泉州市第一醫(yī)院臨床用血管理制度

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 泉州市第一醫(yī)院臨床合理用血管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院臨床用血的管理，促進(jìn)更加科學(xué)、安全、合理用血，根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（85號(hào)令）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，結(jié)合我院輸血工作實(shí)際情況，特制訂本制度。一、組織管理 醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，定期開展合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)，對(duì)我院輸血情況進(jìn)行定期評(píng)估。醫(yī)務(wù)科和輸血科具體負(fù)責(zé)我院用血審批管理工作。二、用血分級(jí)審核 根據(jù)泉州市第一醫(yī)院關(guān)于臨床用血申請(qǐng)分級(jí)審核管理的規(guī)定進(jìn)行審批后方可備血，見附件1。 三、用血評(píng)價(jià) 、公示及權(quán)限管理

2、根據(jù)泉州市第一醫(yī)院臨床合理用血評(píng)價(jià)、公示及用血權(quán)限管理制度（見附件2）及臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度細(xì)則（見附件3）進(jìn)行臨床合理用血評(píng)估，包括合理性評(píng)價(jià)和療效評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行公示、權(quán)限管理。四、用血病歷評(píng)定根據(jù)泉州市第一醫(yī)院臨床用血病歷評(píng)價(jià)規(guī)定對(duì)臨床合理用血進(jìn)行評(píng)定。附件1：泉州市第一醫(yī)院關(guān)于臨床用血申請(qǐng)分級(jí)審核管理的規(guī)定附件2：泉州市第一醫(yī)院臨床合理用血評(píng)價(jià)、公示及用血權(quán)限管理制度附件3：臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度細(xì)則附件4：泉州市第一醫(yī)院臨床用血病歷評(píng)價(jià)規(guī)定附件5：泉州市第一醫(yī)院成分輸血指南本制度自發(fā)布之日起實(shí)施附件1：泉州市第一醫(yī)院關(guān)于臨床用血申請(qǐng)分級(jí)審核管理的規(guī)定

3、一、輸血告知在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，但不能取得患者或其近親屬意見的，以患者最大利益為原則決定輸血治療方案，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施輸血治療，同時(shí)備案記入病歷。二、輸血申請(qǐng)臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床用血技術(shù)規(guī)范掌握各類成分血輸血指征并對(duì)患者輸血適應(yīng)癥進(jìn)行評(píng)估，逐項(xiàng)填寫臨床輸血分級(jí)審核申請(qǐng)書經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字，連同受血者標(biāo)本于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。輸血科應(yīng)對(duì)輸血申請(qǐng)單進(jìn)行審核，內(nèi)容包括：受血者個(gè)人信息、血型、臨床診斷、輸血指征、目的、輸注成分、數(shù)量等。、三、分級(jí)管理1

4、、同一患者一天申請(qǐng)備血量<800ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。2、同一患者一天申請(qǐng)備血量在800ml至1600ml以下的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。3、同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或者超過1600ml（8u RBC）的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫大量用血審批表提出申請(qǐng)，科主任核準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，夾入病歷保存?zhèn)洳椋娇蓚溲?。如申?qǐng)者為副主任醫(yī)師，則上級(jí)醫(yī)師簽名處簽申請(qǐng)者名字；如申請(qǐng)者為科主任，則上級(jí)醫(yī)師及科主任簽名處均簽署申請(qǐng)者名字。4、以上規(guī)定不適用于急救用血，符合醫(yī)院急救

5、用血管理規(guī)定條件的緊急用血可以不受臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理權(quán)限及逐級(jí)審批限制，但需在用血后兩個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)審批手續(xù)。四、監(jiān)督管理醫(yī)院臨床用血專項(xiàng)檢查小組定期對(duì)全院臨床用血情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并予以評(píng)價(jià)及公示，同時(shí)將臨床用血情況納入科室及醫(yī)務(wù)人員工作指標(biāo)體系。附件2：泉州市第一醫(yī)院臨床合理用血評(píng)價(jià)、公示及用血權(quán)限管理制度一、臨床用血評(píng)價(jià)制度評(píng)價(jià)臨床科室和醫(yī)師合理用血和輸血后療效評(píng)估的實(shí)施情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（85號(hào)令）明確提出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)癥的評(píng)估、輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷，臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單隨病歷保存。1、

6、用血合理性的評(píng)價(jià)：主要評(píng)價(jià)是否嚴(yán)格按照輸血適應(yīng)癥進(jìn)行輸血，輸血適應(yīng)癥按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求執(zhí)行。2、輸血后療效評(píng)價(jià)：主要評(píng)價(jià)在輸血后是否有輸血治療的療效評(píng)價(jià)及有無輸血不良發(fā)反應(yīng)的發(fā)生、處理、記錄。二、評(píng)價(jià)方法1、評(píng)價(jià)內(nèi)容：（1）輸血申請(qǐng)單填寫是否規(guī)范;(2)輸血前是否有免疫學(xué)檢查；（3）輸血前患者是否簽署臨床輸血治療知情同意書；（4）是否有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，是否有臨床輸血指征；（5）大量用血是否有審批；(6)是否有患者輸血反應(yīng)的評(píng)估，輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況。2、輸血科評(píng)價(jià)：醫(yī)務(wù)科授權(quán)輸血科每天對(duì)電子病歷醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)、分析，對(duì)不合格用血病歷進(jìn)行初篩，并每月將各科室用血情況

7、、輸血科血液用品出入庫情況、各科室不合理輸血比例匯總制表，連同對(duì)當(dāng)月全院用血情況評(píng)價(jià)以簡報(bào)形式進(jìn)行總結(jié)，并發(fā)送相關(guān)科室。在次月10日前將不合格用血病歷名單發(fā)送質(zhì)控科。3、質(zhì)控科評(píng)價(jià)：根據(jù)輸血科提供的不合格用血病歷進(jìn)行抽查，質(zhì)控科每季度對(duì)臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)、分析，并將評(píng)價(jià)結(jié)果用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師用血權(quán)限的認(rèn)定管理。三、公示與管理以上檢查結(jié)果將在臨床合理用血工作簡報(bào)公示，并按醫(yī)院臨床用血病歷評(píng)價(jià)規(guī)定進(jìn)行處理。評(píng)價(jià)結(jié)果將作為科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限認(rèn)定的重要指標(biāo)，以便更好提升臨床用血的科室管理，促進(jìn)臨床合理、安全、有效用血。附件3：臨床輸血評(píng)估及輸血效果評(píng)價(jià)制度

8、一、符合用血的條件1、急性大量出血病人和手術(shù)中用血病人。2、慢性出血導(dǎo)致血色素下降至50-60g/L的病人。3、血液病、各種血細(xì)胞減少及凝血因子缺失病人。4、嚴(yán)重?zé)齻∪?。二、成份血的適應(yīng)征1、 全血只適用于失血量已超過1000 ml1200 ml，并同時(shí)有進(jìn)行性出血，瀕臨休克或已經(jīng)發(fā)生休克的患者。2、懸浮紅細(xì)胞：應(yīng)用于臨床各科輸血，適宜血容量正常的慢性貧血的輸血者和外傷手術(shù)等引起的急性失血患者。3、濃縮紅細(xì)胞：（同懸浮紅細(xì)胞）。4、洗滌紅細(xì)胞：主要用于輸注全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)的患者。自身免疫性溶血性貧血患者。高血鉀癥及肝腎功能障礙的患者。反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體而引起發(fā)熱的患者等

9、。5、白（粒）細(xì)胞：白(粒)細(xì)胞減少癥。6、血小板：各種原因?qū)е碌难“逵?jì)數(shù)低于2萬的病人。 血小板數(shù)量正常但血小板功能下降者。7、新鮮冰凍血漿：凝血因子缺乏癥或凝血功能障礙者。8、冷沉淀：主要用于對(duì)于因子、X因子缺乏病，纖維蛋白原缺乏病，血管性血友病，兒童及成年人輕中型血友病，各種大失血及低容量性休克并發(fā)的DIC以及白血病，肝衰竭病所致的纖維蛋白缺乏，創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、嚴(yán)重感染等患者。三、 輸血前評(píng)估：1、醫(yī)師在決定是否對(duì)住院患者進(jìn)行輸血治療前，必須按照臨床輸血前評(píng)估及輸血效果評(píng)價(jià)表，對(duì)患者進(jìn)行輸血前評(píng)估。評(píng)估必須由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師進(jìn)行，并由評(píng)估醫(yī)師在評(píng)估表上簽名。2、患者或家屬

10、簽訂輸血同意書：臨床醫(yī)師根據(jù)患者的病情決定需要輸血治療時(shí)，應(yīng)切實(shí)負(fù)起向患者及家屬宣傳安全用血的責(zé)任。應(yīng)向患者或家屬告知輸血的目的和可能發(fā)生輸血反應(yīng)及感染經(jīng)血液傳播疾病的可能性（窗口期問題），征得患者或家屬同意并簽訂輸血同意書。這樣使患者及其家屬知道輸血既有治療作用，但又要承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，從而杜絕輸注“人情血”、“安慰血”、“營養(yǎng)血”、“新鮮血”，醫(yī)院的輸血人次減少總用血量下降，同時(shí)也減少了由于輸血所引起的醫(yī)療糾紛。3、臨床輸血申請(qǐng)和審批：同一患者一天申請(qǐng)備血量<800ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800ml至1600

11、ml以下的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或者超過1600ml（8u RBC）的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫大量用血審批表提出申請(qǐng)，科主任核準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，夾入病歷保存?zhèn)洳椋娇蓚溲?、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證： 臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，減少不必要的輸血（如循環(huán)穩(wěn)定的情況下，失血量不超過血容量的20%時(shí)不輸血）。臨床醫(yī)師必須重視成分輸血，根據(jù)不同病人的需要，輸給相應(yīng)制品。5、每次輸血，醫(yī)師應(yīng)將相關(guān)記錄寫在輸血病程記錄中，麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄單中。四、輸血后評(píng)價(jià)：每次輸血應(yīng)進(jìn)行輸血后評(píng)價(jià)，并在臨床

12、輸血前評(píng)估及輸血效果評(píng)價(jià)表填寫結(jié)果、簽名。臨床輸血前評(píng)估及輸血效果評(píng)價(jià)表隨病歷保存。附件4：泉州市第一醫(yī)院臨床用血病歷評(píng)價(jià)規(guī)定根據(jù)泉州市第一醫(yī)院臨床用血病歷評(píng)價(jià)表對(duì)輸血病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)。1、用于輸血病歷的終末質(zhì)量評(píng)定，采用單項(xiàng)否決，存在如下問題情形之一的，評(píng)定為不合格用血病歷。1) 無指征輸血2) 無輸血知情同意書3) 大量用血無審批4) 無臨床輸血前評(píng)估及輸血效果評(píng)價(jià)表5) 無輸血前檢查2、不合格用血病歷參照泉州市第一醫(yī)院關(guān)于病歷質(zhì)量考評(píng)規(guī)定的通知進(jìn)行評(píng)定：存在上述一種單項(xiàng)否決所列情形，評(píng)定為乙級(jí)病歷，扣款200元；存在上述三種單項(xiàng)否決所列情形，評(píng)定為丙級(jí)病歷，扣款3000元。附件5：泉州市第一

13、醫(yī)院成分輸血指南一 成分輸血指征（一） 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南1. 濃縮紅細(xì)胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。（1） 血紅蛋白100g/L,可以不輸。（2） 血紅蛋白70g/L,應(yīng)考慮輸。（3） 血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能，有無代謝率增高以及年齡等因素決定。2. 血小板用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。（1） 血小板計(jì)數(shù)100×109 / L，可以不輸。（2） 血小板計(jì)數(shù)50×109/L,應(yīng)考慮輸。（3） 血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L

14、之間，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。（4） 如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。3. 新鮮冰凍血漿（FFP）用于凝血因子缺乏的患者（1） PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。（2） 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于自身血容量）。（3） 病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。（4） 緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用。（FFP:5-8ml/kg）4. 全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者,或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過自身血容量的30。(二)內(nèi)科輸血指南1.紅細(xì)胞：血紅蛋白60g/L或紅細(xì)胞壓

15、積0.2時(shí)可考慮輸注。2.血小板血小板計(jì)數(shù)50×109 / L，一般不需輸注。血小板計(jì)數(shù)在10-50×109/L之間，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注。血小板計(jì)數(shù)5×109/L,應(yīng)立即輸血小板防止出血。3.新鮮冰凍血漿：用于各種原因引起的多種凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。4.普通冰凍血漿主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。5全血用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。Hb<70g/L或HCT<0.22,或出現(xiàn)失血性休克時(shí)考慮輸注。二 成分血的合理臨床應(yīng)用 品名 適應(yīng)癥 濃縮紅細(xì)胞 （1）各種急性失血的輸血 （CRC）

16、（2）各種慢性貧血 （3）高鉀血癥，肝、腎、心功能障礙者 （4）小兒、老年人輸血 洗滌紅細(xì)胞 (1) 對(duì)血漿蛋白有過敏反應(yīng)的貧血患者（WRC） （2）自身免疫性溶血性貧血患者 (3) 高鉀血癥及肝、腎功能障礙需要輸血者 (4) 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 濃縮血小板 (1) 血小板減少所致的出血（PC-1） （2）血小板功能障礙所致的出血機(jī)采血小板 同PC-1（PC-2） 新鮮冰凍血漿 （1）補(bǔ)充凝血因子（FFP） (2) 大面積創(chuàng)傷、燒傷 普通冰凍血漿 (1) 補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子缺乏（FP） （2）手術(shù)、外傷、燒傷、腸梗阻等大出血 或血漿大量丟失 冷沉淀 （1）甲型血友病（Cryo） (2)

17、血管性血友病 （3）纖維蛋白原缺乏癥 泉州市第一醫(yī)院大量用血審批表住院號(hào)科別床號(hào)受血者姓名性別年齡申請(qǐng)時(shí)間年 月 日 時(shí)擬用時(shí)間年 月 日 時(shí)臨床診斷輸血目的既往輸血史有 （ ）無 （ ）既往輸血不良反應(yīng)史有（）無（）妊娠史（女性）有（）無（）預(yù)定輸血成分及數(shù)量受血者情況血型：（）血型：申請(qǐng)醫(yī)生（主治）簽名上級(jí)醫(yī)生簽名科室主任簽名醫(yī)務(wù)科審批意見：醫(yī)務(wù)科長簽名：日期：年月日（章）本表審批完夾入病歷保存?zhèn)洳?。備注：?dāng)同一患者小時(shí)內(nèi)申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600ml (8u RBC)時(shí)，請(qǐng)臨床醫(yī)師逐項(xiàng)填此表，審批后于輸血日期前送到輸血科，急診用血在事后2天內(nèi)按以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。泉州市第一醫(yī)院分級(jí)審核用

18、血申請(qǐng)單輸血日期： 年 月 日病區(qū)： 科別： 病案號(hào)： 床號(hào)： 受血者姓名： 性別： 年齡： 歲臨床診斷： ；輸血目的： ；輸血史：（有/無）輸血成分及用量： 受血者：血型： ；Hb： ；HCT： ；ALT： Anti-HBs： ；PLT： ；AntiHCV： ；AntiHIV1/2： ；梅毒： 。申請(qǐng)醫(yī)師簽字：主治醫(yī)師： ；副主任及以上醫(yī)師 科主任 ： ； 申請(qǐng)日期： 年 月 日 時(shí) 分 備注： 申請(qǐng)量（一天用量） 簽字人 800ml（ 4u RBC） 中級(jí)及以上醫(yī)師；上級(jí)醫(yī)師800ml-1600ml（4-8u RBC） 中級(jí)及以上醫(yī)師；上級(jí)醫(yī)師；科主任 1600ml(8u RBC) 中級(jí)及

19、以上醫(yī)師；科主任；醫(yī)務(wù)科審批如申請(qǐng)者為副主任醫(yī)師，則在上級(jí)醫(yī)師簽名處簽申請(qǐng)者名字。如果申請(qǐng)者為科主任，則在上級(jí)醫(yī)師及科主任簽名處均簽申請(qǐng)者名字。 泉州市第一醫(yī)院臨床用血病歷評(píng)價(jià)表科 別患者姓號(hào)住院號(hào)臨床診斷經(jīng)治醫(yī)師同意書簽署在輸血醫(yī)囑前完成 是否輸血前檢查(傳染病)無.有.缺項(xiàng)患者拒查并簽字（限慢性血液?。┗挤綗o.有.日期醫(yī)生無.有.日期大量用血審批無.有.未涉及輸血治療病 程無.有.缺項(xiàng)延時(shí).未獨(dú)立輸血前、后評(píng)價(jià)有.無.不完全輸血科人員簽名無.有.缺項(xiàng)輸 血不 良反 應(yīng)有 無 類型：處 理： 有 無回 報(bào)： 有 無病房護(hù)士簽名無.有.缺項(xiàng)各項(xiàng)記錄血量一致是.否用血日期輸血成分?jǐn)?shù)量輸 血 指

20、征無Hb: HCT :PLT: PT: Fib: APTT:其他備注：評(píng)價(jià)：合格（ ）不合格（ ） 其他： 評(píng)定等級(jí)：檢查日期：檢查人員： 審核人員：輸血相關(guān)內(nèi)容質(zhì)檢規(guī)定1、 要有明確的輸血指征，輸血前應(yīng)有血常規(guī)檢查。2、 病歷中附有輸血知情同意書。輸血知情同意書簽署前已檢測輸血前九項(xiàng)，并且接收到檢測結(jié)果者，應(yīng)將結(jié)果以“陽性”或“陰性”結(jié)果形式填寫于同意書中相應(yīng)項(xiàng)目欄。已抽取輸血前九項(xiàng)檢測標(biāo)本，未出結(jié)果者，應(yīng)在結(jié)果出來后及時(shí)補(bǔ)填，并注明補(bǔ)填時(shí)間。3、 輸血知情意書中各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)如實(shí)填寫完整，在輸血醫(yī)囑前完成，醫(yī)患雙方簽字。4、 輸血申請(qǐng)單填寫完整，大量用血應(yīng)有審批。5、 病歷中要有獨(dú)立的輸血病程記錄，內(nèi)