tài)分類根據(jù)形態(tài)分類大腸埃希菌大腸埃希菌葡萄球菌葡萄球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌根據(jù)染色特性分類根據(jù)染色特性分類n革蘭染色法是細(xì)菌學(xué)中應(yīng)用最廣泛的染色l可將細(xì)菌分成兩大類：陰性和陽(yáng)性n原理l陽(yáng)性菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)致密且脂類含量低，乙醇不易透入，不易脫色l陽(yáng)性菌內(nèi)核糖核酸可與結(jié)晶紫、碘結(jié)合成大分子復(fù)合物，不

6、易脫色。l陽(yáng)性菌所帶陰電荷比較多，與陽(yáng)電荷的結(jié)晶紫結(jié)合緊密，不易脫色。革蘭陽(yáng)性革蘭陽(yáng)性( (紫色紫色) )革蘭陰性（紅色）革蘭陰性（紅色）革蘭染色法的意義革蘭染色法的意義n鑒別細(xì)菌n了解細(xì)菌的致病特征l不同的細(xì)菌具有不同的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)l致病機(jī)制及表現(xiàn)亦不同n選擇用藥l針對(duì)革蘭陰性菌的藥物l針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的藥物根據(jù)生長(zhǎng)要求分類（一）根據(jù)生長(zhǎng)要求分類（一）n專性需氧菌：l具有完善的呼吸酶系統(tǒng)，只在有氧環(huán)境下生長(zhǎng)；l如結(jié)核桿菌、霍亂弧菌和炭疽芽胞桿菌等n專性厭氧菌：l缺乏呼吸酶系統(tǒng)，只能在無氧環(huán)境中進(jìn)行發(fā)酵l脆弱擬桿菌、消化鏈球菌n兼性厭氧菌：l兼有有氧呼吸和無氧發(fā)酵兩種功能l大多數(shù)病原菌屬于此類生長(zhǎng)是

7、否需要氧氣參與？生長(zhǎng)是否需要氧氣參與？n苛養(yǎng)菌l是一類生長(zhǎng)需要特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的細(xì)菌，分離培養(yǎng)較困難。l流感嗜血桿菌：需要X、V因子、二氧化碳l肺炎鏈球菌：需要羊血、二氧化碳l溶血性鏈球菌：需要羊血l比較嬌嫩、對(duì)干燥、對(duì)寒冷的抵抗力均較弱。l培養(yǎng)條件：510CO2、35培養(yǎng)、24 48hl呼吸道其他快生長(zhǎng)細(xì)菌的覆蓋使分離率非常低n非苛養(yǎng)菌l對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求不高，基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)成分即可。根據(jù)生長(zhǎng)要求分類（二）根據(jù)生長(zhǎng)要求分類（二）生長(zhǎng)是否需要特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)？生長(zhǎng)是否需要特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)？流感嗜血桿菌的衛(wèi)星現(xiàn)象流感嗜血桿菌的衛(wèi)星現(xiàn)象其它分類方法其它分類方法n根據(jù)某些特殊的酶l如是否產(chǎn)凝固酶：凝固酶陽(yáng)性金葡菌、凝固酶陰性

8、葡萄球菌n根據(jù)是否溶血l如溶血性鏈球菌n根據(jù)免疫血清型l如肺炎鏈球菌有多種血清型n根據(jù)代謝特點(diǎn)l如不發(fā)酵糖的非發(fā)酵菌主要內(nèi)容主要內(nèi)容n微生物簡(jiǎn)介n細(xì)菌的特點(diǎn)和結(jié)構(gòu)n細(xì)菌的分類與命名n臨床常見病原菌介紹臨床常見病原菌介紹n細(xì)菌感染與人體防御n抗菌藥物敏感性試驗(yàn)n細(xì)菌的耐藥機(jī)制臨床常見的病原菌臨床常見的病原菌分類分類分類分類科科/屬屬種種需氧或需氧或兼性厭兼性厭氧菌氧菌革蘭陽(yáng)性球菌葡萄球菌屬金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌鏈球菌屬化膿鏈球菌、 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌腸球菌屬糞腸球菌糞腸球菌、屎腸球菌革蘭陽(yáng)性桿菌芽胞桿菌屬炭疽芽胞桿菌革蘭陰性球菌奈瑟菌屬、莫拉菌屬腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、卡他莫拉菌卡他莫

9、拉菌革蘭陰性桿菌腸桿菌科大腸埃希菌大腸埃希菌、傷寒沙門菌、肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌假單胞菌屬銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌、洛菲不動(dòng)桿菌嗜血桿菌屬流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌屬嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌厭氧菌厭氧菌脆弱擬桿菌、艱難梭菌艱難梭菌支原體支原體支原體屬肺炎支原體肺炎支原體、解脲脲原體衣原體衣原體衣原體屬肺炎衣原體肺炎衣原體 、沙眼衣原體金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌革蘭陽(yáng)性球菌：葡萄球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌：葡萄球菌屬n金黃色葡萄球菌l凝固酶陽(yáng)性l溶血n凝固酶陰性葡萄球菌l凝固酶陰性l某些菌株溶血表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌革蘭陽(yáng)性球菌：鏈球菌革蘭陽(yáng)

10、性球菌：鏈球菌n-溶血性鏈球菌：又稱草綠色鏈球菌 l菌落周圍有1-2mm寬的草綠色溶血環(huán)，環(huán)內(nèi)紅細(xì)胞未溶解，血紅蛋白變成綠色 。l肺炎鏈球菌n -溶血性鏈球菌l菌落周圍形成一個(gè)2-4mm寬、界限分明、完全透明的無色溶血環(huán)，也稱乙型溶血 。l化膿鏈球菌n-溶血鏈球菌：l不產(chǎn)生溶血素，菌落周圍無溶血環(huán)，也稱為丙型或不溶血性鏈球菌 。革蘭陽(yáng)性桿菌革蘭陽(yáng)性桿菌n炭疽芽胞桿菌（炭疽?。﹍炭疽芽胞桿菌能產(chǎn)生毒力很強(qiáng)的外毒素，由三種毒性蛋白即保護(hù)性抗原、水腫因子及致病因子所組成的復(fù)合體。 l引起皮膚炭疽、肺炭疽和腸炭疽革蘭陰性球菌革蘭陰性球菌n腦膜炎奈瑟菌：又名腦膜炎球菌l可引起腦膜炎n淋病奈瑟菌：又名淋球

11、菌l可引起淋病、新生兒淋菌性眼結(jié)膜炎流腦流腦患者患者的皮的皮膚出膚出血性血性瘀斑瘀斑革蘭陰性桿菌腸桿菌科革蘭陰性桿菌腸桿菌科n腸桿菌科：腸桿菌科：l多數(shù)是腸道的正常菌群，某些情況下可成為致病菌。l可引起腹腔感染、肺炎、尿路感染、菌血癥等n腸桿菌科細(xì)菌主要包括：腸桿菌科細(xì)菌主要包括：l埃希菌屬：大腸埃希菌l克雷伯菌屬：肺炎克雷伯菌l腸桿菌屬：陰溝腸桿菌l變形桿菌屬：奇異變形桿菌l沙雷菌屬l摩根菌屬l志賀菌屬：痢疾志賀菌l沙門菌屬：傷寒沙門菌n引起醫(yī)院感染的重要病原菌引起醫(yī)院感染的重要病原菌革蘭陰性桿菌：非發(fā)酵菌革蘭陰性桿菌：非發(fā)酵菌n一大群不發(fā)酵葡萄糖或以氧化形式利用糖、需氧或兼性厭氧、無芽胞的

12、革蘭陰性桿菌。l假單胞菌屬：銅綠假單胞菌l不動(dòng)桿菌屬：鮑曼不動(dòng)桿菌l單胞菌屬：嗜麥芽窄食單胞菌l黃桿菌屬：產(chǎn)吲哚黃桿菌n引起醫(yī)院感染的重要病原菌其它革蘭陰性桿菌其它革蘭陰性桿菌n嗜血桿菌屬l流感嗜血桿菌呼吸道感染l引起急性中耳炎、社區(qū)獲得性肺炎等疾病n非典型病原體：l軍團(tuán)菌屬u嗜肺軍團(tuán)菌引起軍團(tuán)菌肺炎非典型病原體：支原體非典型病原體：支原體n支原體：肺炎支原體、解脲支原體支原體：肺炎支原體、解脲支原體l支原體介于細(xì)菌和病毒之間，支原體介于細(xì)菌和病毒之間，能獨(dú)立生活的最能獨(dú)立生活的最小微生物小微生物。l無細(xì)胞壁無細(xì)胞壁l 可引起呼吸道感染可引起呼吸道感染、生殖道感染生殖道感染。非典型病原體：衣原

13、體非典型病原體：衣原體n衣原體：肺炎衣原體、沙眼衣原體l專性胞內(nèi)寄生l革蘭染色陰性的桿狀菌l具有特殊的發(fā)育周期(原體和網(wǎng)狀體)l可引起肺炎、沙眼和生殖道感染36厭氧菌厭氧菌n是一群專性厭氧，必須在無氧環(huán)境下才能生長(zhǎng)繁殖的細(xì)菌。n根據(jù)能否形成芽胞，可將厭氧菌分成兩大類。l厭氧芽胞梭菌屬l無芽胞厭氧菌n厭氧芽胞梭菌屬：破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、肉毒梭菌、艱難梭菌n無芽胞厭氧菌：擬桿菌屬、梭桿菌屬、丙酸桿菌屬、消化鏈球菌屬等37細(xì)菌的鑒定細(xì)菌的鑒定n表型分類法l以細(xì)菌的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、生理、生化和血清學(xué)反應(yīng)等細(xì)菌的表型為主要依據(jù)n分子生物學(xué)技術(shù)l基因診斷依據(jù)分析DNA的堿基組成，基因片段的大小，與比較D

14、NA的同源性關(guān)系，從而分析 細(xì)菌DNA的親緣關(guān)系。38菌種鑒定菌種鑒定鑒定到種鑒定到種n根據(jù)純分細(xì)菌的形態(tài)、菌落特征，特征性的生化反應(yīng)，選擇合適的細(xì)菌鑒定系統(tǒng)。n如手工的API條和半自動(dòng)的ATBl腸桿菌科細(xì)菌：API 20El非發(fā)酵革蘭陰性桿菌：API 20NEl葡萄球菌屬：Slidex Staph Plus、API Staphl鏈球菌屬：Slidex Strepto Kit、API Strepl奈瑟菌屬、嗜血桿菌屬：API NHl厭氧菌：API 20A39菌種鑒定菌種鑒定鑒定到種鑒定到種n自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏儀lVITEK 2 CompactlBD Phoenix System lMicroS

15、canlBIOMIC V3微生物鑒定系統(tǒng)lBIOFOSUN微生物鑒定系統(tǒng)n鑒定到種l葡萄球菌？l金黃色葡萄球菌！ 主要內(nèi)容主要內(nèi)容n微生物簡(jiǎn)介n細(xì)菌的特點(diǎn)和結(jié)構(gòu)n細(xì)菌的分類與命名n臨床常見病原菌介紹n細(xì)菌感染與人體防御細(xì)菌感染與人體防御n抗菌藥物敏感性試驗(yàn)n細(xì)菌的耐藥機(jī)制4142感染和感染性疾病感染和感染性疾病n感染：感染：外源性病原微生物和內(nèi)源性條件致病性微生物侵入宿主后，進(jìn)行生長(zhǎng)繁殖，釋放毒性物質(zhì)或致體內(nèi)生態(tài)環(huán)境失調(diào)等引起機(jī)體的病理過程。l如：炭疽病、結(jié)核病、腦膜炎、白喉、細(xì)菌性痢疾、病毒性肝炎等n感染性疾?。焊腥拘约膊。翰≡w突破宿主的抵御功能，定植在機(jī)體的一定部位，增殖并擴(kuò)散、蔓延、產(chǎn)

16、生臨床癥狀和疾病。細(xì)菌的致病力細(xì)菌的致病力n粘附粘附l細(xì)菌通過粘附與人體上皮細(xì)胞結(jié)合的過程（細(xì)菌入侵的細(xì)菌入侵的第一步第一步）n莢膜莢膜l細(xì)菌的特殊結(jié)構(gòu)，可保護(hù)細(xì)菌、抗吞噬。n產(chǎn)酶產(chǎn)酶l與侵襲力有關(guān)的酶：透明質(zhì)酸酶、鏈激酶、鏈道酶等l破壞機(jī)體組織l保護(hù)菌體不被吞噬細(xì)胞吞噬的胞外酶n毒素毒素l內(nèi)毒素、外毒素人體的防線人體的防線第一道防線第一道防線第二道防線第二道防線抗菌物質(zhì)抗菌物質(zhì)吞噬細(xì)胞的吞噬作用吞噬細(xì)胞的吞噬作用炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)淋巴結(jié)的過濾作用淋巴結(jié)的過濾作用第三道防線第三道防線體液免疫體液免疫細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫宿宿主主免免疫疫力力非特異性免疫非特異性免疫特異性免疫特異性免疫皮膚黏膜皮膚黏膜其

17、他屏障其他屏障45n十九世紀(jì)德國(guó)醫(yī)生郭霍郭霍在固體培養(yǎng)基上分離出的第一個(gè)純培養(yǎng)的細(xì)菌-碳疽芽胞桿菌n接種健康動(dòng)物，引起同樣的疾病，再?gòu)谋桓腥镜膭?dòng)物體內(nèi)分離出同樣的細(xì)菌，提出了證實(shí)微生物致病性的“郭郭霍定律霍定律”n1882-1894 期間分離出許多重要的致病菌，如結(jié)核分枝桿菌、霍亂弧菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、白喉棒狀桿菌，被稱為細(xì)菌學(xué)發(fā)展的“黃金時(shí)代”感染和感染性疾病感染和感染性疾病主要內(nèi)容主要內(nèi)容n微生物簡(jiǎn)介n細(xì)菌的特點(diǎn)和結(jié)構(gòu)n細(xì)菌的分類與命名n臨床常見病原菌介紹n細(xì)菌感染與人體防御n抗菌藥物敏感性試驗(yàn)抗菌藥物敏感性試驗(yàn)n細(xì)菌的耐藥機(jī)制51規(guī)范化的藥敏試驗(yàn)方法規(guī)范化的藥敏試驗(yàn)方法-擴(kuò)散法

18、擴(kuò)散法(紙片法紙片法) 原理：原理：將浸有抗菌藥物的紙片貼在涂有細(xì)菌的瓊脂平板上，抗菌藥物在瓊脂內(nèi)向四周擴(kuò)散，因此敏感細(xì)菌在紙片周圍一定距離內(nèi)的生長(zhǎng)受到抑制，根據(jù)抑菌圈的大小即可推知該藥物的最低抑菌濃度（MIC）。52正確的接種菌量正確的接種菌量n擴(kuò)散法：0.5麥?zhǔn)蠞岫龋?.5108CFU/ml）Select coloniesPrepare inoculumsuspension53合適的培養(yǎng)基厚度合適的培養(yǎng)基厚度n普通細(xì)菌lMH瓊脂培養(yǎng)基（MuellerHinton Agar）l培養(yǎng)基厚度：4mmn肺炎鏈球菌及其他鏈球菌l5脫纖維羊血MH瓊脂培養(yǎng)基n嗜血桿菌屬l嗜血桿菌培養(yǎng)基（HTM）SR15

19、8添加劑544.合適的培養(yǎng)條件合適的培養(yǎng)條件n需氧菌： 35 2 ，16-18小時(shí)l嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌：20-24小時(shí)l葡萄球菌：33-35 ，苯唑西林、萬古霉素 24小時(shí)l腸球菌：萬古霉素-24小時(shí)l溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、奈瑟氏菌屬等：20-24小時(shí)555.正確閱讀結(jié)果（紙片法）正確閱讀結(jié)果（紙片法）n工具：游標(biāo)卡尺，尺子n光源：反射光、透射光n閱讀： 藥敏平皿背襯不反光的黑色背景用l肉眼觀察l也可用機(jī)器閱讀抑菌圈直徑n抑菌圈邊緣微弱生長(zhǎng)的、僅能在放大鏡下才能觀察到的細(xì)小菌落應(yīng)忽略56閱讀結(jié)果的正確光源閱讀結(jié)果的正確光源細(xì)菌反射光透射光細(xì)菌反射光透射光腸桿菌科細(xì)菌肺炎鏈球

20、菌(移蓋)銅綠假單胞菌- 、草綠色鏈(移蓋)不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌嗜血桿菌屬伯克霍爾德菌淋病奈瑟菌(移蓋)葡萄球菌萬古、苯唑、利奈、腦膜炎奈瑟菌(移蓋)腸球菌萬古弧菌屬576.重要的質(zhì)控菌重要的質(zhì)控菌n腸桿菌科細(xì)菌：大腸埃希菌ATCC25922n非發(fā)酵菌： 銅綠假單胞菌ATCC27853n葡萄球菌： 金黃色葡萄球菌ATCC25923n腸球菌： 糞腸球菌ATCC29212n肺炎鏈球菌： 肺炎鏈球菌ATCC49619n嗜血桿菌： 流感嗜血桿菌ATCC49247 58CLSI文件：我國(guó)部頒標(biāo)準(zhǔn)文件：我國(guó)部頒標(biāo)準(zhǔn)59結(jié)果判斷和報(bào)告：結(jié)果判斷和報(bào)告： 1 1株細(xì)菌株細(xì)菌1 1個(gè)藥個(gè)藥1 1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)標(biāo)準(zhǔn)n 用精確

21、度為1mm的游標(biāo)卡尺量取抑菌圈直徑。n通常采用CLSI公布的藥敏結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)，采用三級(jí)劃分制。l臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI l是我國(guó)的部頒標(biāo)準(zhǔn)腸桿菌科細(xì)菌判斷標(biāo)準(zhǔn)腸桿菌科細(xì)菌判斷標(biāo)準(zhǔn)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌藥物選擇腸桿菌科細(xì)菌的抗菌藥物選擇60抗菌藥物抗菌藥物抗菌藥物抗菌藥物阿米卡星阿米卡星亞胺培南亞胺培南慶大霉素慶大霉素美羅培南美羅培南氨芐西林氨芐西林厄他培南厄他培南哌拉西林哌拉西林環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星頭孢唑啉頭孢唑啉氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦頭孢克羅頭孢克羅頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦頭孢呋辛頭

22、孢呋辛哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢西丁頭孢西丁頭孢他啶頭孢他啶頭孢噻肟頭孢噻肟/ /克拉維酸克拉維酸頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢他啶頭孢他啶/ /克拉維酸克拉維酸第一代第二代第三代第四代61結(jié)果判斷和報(bào)告結(jié)果判斷和報(bào)告n敏感（敏感（Susceptible）：）：當(dāng)一種細(xì)菌引起的感染，用某種藥物常規(guī)量治療有效，這種細(xì)菌即對(duì)該藥高度敏感。n中度敏感（中度敏感（Intermediate）：）：當(dāng)細(xì)菌引起的感染僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時(shí)有效，或者細(xì)菌處于體內(nèi)抗菌藥物濃縮的部位或體液（如尿、膽汁、腸腔等）中時(shí)才被抑制，這種細(xì)菌對(duì)該藥僅呈中度敏感。n耐藥（耐藥（Resistance）：

23、）：藥物對(duì)某一細(xì)菌的藥敏高于藥物在血或體液內(nèi)可能達(dá)到的濃度時(shí)，有時(shí)細(xì)菌能產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶，則不論其MIC值大小如何，仍應(yīng)判定該菌為耐藥。例如產(chǎn)青霉素酶的金葡菌即應(yīng)認(rèn)為該菌對(duì)青霉素耐藥。62稀釋法的定義稀釋法的定義n以一定濃度的抗菌藥與含有被試菌株的培養(yǎng)基進(jìn)行一系列對(duì)倍數(shù)稀釋，經(jīng)培養(yǎng)后肉眼觀察未見細(xì)菌生長(zhǎng)管內(nèi)所含的最低藥物濃度為該藥對(duì)該試驗(yàn)菌的最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration, MIC)n稀釋法的最大優(yōu)點(diǎn)是可以精確測(cè)得藥物最低抑菌濃度，但需耗費(fèi)較多材料、人力和時(shí)間。 63稀釋法藥敏試驗(yàn)的分類稀釋法藥敏試驗(yàn)的分類n因介質(zhì)不同分為液體稀釋法和瓊脂稀釋

24、法。n液體稀釋法因容器不同分為試管稀釋法和微量稀釋法l宏量：前者使用10mL的試管，體積至少為1ml；l微量：后者使用U型微量板，體積0.1ml。n微量稀釋法的優(yōu)點(diǎn)為試劑材料較節(jié)省，而且微量板中可預(yù)先配制好抗菌藥和培養(yǎng)基，冷藏后一定時(shí)期內(nèi)使用，較為方便。n與試管稀釋法相比，瓊脂稀釋法配合多點(diǎn)接種器使用，可同時(shí)進(jìn)行大量菌株的藥敏試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果重復(fù)性好，缺點(diǎn)是不能進(jìn)行最低殺菌濃度MBC的測(cè)定。藥敏試驗(yàn)結(jié)果解釋藥敏試驗(yàn)結(jié)果解釋 -藥敏試驗(yàn)與臨床的相關(guān)性藥敏試驗(yàn)與臨床的相關(guān)性n藥敏試驗(yàn)對(duì)于預(yù)測(cè)臨床療效，選擇有效的抗生素有指導(dǎo)作用.n但藥敏試驗(yàn)的結(jié)果與臨床療效并非完全符合l報(bào)告的細(xì)菌是真正引起感染的致病

25、菌嗎？l藥敏試驗(yàn)結(jié)果是否可靠u受多種因素影響u藥敏的判斷標(biāo)準(zhǔn)合理嗎？u沒有質(zhì)量控制的藥敏試驗(yàn)是不可信的l影響抗生素作用的體內(nèi)因素l藥物組織分布、細(xì)菌濃度、機(jī)體免疫主要內(nèi)容主要內(nèi)容n微生物簡(jiǎn)介n細(xì)菌的特點(diǎn)和結(jié)構(gòu)n細(xì)菌的分類與命名n臨床常見病原菌介紹n細(xì)菌感染與人體防御n抗菌藥物敏感性試驗(yàn)n細(xì)菌的耐藥機(jī)制細(xì)菌的耐藥機(jī)制84細(xì)菌與抗菌藥物的斗爭(zhēng)歷程細(xì)菌與抗菌藥物的斗爭(zhēng)歷程抗菌藥物抗菌藥物細(xì)菌細(xì)菌窄譜窄譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶青霉素青霉素廣譜廣譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶廣譜頭孢菌素廣譜頭孢菌素ESBL超廣譜頭孢菌素超廣譜頭孢菌素AmpC酶酶酶抑制劑復(fù)方合劑酶抑制劑復(fù)方合劑ESBL+AmpC酶酶碳青霉烯類藥物碳青霉烯

26、類藥物碳青霉烯酶碳青霉烯酶85DNA引導(dǎo)的RNA多聚酶鏈霉素慶大霉素、妥布霉素（氨基糖苷類）阿米卡星蛋白合成（tRNA）莫匹羅星DNARNA503050305030核糖體THFADHFAPABADNA旋轉(zhuǎn)酶（解旋、螺旋）喹諾酮類利福平細(xì)胞壁蛋白合成（50S抑制劑）紅霉素氯霉素克林霉素蛋白合成（30S抑制劑）細(xì)胞膜多粘菌素氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶細(xì)胞壁合成細(xì)胞壁合成環(huán)絲氨酸萬古霉素、替考拉寧桿菌肽青霉素類頭孢菌素類拉氧頭孢碳青霉烯類葉酸代謝甲氧芐啶磺胺類藥周質(zhì)空間-內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類鈍化酶四環(huán)素大觀霉素細(xì)菌模式圖細(xì)菌模式圖86肝臟肝臟心臟心臟脾脾肺肺攻擊攻擊單一器官單一器官即可導(dǎo)致機(jī)體死亡即可導(dǎo)致機(jī)體死

27、亡87抗菌藥物的作用機(jī)制抗菌藥物的作用機(jī)制n干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌不能生長(zhǎng)繁殖。n損傷細(xì)菌的細(xì)胞膜，破壞其屏障作用。n影響細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌喪失生長(zhǎng)繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ)。n破壞核酸的代謝，阻礙遺傳信息的復(fù)制。n抑制細(xì)菌葉酸代謝等。88細(xì)菌主要的耐藥機(jī)制細(xì)菌主要的耐藥機(jī)制n滅活酶與鈍化酶的產(chǎn)生n抗生素滲透屏障作用n靶位結(jié)構(gòu)改變n細(xì)菌代謝狀態(tài)或營(yíng)養(yǎng)缺陷n細(xì)菌菌膜形成X外排外排滅活滅活滲透障礙滲透障礙靶位改變靶位改變89細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制滅活酶產(chǎn)生滅活酶產(chǎn)生抗生素靶位點(diǎn)改變抗生素靶位點(diǎn)改變孔蛋白改變，細(xì)胞壁孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜通透性改變膜通透性改變90喹諾酮類藥物耐藥基因-內(nèi)酰胺類藥物耐

28、藥基因91多種抗菌藥物耐藥主動(dòng)外排主動(dòng)外排抗菌藥物抗菌藥物D2孔孔蛋白缺失蛋白缺失 MexA-MexB-OprM碳青霉烯酶碳青霉烯酶Abs失活失活胞胞內(nèi)內(nèi)周周間間隙隙銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥機(jī)制92抗生素滲透屏障作用與外排泵抗生素滲透屏障作用與外排泵93靶位結(jié)構(gòu)改變靶位結(jié)構(gòu)改變藥物藥物細(xì)菌靶位細(xì)菌靶位萬古霉素敏感腸球菌萬古霉素耐藥腸球菌94細(xì)菌利用酶系統(tǒng)，把對(duì)氨基苯甲酸氨基苯甲酸合成葉酸，維持自身生長(zhǎng)需要?；前奉愃幬锱c氨基苯甲酸氨基苯甲酸化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，當(dāng)磺胺類藥物濃度較高時(shí)，可深入細(xì)菌體內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)二氫葉酸合成酶，生成異常的核酸擬似物，使細(xì)菌不能生成菌體所必需核酸而死亡。對(duì)磺胺類藥物產(chǎn)生耐藥性

29、的細(xì)菌，可通過調(diào)整代謝環(huán)節(jié)，產(chǎn)生大量的對(duì)氨基苯甲酸(20-100倍)，抵消磺胺藥對(duì)酶的競(jìng)爭(zhēng)，從而使藥物失去抑菌作用。細(xì)菌代謝狀態(tài)改變營(yíng)養(yǎng)缺陷等競(jìng)爭(zhēng)力極強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力極強(qiáng)95 內(nèi)酰胺環(huán)內(nèi)酰胺環(huán)PenicillinaseCHCONHRCHNCCSCH3HCOOHCH3 內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶滅活酶與鈍化酶的產(chǎn)生滅活酶與鈍化酶的產(chǎn)生96細(xì)菌菌膜形成細(xì)菌菌膜形成97細(xì)菌的特殊狀態(tài)細(xì)菌的特殊狀態(tài)n芽胞（Spore）l某些細(xì)菌在一定環(huán)境條件下，在菌體內(nèi)形成一個(gè)圓形或卵圓形小體。l是細(xì)菌的休眠方式。l多數(shù)芽胞形成是在營(yíng)養(yǎng)缺乏時(shí)l抵抗力強(qiáng)，對(duì)熱、干燥、消毒劑等有強(qiáng)大的抵抗力。l一般方法不易將其殺死，可耐100沸水煮沸數(shù)小

30、時(shí)。l最可靠的方法是高壓蒸汽滅菌。以芽胞是否被殺死作為判斷滅菌效果的指標(biāo)。 u如炭疽芽胞桿菌u破傷風(fēng)梭菌 98臨床重要耐藥細(xì)菌的檢測(cè)臨床重要耐藥細(xì)菌的檢測(cè)99甲氧西林耐藥葡萄球菌甲氧西林耐藥葡萄球菌nMRSA：甲氧西林耐藥金葡菌lMethicillin resistant Staphylococcus aureusl含mecA 基因，編碼PBP2anMSSA:甲氧西林敏感金葡菌lMethicillin susceptible Staphylococcus aureusl不含mecA 基因，沒有PBP2anMRCNS:甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌lMethicillin - resistant

31、 coagulase negative StaphylococcusnMSCNS:甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌lMethicillin - susceptible coagulase negative Staphylococcus100萬古霉素不敏感金黃色葡萄球菌萬古霉素不敏感金黃色葡萄球菌nVISA：萬古霉素低度耐藥MRSAlvancomycin-intermediate Staphylococcus aureus nhVISA：異質(zhì)性萬古霉素低度耐藥MRSA lheterogeneous Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus VISA

32、nVRSA：萬古霉素耐藥MRSA lVancomycin-resistant Staphylococcus aureus 101金葡菌對(duì)糖肽類抗菌藥物的敏感性下降金葡菌對(duì)糖肽類抗菌藥物的敏感性下降1997 年，日本報(bào)道了首例臨床分離的金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素的MIC=8（Mu50） VISA/GISA /ncidod/hip/Lab/Factsheet/gisa.htm Hiramatsu et. al. J Antimicrob Chemother. 1997 Jul;40(1):135-6. MMWR July 5,2002:51(26):565-7 an

33、d MMWR October 11,2002:51(40):902.Multiple colonial morphologies observed from Michigan VISA strain. Both colonies showed VA MIC= 8 with same PFGE profiles 來自密西根的菌株，用來自密西根的菌株，用PFGE檢測(cè)是檢測(cè)是同源性的，但菌落形態(tài)呈現(xiàn)多樣性。同源性的，但菌落形態(tài)呈現(xiàn)多樣性。萬古霉素萬古霉素MIC8 ，確認(rèn)為，確認(rèn)為VISA102上海地區(qū)甲氧西林耐藥葡萄球菌的檢出率103超級(jí)細(xì)菌（ Superbugs ） PDRMRSA、VRE、 VI

34、SA 、VRSA碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌（KPC、 IMP、NDM-1)碳青霉烯耐藥其它腸桿菌科細(xì)菌碳青霉烯耐藥其它腸桿菌科細(xì)菌。（是指對(duì)其有效治療藥物幾乎均耐藥的細(xì)菌）（是指對(duì)其有效治療藥物幾乎均耐藥的細(xì)菌）主要超級(jí)細(xì)菌菌種：主要超級(jí)細(xì)菌菌種：104耐甲氧西林葡萄球菌的檢測(cè)（耐甲氧西林葡萄球菌的檢測(cè)（MRSA）n苯唑西林：1g/片l金葡菌 11-12mml凝固酶陰性葡萄球菌 17mmn4%NaCl- 6g/ml苯唑西林鹽平板l培養(yǎng)條件：35，24-48小時(shí)l結(jié)果：1個(gè)菌落生

35、長(zhǎng)，判定為甲氧西林耐藥（MR）菌株n頭孢西丁：30g/片l金葡菌 22mml凝固酶陰性葡萄球菌 24mmn分子生物學(xué)方法：PCR擴(kuò)增mecA基因105耐甲氧西林葡萄球菌的檢測(cè)耐甲氧西林葡萄球菌的檢測(cè)n苯唑西林和頭孢西丁檢測(cè)n苯唑西林鹽平板檢測(cè)106臨床意義臨床意義細(xì)菌 -lactamasesmecA抗菌藥物抗菌藥物MSSA(甲氧西林敏感金葡菌)/除青霉素外大多敏感MRSA(甲氧西林耐藥金葡菌)大多耐藥（萬古霉素除外）MRSA及及MRCNS感染：感染：選用萬古霉素或替考拉寧。磷霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、利福平等可根據(jù)情況與糖肽類藥聯(lián)合使用107MSSA(1495株)與MRSA(1916株)的耐藥率（

36、%）(CHINET 2008)108HLARE腸球菌的檢測(cè)腸球菌的檢測(cè)nHLARE：high-level aminoglycoside resistanel高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌n120 g/片慶大霉素 K-B法藥敏n抑菌圈直徑 S10mm I=7-9mm(用稀釋法確證) R=6mmn臨床意義 HLARE菌株采用氨芐西林和氨基糖苷類抗生素的聯(lián)合治療無效 109耐萬古霉素腸球菌檢測(cè)耐萬古霉素腸球菌檢測(cè)n萬古霉素紙片擴(kuò)散法l含量：30 g/片l結(jié)果：透射光，抑菌圈內(nèi)出現(xiàn)薄霧狀或任何其他生長(zhǎng)或抑菌圈14mm均表示耐藥l抑菌圈15-16mm為中度敏感，MICl抑菌圈17mm判定為敏感n萬古霉素耐藥

37、確證試驗(yàn)l含6 g/ml萬古霉素的MH平板l1-10 l 0.5MacFarland Standard菌懸液l35 ，24小時(shí)，1個(gè)菌落生長(zhǎng)即判定為耐藥n 分子生物學(xué)方法：VanA、VanB、VanC 等基因110汪復(fù)：中國(guó)抗感染化療雜志2005：5（1）：13耐藥腸球菌感染耐藥腸球菌感染n耐萬古霉素腸球菌屬感染：l新開發(fā)品種如利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀等，但后者對(duì)糞腸球菌無作用。l根據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)合用藥（磷霉素、利福平、氟喹諾酮類、米諾環(huán)素等）。磷霉素聯(lián)合呋喃妥因可能對(duì)尿路感染有效 111耐青霉素肺炎鏈球菌的檢測(cè)耐青霉素肺炎鏈球菌的檢測(cè)n苯唑西林：1g/片n抑菌圈直徑20mm為青霉素敏感株（

38、 MIC2g/ml ）n抑菌圈直徑19mm可能為青霉素耐藥、中敏或敏感株，必須進(jìn)行青霉素MIC測(cè)定。l2g/ml S（PSSP） 0.06g/ml S（PSSP）l4g/ml I（PISP）l8g/ml R（PRSP） 0.12g/ml R（PRSP）非腦膜炎分離株非腦膜炎分離株腦膜炎分離株腦膜炎分離株112肺炎鏈球菌的耐藥性肺炎鏈球菌的耐藥性n青霉素敏感肺炎鏈球菌：PSSPlPenicillin-susceptible S.pneumoniael青霉素MIC 0.06ug/ml n青霉素中介肺炎鏈球菌：PISPlPenicillin-intermediate S. pneumoniael青霉

39、素MIC 0.125-1ug/ml n青霉素耐藥肺炎鏈球菌：PRSPlPenicillin-resistant S. pneumoniae l青霉素MIC 2ug/ml n青霉素不敏感肺炎鏈球菌：PNSPlPenicillin-nonsusceptible S.pneumoniae包括PISP和PRSP113檢出率（%）PISP、PRSP在兒童中的檢出率(上海地區(qū) 1996-2008)由上世紀(jì)90年代末不足15%，現(xiàn)已上升至2008年的91.6%（PISP 59.5%、PRSP 達(dá)32.1%）按2007年前的CLSI標(biāo)準(zhǔn) S0.06、I=0.1251、R2mg/L114臨床意義臨床意義PSSP青霉素、阿莫西林等-內(nèi)酰胺類高度敏感對(duì)紅霉素、克林霉素、氯霉素耐藥率較高PISP+PR