個(gè)人參加城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)信息登記表

1、個(gè)個(gè)人人參參加加城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居民民大大病病醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)信信息息登登記記表表（非在校生、散居?jì)胗變号c城鎮(zhèn)老年人專用）社會(huì)保障登記證編碼： 幾 單 位 名 稱： 幾姓 名公民身份號碼性 別出生日期出 生 地民 族戶口性質(zhì)戶籍所在地繳費(fèi)人員類別醫(yī)療參保人員類別戶口所在地區(qū)縣戶口所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱戶口所在地地址居住地地址居住地郵政編碼參保人電話享受醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)識繳費(fèi)對象繳費(fèi)方式扣款銀行扣款銀行卡號或存折號參保人親屬姓名參保人親屬公民身份號碼參保人親屬性別與參保人關(guān)系參保人親屬電話參保人親屬居住地地址參保人親屬居住地郵政編碼本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 3異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

2、構(gòu) 1異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2參 保 人 簽 字： 街道社保所經(jīng)辦人簽字： 幾 參保人親屬簽字： 幾 填報(bào)日期： 年 月 日粘貼近期一寸免冠照片個(gè)個(gè)人人參參加加城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居民民大大病病醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)信信息息登登記記表表（非在校生、散居?jì)胗變号c城鎮(zhèn)老年人專用）社會(huì)保障登記證編碼： 幾 單 位 名 稱： 幾參 保 人 簽 字： 街道社保所經(jīng)辦人簽字： 幾 參保人親屬簽字： 幾 填報(bào)日期： 年 月 日填填 表表 說說 明明1、社會(huì)保障登記編碼：此項(xiàng)參保人員本人不填寫。2、單位名稱（必必錄錄指指標(biāo)標(biāo)）：填寫參保人所在街道社保所名稱。3、姓名（必必錄錄指指標(biāo)標(biāo)）：與居民身份證和居民戶口簿內(nèi)容一致。4、公民

3、身份號碼（必必錄錄指指標(biāo)標(biāo)）：參保人員必須填寫經(jīng)公安機(jī)關(guān)進(jìn)行升位處理后的18位號碼（以戶口簿內(nèi)容為準(zhǔn)）5、性別、出生日期、出生地、民族（必必錄錄指指標(biāo)標(biāo)）：與居民身份證和居民戶口簿內(nèi)容一致。6、戶口性質(zhì)（必必錄錄指指標(biāo)標(biāo)）：屬于非農(nóng)業(yè)戶口的填寫“城鎮(zhèn)”，屬于農(nóng)業(yè)戶口的請?zhí)顚憽稗r(nóng)村”。7、戶籍所在地（必必錄錄指指標(biāo)標(biāo)）：填寫戶籍所在省、自治區(qū)、直轄市的具體名稱，如北京市或河北省。8、繳費(fèi)人員類別（必必錄錄指指標(biāo)標(biāo)）：屬于學(xué)齡前兒童的請?zhí)顚憽氨臼谐擎?zhèn)嬰幼兒”，屬于老年人的請?zhí)顚憽氨臼谐擎?zhèn)老年人”，屬于未上學(xué)的學(xué)齡兒童請?zhí)顚憽氨臼谐擎?zhèn)非在校生”。9、醫(yī)療參保人員類別（必必錄錄指指標(biāo)標(biāo)）：屬于學(xué)齡前兒

4、童的請?zhí)顚憽皨胗變骸?，屬于老年人的請請?zhí)顚憽袄夏耆恕?，屬于未上學(xué)的學(xué)齡兒童請?zhí)顚憽胺窃谛Ｉ薄?0、戶口所在地區(qū)縣、戶口所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱（必必錄錄指指標(biāo)標(biāo)）：請參保人員按以下要求如實(shí)填寫。（1）具有本市城鎮(zhèn)戶籍的，如實(shí)填寫戶口所在地的區(qū)縣名稱與戶口所在地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱；（2）戶口由北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)公安部門簽發(fā)的，“戶口所在區(qū)縣名稱”添大興區(qū)，“戶口所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱”填開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)代理處。11、戶口所在地地址（必必錄錄指指標(biāo)標(biāo)）：與居民戶口簿內(nèi)容一致。12、居住地地址、郵政編碼（必必錄錄指指標(biāo)標(biāo)）：如實(shí)填寫參保人員目前居住地的詳細(xì)通訊地址、郵政編碼。13、參保人電話（必必錄錄指指

5、標(biāo)標(biāo)）：如實(shí)填寫。14、享受醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)識（必必錄錄指指標(biāo)標(biāo)）：此項(xiàng)參保人員本人不填寫。屬于免交費(fèi)用的參保人員應(yīng)向所在街道社保所提供相關(guān)證冊原件與復(fù)印件。15、繳費(fèi)對象（必必錄錄指指標(biāo)標(biāo)）：費(fèi)用自己繳納的請選擇“參保人自交”，由親屬代繳及16周歲以下兒童由家長代繳的請選擇“參保人親屬代繳”。16、繳費(fèi)方式（必必錄錄指指標(biāo)標(biāo)）：為方便參保人員和街道社保所，參保人員請盡量選擇“委托銀行代扣代繳”，對辦理銀行卡（折）確有困難的參保人員可選擇“個(gè)人現(xiàn)金繳費(fèi)”。17、扣款銀行（凡凡選選擇擇委委托托銀銀行行代代扣扣代代繳繳的的，此此指指標(biāo)標(biāo)為為必必錄錄）：請參保人員在北京銀行、郵政儲(chǔ)蓄銀行、交通銀行北京

6、分行中選擇一家并如實(shí)填寫銀行名稱。18、扣款銀行卡號或存折號（凡凡選選擇擇委委托托銀銀行行代代扣扣代代繳繳的的，此此指指標(biāo)標(biāo)為為必必錄錄）：請參保人員如實(shí)填寫相應(yīng)銀行的卡（折）號。北京銀行為京卡（借記卡）卡號、郵政儲(chǔ)蓄銀行為郵政儲(chǔ)蓄存折主賬號、交通銀行北京分行為太平洋卡（借記卡）卡號。19、參保人親屬姓名、公民身份號碼、性別、電話、居住地地址、居住地郵政編碼（凡凡繳繳費(fèi)費(fèi)對對象象選選擇擇參參保保人人親親屬屬代代繳繳的的，此此六六項(xiàng)項(xiàng)均均為為必必錄錄指指標(biāo)標(biāo)）：如實(shí)填寫。20、與參保人關(guān)系（凡凡繳繳費(fèi)費(fèi)對對象象選選擇擇參參保保人人親親屬屬代代繳繳的的，此此指指標(biāo)標(biāo)為為必必錄錄）：請如實(shí)填寫。如夫妻、父子、父女、母子、母女、祖孫、兄弟、兄妹、姐妹