惡性骨腫瘤病灶清除低溫同種骨關(guān)節(jié)移植遠(yuǎn)期療效觀察

1、    惡性骨腫瘤病灶清除低溫同種骨關(guān)節(jié)移植遠(yuǎn)期療效觀察黃良夫方達(dá)文戚元棣謝水法郝滬生孫國(guó)平韓根勇李為群韓勇商薜成作者自1981年10月至1992年3月近10年半時(shí)間內(nèi)，應(yīng)用低溫冷凍同種骨、關(guān)節(jié)移植，治療各類骨腫瘤病人53例，其中良性骨腫瘤38例，惡性15例，現(xiàn)就惡性骨腫瘤病人預(yù)后隨訪觀察報(bào)告于下。臨床資料本組惡性骨腫瘤病人共15例，男10，女5；年齡1358歲，平均25.7歲；隨訪時(shí)間最長(zhǎng)16.3年，最短7.6年，平均11.4年。1.腫瘤分類、部位及治療方法：見(jiàn)表1。表1腫瘤分類、部位及治療方法 腫瘤名稱 例數(shù) 部位 手術(shù)治療方法 骨愈合骨連

2、接時(shí)間 成骨肉瘤 2 股骨遠(yuǎn)端跟骨 腫瘤段骨-半關(guān)節(jié)切除，同種骨關(guān)節(jié)移植 1例未連接術(shù)后5月死亡，1例半年后連接 骨旁肉瘤 4 橈骨遠(yuǎn)端股骨近端股骨遠(yuǎn)端2例 同上 1例5月后，3例半年后 纖維肉瘤 3 尺骨近端股骨近端股骨遠(yuǎn)端 同上2例同時(shí)加全關(guān)節(jié)置換 1例4月后，1例5月后，1例8月后 滑膜肉瘤 1 肱骨中1/3 腫瘤段骨置換術(shù) 4.5月后 網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤 1 股骨近端 同上 半年后 3級(jí)巨細(xì)胞瘤 3 股骨近端股骨遠(yuǎn)端脛骨近端 半關(guān)節(jié)置換，1例同時(shí)安裝人工半關(guān)節(jié) 5月后1例，半年后骨性連接2例 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 1 肱骨上1/3 腫瘤切除，骨段置換 未連接 2.治療結(jié)果：見(jiàn)表2。表2治療

3、結(jié)果 腫瘤名稱 病例 成活時(shí)間 死亡原因 2年成活率/例 成活期病例肢體功能 成骨肉瘤 1 5月 肺部轉(zhuǎn)移 2 2年7月  1 能輕跛步行走 骨旁肉瘤 1 1年8月 肺部轉(zhuǎn)移  能輕跛步行走 2 2年3月 肺部轉(zhuǎn)移 能扶單拐行走 3 2年6月 局部復(fù)發(fā) 能扶雙拐步行 4 11年8月  手腕功能接近正常  至今 3 纖維肉瘤 1 11月 肺部轉(zhuǎn)移  扶單拐步行 2 4年1月 肺部轉(zhuǎn)移 杜手步行 3 10年9月  2 肘臂保有相當(dāng)?shù)墓δ?滑膜肉瘤 1 16年3月  肩關(guān)節(jié)及上臂活動(dòng)功能  至今 1 接近正常

4、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤 1 8月 肺部轉(zhuǎn)移   0 未能下床活動(dòng) 級(jí)巨細(xì)胞腫瘤 1 11年4月  關(guān)節(jié)功能部分受限  步行接近正常 2 8年7月 同上 3 10年6月 3 同上 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 1 4月 肺部原發(fā) 0 未能下床活動(dòng)  病灶惡化 討論一、惡性骨腫瘤臨床治療后根據(jù)二年存活率，分高度惡性：如成骨肉瘤、尤文斯肉瘤等；中度惡性：如骨旁肉瘤、纖維肉瘤、滑膜肉瘤等；低度惡性：如軟骨肉瘤、3級(jí)骨巨細(xì)胞瘤等。骨科對(duì)惡性骨腫瘤，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法，不論惡性程度，大多采取超關(guān)節(jié)截肢術(shù)、關(guān)節(jié)離斷術(shù)。本文這組惡性骨腫瘤，系病灶清除基礎(chǔ)上，采用低溫冷凍同種同形骨、關(guān)節(jié)移植的方法

5、，為惡性骨腫瘤區(qū)段-半關(guān)節(jié)截除，并保持局部組織解剖完整性、肢體生物力學(xué)連續(xù)性，提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。二、經(jīng)組織細(xì)胞學(xué)研究觀察，自體骨移植系病人自體組織，故無(wú)組織特異性，因而反應(yīng)小，爬行替代作用較速。根據(jù)Reynolds及Oliver從狗的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察，自體骨與同種骨移植，在6周內(nèi)破骨-成骨現(xiàn)象、植骨塊哈佛氏管內(nèi)血管再形成現(xiàn)象，前者較后者遲一周，但10周后，這種區(qū)別無(wú)顯著差異，故冷凍骨完全能代替自體骨職能，且后者貯存量大，移植骨可供選擇機(jī)會(huì)多。三、成骨肉瘤屬高度惡性腫瘤，經(jīng)臨床觀察，發(fā)病年齡越小，死亡率越高，存活時(shí)間越短。不論高位截肢與否，其預(yù)后均不容樂(lè)觀，原因只能解釋為早期血行轉(zhuǎn)移至肺，本組2例，一

6、例13歲女童術(shù)后五月即肺部轉(zhuǎn)移死亡，但另一例，年已37歲婦女，術(shù)后存活時(shí)間卻超過(guò)了二年半，且保持一定功能下生活卅一月，最后還是死于肺轉(zhuǎn)移。四、本組中度惡性腫瘤共9例，這類腫瘤平均發(fā)病年齡大于成骨肉瘤，但仍局限2040歲年齡段，同樣存在早期肺轉(zhuǎn)移傾向，臨床大多學(xué)者主張截肢術(shù)，本組采用腫瘤區(qū)段骨或腫瘤骨-關(guān)節(jié)截除術(shù)，低溫冷凍同種骨段、骨關(guān)節(jié)移植術(shù)，其二年生存率達(dá)66.6%，五年生存率超過(guò)33.3%，還保存著大部分肢體功能，其中3例存活至今已超過(guò)10年，且2例還結(jié)婚育子，至今健在，其治療效果不亞于截肢術(shù)。五、骨巨細(xì)胞瘤，又稱破骨細(xì)胞瘤，由于巨細(xì)胞瘤破壞性強(qiáng)，手術(shù)不徹底易復(fù)發(fā)，甚至惡變，有時(shí)發(fā)現(xiàn)時(shí)即為

7、惡性。骨巨細(xì)胞瘤根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)不同，分為1，2，3級(jí)，1，2級(jí)屬良性腫瘤范疇，而3級(jí)為惡性，其細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)為基質(zhì)細(xì)胞多而密集，排列呈漩渦狀，似纖維肉瘤；巨細(xì)胞少，體積小，核亦少，形狀不規(guī)則，但有時(shí)具1.2級(jí)細(xì)胞形態(tài)學(xué)者，亦發(fā)生早期肺轉(zhuǎn)移。3級(jí)骨巨細(xì)胞瘤傳統(tǒng)治療原則，亦為截肢術(shù)，本組3例3級(jí)骨巨細(xì)胞瘤卻采取腫瘤段骨-關(guān)節(jié)截除，低溫冷凍同種骨-關(guān)節(jié)移植，不但保存了肢體，且保有一定的關(guān)節(jié)功能，至今分別存活均在8年以上，最長(zhǎng)存活達(dá)11年4月。本組有1例冷凍同種骨-關(guān)節(jié)移植時(shí)未作全關(guān)節(jié)假體鑲嵌，而連同脛骨-半月板一并植入，術(shù)后未發(fā)生脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)軟骨變性或壞死吸收，X線攝片關(guān)節(jié)間隙明顯存在。且十年后，膝關(guān)節(jié)

8、還保有80°-180°的伸屈功能，亦已結(jié)婚育子女。六、本組15例惡性骨腫瘤，6例死于肺轉(zhuǎn)移。骨組織為中胚層結(jié)締組織，回流靜脈納入體循環(huán)，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)特多，這可已理解，本組惡性骨腫瘤病人，手術(shù)均系在止血帶下進(jìn)行，其后導(dǎo)致肺轉(zhuǎn)移，只能是早期肉瘤病灶的擴(kuò)散所致。七、作者曾對(duì)38例良性骨腫瘤，腫瘤段骨切除，低溫同種骨移植，其中有6例因二次手術(shù)(原因是病灶復(fù)發(fā)、拆內(nèi)固定、繼發(fā)性病理性骨折、意外骨折等)，他們是3月、6月、8月、17月、4年3月、14年5月，術(shù)中分別在移植骨接合部和植骨段中1/3段切取活體標(biāo)本組織，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)觀察，結(jié)果是：1.移植骨近遠(yuǎn)端接合部爬行替代同化過(guò)程速于中間

9、段。植骨后二月，即可見(jiàn)到植骨接合部有大量新生毛細(xì)血管、和小血管，其間可以見(jiàn)到成骨母細(xì)胞、成纖維母細(xì)胞、破骨細(xì)胞、及少量巨細(xì)胞，摻和于纖維組織和骨膠原之間，出現(xiàn)同化后生活骨組織。2.松骨質(zhì)顯著速于皮質(zhì)骨，前者在36月可完全同化完成，而后者，在我們觀察已經(jīng)歷14年5月病例的鏡下?tīng)顩r：未見(jiàn)成骨母細(xì)胞，少量新生骨小梁間存有不多的成骨細(xì)胞，且被無(wú)成骨細(xì)胞的死骨包裹，但在死骨間隙還是可以見(jiàn)到多數(shù)的新生毛細(xì)血管和小血管，及異物巨細(xì)胞，亦就是說(shuō)經(jīng)歷十?dāng)?shù)年后尚未完全爬行替代成自體骨。3.小段骨較大段骨爬行同化快，且完全。 作者單位：黃良夫、方達(dá)文、戚元棣、謝水法、郝滬生杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨傷科310004孫國(guó)平、韓根勇、李為群、韓勇、商薜成杭州市中醫(yī)院骨傷科參考文獻(xiàn)1王桂生，等.骨巨細(xì)胞瘤.中華外科雜志，1960，8：14.2林啟勛，等.骨生肉瘤.天津醫(yī)學(xué)雜志(骨科附刊)，1965，9：203.3Jatfe N.Recent advance in the chemotherapy of metastasis ostogenic sarcoma.cancer,1972,20:1627.4Mirrajmdome tumo.diagnosis and treat