檢驗科3季度科室醫(yī)療質量管理工作總結及分析

1、.目錄一、第 3 季度醫(yī)學檢驗科醫(yī)療質量管理工作總結及分析.2二、項目指標趨勢分析3四、不良事件上報情況11五、核心制度落實情況13六、醫(yī)學裝備管理落實情況13七、院感分析13九、總結及工作安排15附件：科室醫(yī)療質量PDCA案例分析表16.一、第 3 季度醫(yī)學檢驗科醫(yī)療質量管理工作總結及分析檢驗科醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標（2018 年）序號項目指標項目目標二季度三季度1標本類型錯誤率0.03%0.02%0.01%2標本容器錯誤率0.05%0.03%0.02%3標本采標本采集量錯誤率0.10%0.05%0.02%集4血培養(yǎng)污染率1.50%0.92%0.63%5抗凝標本凝集率0.15%0.10%0.

2、04%6操作規(guī)儀器設備規(guī)范操作合格率100%99.67%100%范7特種設備完好率100%100%100%8室內質控項目開展率90%92.93%93.20%9室內質控項目變異系數不合格率10%6.25%4.66%10臨床化學室間質評PT 95%99%本季度未參加11質量管免疫室間質評合格率PT 90%98%本季度未參加理12細菌室間質評全年鑒定正確率PT 90%95%本季度未參加13室間質評項目參加率（實驗室已開展項目）100%88.00%88.00%14室間質評項目不合格率PT 20%5.00%本季度未參加15實驗室間比對率（室間質評未開展項目）80%81.00%83.00%16臨檢常規(guī)項目

3、出報告時間（門診血常規(guī)、尿常30 分鐘20.67 分鐘23.22 分鐘規(guī)、糞便常規(guī)、白帶常規(guī) BV）17急診生化、凝血等速檢項目出報告（具體項目2 小時1.29 小時0.87 小時見急診檢驗制度）常規(guī)生化：下午 15:00 前標本，當天出報告；0.14 個工作18報告及常規(guī)免疫：上午 9:00 前標本，下午 15:00 出報 1 個工作日0.1 個工作日日時性告；特殊項目報告時間另有約定。（TAT) 微生物常規(guī)項目 ( 微生物涂片檢查上午 10:002.78 個工作2.66 個工作19前送達 , 下午 17:00 前報告，微生物培養(yǎng) 3-7 天 4 個工作日日日報告 )20檢驗前周轉時間中位數

4、2 小時2.98 小時0.88 小時21實驗室內周轉時間中位數8 小時3.11 小時1.24 小時.22出具檢驗報告單及時率90%83.97%87.8%報告質23量及規(guī) 檢驗報告不正確率5%0.37%0.25%范25危急值 危急值通報率100%100%100%26管理危急值通報及時率99%99.77%99.8%二、項目指標趨勢分析1. 標本采集量錯誤率（逐步下降）0.1%通過醫(yī)護之間溝通和護理部督導標本采集量錯誤率明顯下降。2. 室內質控項目變異系數不合格率（逐步降低）10%.科室重新制定質控目標，對各項目統一梳理，質控人員進行培訓，質控標準化。3. 實驗室間比對率 （室間質評未開展項目） （

5、逐步增加）80%4. 實驗室內周轉時間中位數（逐步降低）2 小時通過 LIS 系統設定 TAT時限，報警監(jiān)控，對檢驗試驗室內 TAT優(yōu)化，縮短出報告時間。5. 危急值通報及時率（逐步升高）.系統狀態(tài)穩(wěn)定，人員工作責任心強，危急值通報率逐步升高。 9 月通報及時率達到 100%。三、呈不良趨勢的指標分析（一）抗凝標本凝集率1. 抗凝標本凝集率升高原因分析.統計本季度抗凝標本2 凝集發(fā)生率，根據發(fā)生的次數計算累計百分比，分析發(fā)生凝集最多的采血管，進行柏拉圖分析，如上圖，發(fā)現黑色血沉管（長）產生凝集情況最多。針對這種情況，我們對黑色血沉管發(fā)生的凝集進行原因分析:1. 魚骨圖分析，采用頭腦風暴法，科內

6、討論，根據科室技術人員提供的原因繪制魚骨圖：人機培訓學習不夠責任心不強電腦老舊設 備 不沒按規(guī)范操作文員、抽血護士、運送人員夠溝通制度抽血試管改變落實欠缺獎懲制度未操作流程規(guī)范落實場地小料法環(huán)2. 柏拉圖分析主要原因，根據魚骨圖中的原因進行重要程度相關投票，根據投票結果繪制柏拉圖：血 沉標 本凝 集率 升高.根據二八法則，主要原因為：檢驗科采用儀器法做血沉，更改血沉試管； 抽血護士未按照標準操作混勻；缺新試管操作培訓。3. 整改措施（ 1）嚴格遵守操作規(guī)程；護理人員按標準操作。（ 2）加強業(yè)務知識培訓；臨床科室進行培訓學習。（ 3）增加醫(yī)護之間溝通；檢驗人員下臨床與護士培訓溝通。（二）臨檢常規(guī)

7、項目出報告時間（門診血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、白帶常規(guī)BV）目標 30min.門診本季度出報告平均時間為23.22 分鐘，超過第一季度平均值20.67 分鐘，單仍低于設定的目標值。對于臨檢超時標本統計發(fā)現血常規(guī)超時占比為88%，因此認為門診臨檢血常規(guī)超時是影響臨檢報告發(fā)出平均時間的主要原因。1. 魚骨圖分析，針對此原因科室采用頭腦風暴法，根據科室技術人員提供的原因繪制魚骨圖：人機TAT 意識儀器老舊故障率高熟練度數量不夠血常規(guī)出報告時間延長試劑反應時間長無賞罰制度流程不清悉方法未改進場地小料法環(huán).2. 柏拉圖分析主要原因，根據魚骨圖中的原因進行重要程度相關投票，根據投票結果繪制柏拉圖：根據二八

8、法則， 主要原因為： 流程制度未梳理制定清楚；人員 TAT意識不強；儀器設備數量不夠。監(jiān)管不夠。3. 整改措施（ 1）門診血常規(guī)優(yōu)化流程：優(yōu)先接收門診血常規(guī)標本，門診血常規(guī)用專用框及時運送。門診血常規(guī)預留好儀器及時上機，采手指血發(fā)結果崗幫發(fā)體檢血常規(guī)結果。血常規(guī)崗在 lis 系統中優(yōu)先批量選擇門診血常規(guī)結果及時發(fā)出。（ 2）添置新血細胞計數儀。.（三）出具檢驗報告單及時率90%本季度我科出具檢驗報告及時率為87.80%。高于第二季度 83.97%，但低于我科設定的目標值90%。該指標未達標，針對這種情況科室進行了原因分析：1. 魚骨圖分析，針對此原因科室采用頭腦風暴法，根據科室技術人員提供的原

9、因繪制魚骨圖：設備試劑技術人員檢驗設備試劑不穩(wěn)TAT 意識數量不足定不強設 備 臨手術得當，無質控品問題致需使用抗生素時故障使質控不過人員不足SOP 文 件 不環(huán)境吵鬧熟悉流程培訓不到位制度、流程執(zhí)行不佳門診檢驗場地小制度、流程環(huán)境檢驗報告及時率不達標的原因2. 柏拉圖分析主要原因，根據魚骨圖中的原因進行重要.程度相關投票，根據投票結果繪制柏拉圖：根據二八法則， 主要原因為： ：技術人員 TAT意識不強；技術人員對技術操作流程熟練程度不夠，儀器設備數量不夠，設備臨時出現故障不能使用。從而影響整體出報告及時率。3. 根據主要原因，采取以下整改措施（ 1）門診血常規(guī)優(yōu)化流程；簡化提高工作效率，提高

10、服務意識；（ 2） Lis 系統預警 ；（ 3）儀器更換；申購相關的檢驗儀器，認真做好科室設備儀器的維護和保養(yǎng)，四、不良事件上報情況3 季度不良事件有4 例：（一）原因分析.其中檢驗前占75%，檢驗中占25%，檢驗后占0%，在總因素中標本采集因素占25%，標本運送和接收因素占25%，標本采集因素占25%，技術規(guī)范和管理制度各占25%，信息系統占0%，危急值和醫(yī)生開單因素各占0%，其中檢驗前標本采集護士采血出現各方面因素，臨床后勤支持人員標本運送接收存在相當一定缺陷，送檢人員沒能嚴格執(zhí)行相關管理制度。.（二）整改措施1 與護理部溝通對標本采集不正確進行追蹤，進行督促落實標本類型的正確采集。2 對

11、臨床后勤支持人員愛瑪客員工進行標本運送接收培訓，嚴格執(zhí)行標本接收相關管理制度3 對檢驗人員進行相關技術培訓，考核，加強責任心。4 信息系統進行檢驗項目梳理，減少檢驗項目重復。5 與臨床進行溝通要求特殊項目進行預約。五、核心制度落實情況通過自查值班和交接班制度、查對制度、新技術新項目準入管理制度、危急值報告制度、信息系統安全制度落實情況。采取現場查看，訪談工作人員和部分患者。以上五個制度都有落實。但實習生和文員也要認真學習執(zhí)行相關制度。六、醫(yī)學裝備管理落實情況通過自查儀器維護保養(yǎng)記錄，儀器校準，考核工作人員標準操作、大型儀器上崗證，特種設備上崗證和標準操作，各項執(zhí)行情況均已落實。七、院感分析1.

12、 存在問題或改進項目：（ 1）部分工作人員不熟悉消毒物品的使用期限（ 2）門急診采末梢血處的棉簽未標注開啟時間與失效時間。.（ 3）免疫室的有效氯消毒液濃度不達標（ 4）PCR實驗室與遺傳實驗室紫外光光管未編號， 紫外光消毒記錄不規(guī)范。2. 科室討論內容及原因分析：（ 1）檢驗科無護理人員，沒有接受專門的消毒規(guī)范培訓，所以部分人員不熟悉消毒物品的管理規(guī)定。（ 2）工作人員不熟悉消毒物品的管理規(guī)定，科室要加強培訓與監(jiān)督。（ 3）負責更換消毒液的清潔工未及時更換，免疫室的工作人員下午才進行濃度測試，未能及時發(fā)現。（ 4）工作人員不熟悉紫外光光管的使用規(guī)定，只是記錄每天消毒，未標注紫外光光管的使用時

13、間。3. 整改措施：（ 1）科室組織全體工作人員學習新的院感管理規(guī)范，要求人人掌握消毒物品的使用相關規(guī)定。（ 2）科室加強監(jiān)督，定期巡查，嚴格要求消毒物品要標準開啟時間與失效時間，并在有效期內使用。（ 3）要求清潔工每天定時更換有效氯消毒液；免疫室工作人員上午對有效氯消毒液濃度進行監(jiān)測并記錄；清潔工的有效氯濃度監(jiān)測試紙沒有了，已到院感科領取并發(fā)給相關.人員，方便監(jiān)測?？剖壹訌姳O(jiān)督，不定期對有效氯消毒液濃度進行抽查 .（ 4）科室制定紫外線燈使用管理制度，組織全員學習。PCR 實驗室與遺傳實驗室對光管進行編號，規(guī)范登記?？剖叶ㄆ跈z查。八、投訴糾紛情況本季度本科室未發(fā)生投訴糾紛九、總結及工作安排1

14、、本季度 28 項質量安全指標中2 個指標未達標其余指標都達標。但其中檢驗科報告及時率9 月達 91%，已達標，但仍有上升空間。下季度要嚴格按照質控小組提出的整改措施繼續(xù)整改，爭取各項指標項向好的方向發(fā)展。2、核心制度落實情況落實較好，通過自查，逐步標準化。主要表現責任心上面，質控小組加強監(jiān)管。3、不良事件發(fā)生4 例，科室主動上報3 例，其他科室報本科室1 例。主要為標本接收不合格和臨床醫(yī)生開單不規(guī)范。通過不良事件分析提出整改方向，落實整改措施。4、本季度新進設備儀器已完成安裝校準調試，已由廠家工程師對工作人員進行標準操作培訓考核，效果評價良好。儀器維護保養(yǎng)均按標準執(zhí)行。5、本季度培訓參與率1

15、00%，考核均合格，但在訪談中發(fā)現部分工作人員對知識掌握不熟練，需繼續(xù)加強學習。.6、本季度科室總體運行良好，無重大醫(yī)療安全事件發(fā)生。全科室工作人員共同努力確?？剖野踩\行，保證科室醫(yī)療質量安全。質控員簽名：科主任簽名：年月日年月日附件：科室醫(yī)療質量PDCA案例分析表.科室醫(yī)療質量PDCA案例分析表科室項目負責人監(jiān)測項目存在問題檢驗科時間2017.7 月至 2017.9月杜利軍項目成員李素梅、陳飛宇縮短門急診血常規(guī)檢驗TAT時間血常規(guī)檢驗出報告時間只有47%合格率原因分析（分析時可選用柏拉圖、魚骨圖等圖表，可另加附頁）：1. 門診血常規(guī)優(yōu)化流程；2. 簡化提高工作效率，提高服務意識；3.Lis 系統預警 ；4. 儀器更換；預期目標血常規(guī)檢驗出報告時間合格率達80%P：計劃（ PLAN）（包括改進方案與完成時間）D：實施（ DO）（具體措施）1.優(yōu)化流程制度 8 月完成（1）優(yōu)先接收門診血常規(guī)標本， 門診血常規(guī)2.改進 lis