食品流通許可證申請(qǐng)書71624283

1、 NO： 食品流通許可申請(qǐng)書 名 稱： 申請(qǐng)日期： 敬 告1、 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、 提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、 提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、 填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、 在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。如有疑問，請(qǐng)登錄 網(wǎng)站，查詢相關(guān)內(nèi)容。填報(bào)說明1、主體類型按照申請(qǐng)注冊(cè)登

2、記的類型填寫，包括：（1）內(nèi)資企業(yè)：國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營(yíng)企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)；（2）港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)：合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)（港或澳、臺(tái)資），合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)（港或澳、臺(tái)資），港、澳、臺(tái)商獨(dú)資經(jīng)營(yíng)企業(yè)，港、澳、臺(tái)商投資股份有限公司；（3）外商投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)，中外合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)，外資企業(yè)，外商投資股份有限公司；（4）個(gè)體工商戶；（5）農(nóng)民專業(yè)合作社。2、本申請(qǐng)書內(nèi)所稱負(fù)責(zé)人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。3、本申請(qǐng)書

3、內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗(yàn)或食品安全檢查等工作的負(fù)責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營(yíng)需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人；個(gè)體工商戶的食品安全專業(yè)技術(shù)工作和食品安全管理工作由業(yè)主承擔(dān)。4、名稱應(yīng)當(dāng)與名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書核準(zhǔn)的名稱或者營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。5、填寫經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)。如無門牌號(hào)或房間號(hào)的，要明確參照物。6、外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國(guó)籍。7、申請(qǐng)人自愿選擇食品經(jīng)營(yíng)方式和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打，經(jīng)營(yíng)方式只能選擇其中的一種。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目允許兼項(xiàng)選擇。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的使用證明包括：自有房產(chǎn)

4、提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；有關(guān)房屋未取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門的證明或者竣工驗(yàn)收證明、購(gòu)房合同及房屋銷售許可證復(fù)印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使用軍隊(duì)房產(chǎn)作為住所的，提交軍隊(duì)房地產(chǎn)租賃許可證復(fù)印件。食品流通許可申請(qǐng)表名 稱經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 省 市(州) 縣（市、區(qū)） 住所 省 市(州) 縣（市、區(qū)） 負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話固定電話移動(dòng)電話主體類型申請(qǐng)副本數(shù)量份經(jīng)營(yíng)面積 平方米產(chǎn)權(quán)人房屋使用期限房屋使用方式自有 租賃 無償使用E-mail郵政編碼 許可范圍經(jīng)營(yíng)方

5、式：1、批發(fā) 2、零售 3、批發(fā)兼零售 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：1、預(yù)包裝食品 2、散裝食品 本單位（本人）承諾，申請(qǐng)流通許可證所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。 申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 負(fù)責(zé)人情況登記表姓 名 性 別 民 族戶籍登記住 址身份證件名稱及號(hào)碼職 務(wù)任免單位聯(lián)系電話固定電話移動(dòng)電話（身份證件復(fù)印件粘貼處）負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證

6、的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日 注：負(fù)責(zé)人范圍請(qǐng)參照第二頁填報(bào)說明第2項(xiàng)。食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓 名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號(hào)碼職 務(wù)食品安全專業(yè)技術(shù)人員姓 名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號(hào)碼職務(wù)聯(lián)系電話食品安全管理人員備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、

7、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年 月 日指定（委托書）茲指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理機(jī)關(guān)辦理 （名稱）的食品流通許可申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意 不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、同意 不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意 不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意 不同意領(lǐng)取食品流通許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系電話：固定電話： 移動(dòng)電話： （指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章： 年 月 日注：1、指定（委托）人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。食品流通許可審核意見表名 稱負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所許可范圍審 查意 見經(jīng)審查，申請(qǐng)人提交材料齊全、符合法定形式，且申請(qǐng)條件符合食品安全法第二十七條第一項(xiàng)至第四項(xiàng)以及食品流通許可證管理辦法的要求。建議準(zhǔn)予許可。受理審查人員簽字： 年 月 日核 準(zhǔn)意 見