病歷書寫基本規(guī)范

1、病歷書寫基本規(guī)范              第一條       病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影響，切片的資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條       病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診，查體，輔助檢查，診斷，治療，護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納，分析，整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條

2、0;      病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時，完整。第四條       住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水，碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第五條       病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。第六條       病歷書寫應(yīng)當(dāng)文

3、字公正，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩蓋或去處原來的字跡。第七條       并理應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員，試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱，修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第八條       上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改

4、時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀(jì)錄清楚，可辨。第九條       因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第十條       對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查，特殊治療，手術(shù)，試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近家屬，關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被

5、授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時紀(jì)錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容第十一條 門急診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）病歷紀(jì)錄，化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條 門急診病歷首頁內(nèi)容當(dāng)包括患者姓名，性別，出生年月，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，主旨，藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名，性別，年齡，工作單位或住址，藥物過敏史等項(xiàng)目。第十三條 

6、門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷紀(jì)錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時間，科別，主訴，現(xiàn)病史，既往史，陽性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時間，科別，主訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷，治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。第十四條 門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)有接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救紀(jì)錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。第三章       住院

7、病歷書寫要求及內(nèi)容第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁，住院志，體溫單，醫(yī)囑單，化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料，特殊檢查（治療）同意書，手術(shù)同意書，麻醉記錄單，并立資料，護(hù)理紀(jì)錄，出院紀(jì)錄（或死亡記錄），病程紀(jì)錄，（含搶救記錄），疑難病例討論紀(jì)錄，會診意見，上級醫(yī)師查房紀(jì)錄，死亡病歷討論記錄等。第十七條    住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的紀(jì)錄。住院志的書寫形式分為入院記錄，再次或多次入院紀(jì)錄，24小時內(nèi)入出院紀(jì)錄，24小時內(nèi)入院死亡紀(jì)錄。入院紀(jì)錄，再次或多次入院紀(jì)錄

8、應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時內(nèi)完成。第十八條 入院紀(jì)錄的要求及內(nèi)容。（一）   患者一般情況內(nèi)容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。（二）   主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。（三）   現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng) 當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系

9、，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以紀(jì)錄。（四）   既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預(yù)防接種史，手術(shù)外傷史，輸血史，藥物過敏史等。（五）   個人史，婚姻史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。（六）   體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓，肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）  &#

10、160;?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（八）   輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。（九）   初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。（十）   書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條  再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的紀(jì)錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體

11、征）及持續(xù)時間現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條  患者入院不足24小時出院的，可以書協(xié)24小時內(nèi)入出院紀(jì)錄。內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，出院時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條   患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，死亡時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過），死亡原因，死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條  &#

12、160;病程紀(jì)錄是指繼住院志后對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級醫(yī)師查房意見，會診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施 及效果，醫(yī)囑更改及理由 ，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。第二十三條    病程紀(jì)錄的內(nèi)容及要求。（一）  首次病程紀(jì)錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程紀(jì)錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程紀(jì)錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)，診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計劃等。（二）  日常病程紀(jì)錄是指對患者住院期

13、間，連續(xù)性記錄，由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容，。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程紀(jì)錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天際錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（三）  上級醫(yī)師查房紀(jì)錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情，診斷，鑒別診斷，當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，補(bǔ)充的病史和特征，診斷依據(jù)

14、與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的紀(jì)錄，內(nèi)容應(yīng)包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對病情的分析和診療意見等。（四）  疑難病例討論紀(jì)錄是指由科主任或由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見等（五）  交（接）班紀(jì)錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情

15、及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、交班注意事項(xiàng)或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等（六）  轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入紀(jì)錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入紀(jì)錄又轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師或于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名

16、、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或如診療計劃、醫(yī)師簽名等。（七）  階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八） 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施及時間、 ，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）會診紀(jì)錄（含會診意

17、見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請儀式和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要在名患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（十） 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師  對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情，術(shù)前診斷，術(shù)前指征，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項(xiàng)等。（十一）        &

18、#160;     術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上極一時主持下，對你實(shí)施手術(shù)方式和書中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論日期，記錄者的簽名等。（十二）              麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一

19、般情況，麻醉前用藥，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時間，麻醉醫(yī)師簽名等。（十三）              手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過，書中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊紀(jì)錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)由手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名，性別，科別，病房，床位號，住院病歷號或病案號），手術(shù)日期，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)者及助手姓名，麻醉方法，手術(shù)

20、經(jīng)過，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等（十四）              手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械，敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名，住院病歷號或病案號，手術(shù)日期，手術(shù)名稱，術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時完成的病程紀(jì)錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間，術(shù)中診斷，麻醉方式，手術(shù)方式，手術(shù)簡要經(jīng)過，書后

21、的處理措施，術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。第二十四條   手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷，手術(shù)名稱，書中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。第二十五條   特殊檢查，特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊治療，特殊檢查前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查，特殊治療的相關(guān)情況，特殊治療項(xiàng)目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。第二十六條   出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出

22、院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，出院診斷，出院情況，出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十七條   死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期，死亡事件，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變，搶救經(jīng)過），死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡事件應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十八條   死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病歷進(jìn)行討論，分析的紀(jì)錄。內(nèi)容包括討論日期，主持人

23、及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見等。第二十九條   醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始，停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確，清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)的時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，祝愿病號或病案號，頁碼，起始日期和時間，長期醫(yī)囑內(nèi)容，停止日期和實(shí)踐醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時遺囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間，臨時醫(yī)囑