非車險業(yè)務(wù)理賠操作流程(修訂)資料

1、附件1：非車險業(yè)務(wù)理賠操作流程（修訂）第一章 總 則第一條 為使非車險業(yè)務(wù)理賠工作高效、規(guī)范地進行，客觀、真實地反映公司的經(jīng)營狀況，充分體現(xiàn)專業(yè)化服務(wù)水平，根據(jù)公司非車險業(yè)務(wù)的理賠工作要求，結(jié)合最新監(jiān)管要求，特修訂非車險業(yè)務(wù)理賠操作流程。第二章 受理案件第二條 報案電話公司非車險業(yè)務(wù)全國統(tǒng)一報案電話為“95552”。承保時約定其他報案聯(lián)系方式的，應(yīng)保持聯(lián)系電話24小時暢通待機。第三條 接受報案“95552”接報案坐席接到報案，將報案信息記錄于接報案平臺內(nèi)。對于因報案信息不完全無法正常報案的，由“95552”坐席將已獲知報案信息錄入“無資料報案”模塊，各分公司財產(chǎn)險部應(yīng)在接到無資料報案通知后1個

2、工作日內(nèi)，查明保單號等必要的補充信息，完成無資料報案補充報案操作。各分公司財產(chǎn)險部接到“95552”報案通知后，應(yīng)于當日按非車險未決賠案管理規(guī)定（第二次修訂）的相關(guān)要求，在業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)理賠審核流程管理中登錄報案信息。各級機構(gòu)非車險接報案聯(lián)絡(luò)人員應(yīng)保持通訊24小時暢通，及時接收“95552”接報案通知，立即開展后續(xù)理賠工作。第四條 承保查詢財產(chǎn)險部接到報案通知后，應(yīng)立即進入核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)查詢有關(guān)該案的承保信息，查抄保單、批單等有關(guān)單證。同時了解是否有臨分、共保以及保費繳納等情況。如核定該案存在系統(tǒng)查無有效被保險人或承保險種保單、出險日期不在保單有效保險期限內(nèi)、保單已做注銷處理等異常情況，應(yīng)于3個工

3、作日內(nèi)通知客戶不予受理該案。第六條 賠案通告如經(jīng)初步估計，符合非車險重大賠案理賠管理規(guī)定（暫行）中賠案上報情形的，分公司財產(chǎn)險部應(yīng)于不晚于首次現(xiàn)場查勘的次日、最晚不晚于接到客戶報案之日起算第三個工作日，將賠案情況上報總公司業(yè)務(wù)管理部、風險控制部。其中我司承保份額內(nèi)估損金額100萬元以上（含100萬元）、500萬元以下的非車險常規(guī)業(yè)務(wù)賠案，應(yīng)填寫非車險重大賠案通報表，上報總公司業(yè)務(wù)管理部；500萬元以上（含500萬元）的非車險賠案，應(yīng)填寫非車險重大賠案報告，上報總公司風險控制部或業(yè)務(wù)管理部。第七條 共保通知共保項目，按照上述“二、接受報案”、“三、承保查詢”操作，同時根據(jù)共保協(xié)議，在約定的時間內(nèi)

4、通知其他共保方。第八條 再保通知在下述情況下，各級公司應(yīng)將賠案情況通報總公司業(yè)務(wù)管理部、風險控制部：一、臨時分保項目在接報案后的三個工作日內(nèi)填寫賠案通知單。二、符合非車險重大賠案理賠管理規(guī)定（暫行）中賠案通報情形的，應(yīng)根據(jù)第六條的規(guī)定及時通報。第三章 派工處理第九條 財產(chǎn)險部接到報案通知后，由財產(chǎn)險部負責人指定案件的理賠負責人。理賠負責人為具體賠案的跟蹤人，負責賠案全程跟蹤，同時將賠案的重要節(jié)點及時登錄業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)理賠審批流程管理中。理賠負責人根據(jù)案件受理信息（報案登記信息、承保查詢信息），初步確定派工查勘、委托代查勘、聘請專家、聘請公估機構(gòu)或檢測鑒定機構(gòu)等事項。第十條 派工原則財產(chǎn)險賠案以及

5、常規(guī)意健險理賠細則規(guī)定必須進行調(diào)查的意健險賠案，原則上所有報案必須進行現(xiàn)場查勘，有條件的情況下應(yīng)安排雙人查勘。第十一條 派工安排接到報案后，分公司應(yīng)盡快完成第一現(xiàn)場的查勘工作。當案件損失金額大，或保險責任及損失原因復雜時，總公司認為有必要的，可派員協(xié)助分公司查勘。第十二條 共保查勘若我司為項目非首席承保人時，在接到首席承保人的損失通知后，按照共保協(xié)議的約定以及案情需要回復是否參與現(xiàn)場查勘。若屬共同查勘情況或案情重大，各級公司必須赴現(xiàn)場與首席承保人共同進行查勘。第四章 查勘處理第十三條 自行查勘處理查勘人員接到查勘派工應(yīng)于當日趕赴現(xiàn)場進行查勘（現(xiàn)場查勘應(yīng)盡量由雙人完成），主要包括以下工作：一、

6、了解事故全過程，查明出險時間、地點、原因、受損標的物。二、 對事故全景及受損標的進行拍照。必要時繪制保險事故現(xiàn)場平面示意圖，并交被保險人簽字確認。三、 對被保險人進行事故調(diào)查，填寫調(diào)查問詢筆錄，并綜合調(diào)查的整體情況，全面記錄調(diào)查所掌握的信息，填寫現(xiàn)場查勘記錄，并由被保險人簽字確認。四、 確定標的物受損數(shù)量、受損狀態(tài)。清點記錄（出險查勘記錄）須與被保險人共同簽字確認。五、 及時查閱、收集、核對有關(guān)財務(wù)賬冊、發(fā)票，填寫非車險查帳筆錄，與被保險人共同簽字確認。六、 了解被保險人是否對受損標的物進行施救，如有施救項目索賠則需填寫施救費用表。七、 調(diào)查保險事故是否由第三者責任造成，如由第三者責任造成，收

7、集追償材料。八、 現(xiàn)場填寫索賠資料清單，由查勘人和被保險人代表共同簽字確認。索賠資料清單應(yīng)全面、完整、一次性地列出賠案處理所需由被保險人提供的全部材料。九、 調(diào)查投保人或被保險人是否具有保險利益。財產(chǎn)保險出險時被保險人須對保險標的具有保險利益，人身保險投保人在保險合同訂立時，須對被保險人具有保險利益。十、 現(xiàn)場查勘后，整理理賠材料，初步核算估損金額。第十四條 委托查勘處理如承保標的于承保機構(gòu)異地出險，且出險地我司設(shè)有分支機構(gòu)，則承保機構(gòu)可委托出險地我司機構(gòu)代為查勘處理。一、 承保機構(gòu)向出險地機構(gòu)發(fā)出代查勘委托書。二、 出險地機構(gòu)根據(jù)承保機構(gòu)的委托要求，結(jié)合本章“一、自行查勘處理”中的內(nèi)容代為查

8、勘現(xiàn)場。三、 出險地機構(gòu)收集相關(guān)理賠資料。四、 出險地機構(gòu)完成出險查勘報告，并將相關(guān)單證一并郵寄回承保機構(gòu)。具體按非車險理賠代理查勘實施辦法的規(guī)定執(zhí)行。第十五條 委托公估處理委托公估處理的賠案，依據(jù)公司非車險理賠聘用保險公估機構(gòu)管理規(guī)定執(zhí)行，分公司必須主導并全程參與案件處理。一、對于損失金額較低且分公司有技術(shù)處理能力的案件，應(yīng)以分公司自行處理為原則。確需委托公估處理的，應(yīng)根據(jù)非車險理賠聘用保險公估機構(gòu)管理規(guī)定，審慎選用公估機構(gòu)。對于超分公司權(quán)限的案件，分公司應(yīng)將擬請某公估機構(gòu)的原因和擬派公估師的資質(zhì)和專業(yè)背景等材料報總公司同意后進行委托。二、在已簽署合作協(xié)議的公估機構(gòu)中選定擬聘用公估機構(gòu)并與被

9、保險人共同簽訂公估業(yè)務(wù)聯(lián)系單。三、公估機構(gòu)查勘現(xiàn)場，調(diào)查事故原因和損失情況，并出具公估報告、提出公估建議。第十六條 查勘人員根據(jù)查勘記錄或公估報告在核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)完成“查勘處理”后“申請核損”。第五章 核損處理第十七條 核損處理由各級公司有權(quán)核賠人根據(jù)查勘人員制作的查勘記錄、被保險人提供相關(guān)材料以及其他索賠單證進行初步定責定損，同時在核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中完成“核損處理”。第六章 立案處理第十八條 核損通過后，理賠負責人應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)完成“立案處理”，生成未決金額。超權(quán)限賠案的立案金額應(yīng)在錄入前上報總公司并經(jīng)由總公司同意。第十九條 理賠負責人應(yīng)積極跟蹤案件進展，一旦發(fā)現(xiàn)未決金額發(fā)生較大變化的，應(yīng)在履行前述

10、重新派工、復勘程序后，在核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中及時進行調(diào)整。具體操作按非車險未決賠案管理規(guī)定（第二次修訂）執(zhí)行。第二十條 各級公司接報案后必須在十日內(nèi)完成立案工作。具體操作按非車險未決賠案管理規(guī)定（第二次修訂）執(zhí)行。第七章 定責定損第二十一條 定責定損是各級有權(quán)核賠人根據(jù)有關(guān)索賠單證確定保險責任和損失范圍的過程。第二十二條 在核定過程中，如發(fā)現(xiàn)投保人、被保險人或受益人已提供的有關(guān)證明和資料不完整的，應(yīng)當及時、一次性通知其補充提供。第二十三條 定責審定保險責任應(yīng)依照保險基本原則(如近因原則等)、保單責任范圍，根據(jù)查勘及調(diào)查情況、有關(guān)權(quán)威部門(如政府的行業(yè)安全技術(shù)部門、公證等)的事故責任認定書、公估報告、

11、事故證明等認定事故責任?？蒲小W術(shù)部門的事故分析也可作為責任認定依據(jù)。保險責任認定結(jié)果應(yīng)在有關(guān)調(diào)查工作完成和相關(guān)理賠資料收集齊全后盡快做出，案情復雜的，核定時間最遲不得晚于接到報案起算第三十日，但保險合同另有約定的除外。保險責任認定結(jié)果應(yīng)在做出后立即通知被保險人或受益人，對不屬于保險責任的，應(yīng)當自做出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書（拒賠通知書），并說明理由。第二十四條 定損一、核定受損財產(chǎn)范圍；二、核定受損標的價格、數(shù)量、損失程度；三、核定損失金額。各級有權(quán)核賠人在業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)理賠審批流程管理中就具體案件回復處理意見；理賠負責人安排就該意見與被保險人進

12、行溝通。第八章 預付處理第二十五條 在保險責任明確、損失金額基本確定的情況下，我司可以根據(jù)保險協(xié)議中約定的預付比例進行賠款預付。第二十六條 賠款預付操作流程如下：一、被保險人提出賠款預付申請，提交預付賠款申請書。二、分公司制作預付賠款審批單和相關(guān)賠案案卷，將主要事由和材料登錄于業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)理賠審批流程管理該案記錄內(nèi)，并于核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行“預付處理”，經(jīng)核賠通過后交由分公司財務(wù)部支付。第二十七條 最大估損金額在分公司核賠權(quán)限內(nèi)，且預付賠款比例不超過50%的賠案，經(jīng)總公司于業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)理賠審批流程管理中批復同意后，由分公司自行完成案卷書面審批和系統(tǒng)核賠。最大估損金額超過分公司核賠權(quán)限，或預付比例超

13、過50%的，上報總公司審批。第二十八條 當預付金額超過人民幣200萬元或預付比例超過50時，須報總公司業(yè)務(wù)審定委員會審議。第九章 理算處理第二十九條 在收集齊索賠單證后，理算人員應(yīng)按照條款賠償處理的有關(guān)約定，根據(jù)第六章“定責定損”結(jié)論，對賠款金額進行理算，繕制賠案審批單或小額賠款計算書，并在核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中完成“理算處理”，而后進行“申請核賠”操作。對于發(fā)電業(yè)務(wù)賠案，應(yīng)注意核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)理算處理模塊中“理算清單”項下“險別”、“機組序列”、“出險類型”、“出險原因”、“標的類型”、“出險標的”等各子項內(nèi)容的完整性與正確性，確認無誤后方可保存上報審核。同時，理算人員應(yīng)對公估費、檢驗費、查勘費、救援費

14、等其他費用及費用單證進行審核（按照非車險查勘、檢驗及代理費用規(guī)定、非車險理賠聘用保險公估機構(gòu)管理規(guī)定執(zhí)行），并在核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)做“預付處理”同時提交“核賠申請”。第十章 繕制報告第三十條 賠款金額確定后，理賠負責人安排根據(jù)已有的賠案資料撰寫賠案處理報告。第十一章 核賠處理第三十一條 分公司核賠人按照保險條款及公司有關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)章制度，對查勘處理、定責定損、理算處理等環(huán)節(jié)以及賠案單證進行審核，并在賠案審批單簽署核賠意見，同時在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中完成“核賠處理”。超分公司最高核賠人核賠權(quán)限案件應(yīng)于核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)提交“申請核賠”、當日將待審核案卷寄往總公司業(yè)務(wù)管理部、風險控制部審批。對于涉及發(fā)電業(yè)務(wù)的賠案，各級核賠

15、人應(yīng)著重審核“理算清單”項下“險別”、“機組序列”、“出險類型”、“出險原因”、“標的類型”、“出險標的”等各子項內(nèi)容的完整性與正確性，確認無誤后方可確認核賠，否則應(yīng)退回重新理算。第十二章 賠付結(jié)案第三十二條 待被保險人提交賠款確認書和賠款收據(jù)后，理賠負責人安排在業(yè)務(wù)系統(tǒng)完成“結(jié)案處理”；同時提交賠案審批單、賠款支出申請單、賠款收據(jù)通知財務(wù)部門支付賠款。第三十三條 通過轉(zhuǎn)賬方式支付賠款的，賠款支付材料中可免除賠款收據(jù)；但以現(xiàn)金或支票等其他非轉(zhuǎn)賬方式支付賠款的，支付賠款時須提交賠款收據(jù)給財務(wù)部門。第三十四條 申請支付賠款前應(yīng)審核賠款領(lǐng)受人的身份，如受益人非被保險人本人時，須提供受益人身份證明材料

16、；如賠款領(lǐng)受人非被保險人或受益人的，應(yīng)具備被保險人或受益人合法有效的授權(quán)委托領(lǐng)取賠款手續(xù)。第三十五條 申請支付賠款前應(yīng)履行反洗錢審查流程。一是對達到一定賠款金額的客戶，須根據(jù)客戶身份識別和客戶身份資料、交易記錄保存管理辦法進行客戶身份識別，包括核對被保險人或受益人有效身份證明文件，確認被保險人、受益人與投保人之間的關(guān)系，登記被保險人、受益人身份基本信息，并留存有效身份證件或者其他身份證明文件的復印件或者影印件等。二是對大額交易和可疑交易，應(yīng)按照大額交易和可疑交易報告管理辦法（修訂）進行報告和處理。上述反洗錢審查資料或信息的保存應(yīng)最少不低于五年。第三十六條 責任保險的被保險人給第三者造成損害，被

17、保險人對第三者應(yīng)負的賠償責任確定的，根據(jù)被保險人的請求，應(yīng)直接向該第三者支付賠款。被保險人未向該第三者賠償?shù)?，我司不得向被保險人支付賠款。被保險人怠于請求的，可基于第三者的請求，直接向其支付應(yīng)獲賠償部分。第三十七條 賠款支付須在與被保險人或者受益人達成賠款協(xié)議，或者在被保險人提交賠款確認書后十日內(nèi)完成。保險合同對賠款期限有約定的，應(yīng)當按照約定支付賠款。業(yè)務(wù)處理與財務(wù)支付的時效劃分為：理賠人員在與被保險人或者受益人達成賠款協(xié)議或在被保險人提交賠款確認書后六日內(nèi)將上述賠款支付材料完整地移交至財務(wù)部門，財務(wù)部門于此后四日內(nèi)完成賠款支付。第三十八條 賠款支付后，理賠負責人應(yīng)安排通知出單內(nèi)勤出具批單減少

18、保險金額。一次賠款金額達到保單保額時，保單責任終止，通知出單內(nèi)勤注銷該保單。第十三章 小額賠案處理第三十九條 小額賠案定義非車險常規(guī)業(yè)務(wù)損失金額在10000元以下（含10000元），且保險責任明確的案件；第四十條 小額賠案處理流程參照一般案件處理流程，對于上述第四章“查勘處理”和第十章“繕制報告”做適當簡化：一、查勘處理可參照非車險常規(guī)業(yè)務(wù)理賠卷宗繕制實施細則的規(guī)定，對于理賠單證采集做適當簡化。二、繕制報告賠款金額確認后，理賠負責人根據(jù)已有賠案資料安排撰寫小額賠款計算書，如無特別需要說明的事項，則可不繕制賠案處理報告，并免除賠款支出申請單；第十四章 特殊案件處理第四十一條 通融賠付通融賠付案件

19、是指在已投保險種范圍內(nèi),實際發(fā)生造成了被保險人的經(jīng)濟損失但不屬于保單承保責任的賠案。在申請通融賠付時，無論金額大小均須提交通融賠付審批單和相關(guān)賠案案卷上報總公司審批。擬通融賠付金額超過人民幣50萬元的賠案，須報總公司業(yè)務(wù)審定委員會審議。第四十二條 拒賠處理經(jīng)各級機構(gòu)審核，對確定不屬于保險責任的賠案應(yīng)盡快通知索賠申請人拒賠意見，拒賠意見應(yīng)以拒賠通知書形式發(fā)出，最遲不得晚于自接報案日起算第三十三日。非車險常規(guī)業(yè)務(wù)報損金額在分公司核賠權(quán)限內(nèi)，且拒賠事實清楚、證據(jù)明確的賠案，由分公司自行做出拒賠決定，并發(fā)出拒賠通知書，相關(guān)事由、決定及拒賠通知書應(yīng)登錄于業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)理賠審批流程管理內(nèi)，并在核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)“

20、撤銷處理”項下終結(jié)賠案流程。非車險常規(guī)業(yè)務(wù)報損金額超過分公司核賠權(quán)限，或雖在分公司核賠權(quán)限內(nèi)，但拒賠事實和證據(jù)不充分或存在爭議的賠案，以及定位業(yè)務(wù)所有擬拒賠案件須上報總公司審批。分公司應(yīng)將相關(guān)事由登錄于業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)理賠審批流程管理內(nèi)，提交拒賠審批單和拒賠通知書，經(jīng)總公司審批同意后，發(fā)送拒賠通知書并終結(jié)賠案流程。報損金額超過人民幣50萬元擬按拒賠處理的賠案須報總公司業(yè)務(wù)審定委員會審議。因拒賠而引起的訴訟，無論金額大小，都必須進行備案，并及時報送總公司。第四十三條 撤銷、注銷和零結(jié)案案件一、對符合下列條件之一的尚未立案的報案，應(yīng)在明確相關(guān)事實后作撤案處理：（一）客戶錯報案；（二）客戶重復報案；（三

21、）客戶主動放棄索賠；（四）客戶長期不提供索賠單證的案件；（五）出險時間不在保險期限內(nèi)；（六）損失不屬于保險責任或保險標的；（七）保險標的的損失金額在免賠額之下；（八）報案時間已過兩年索賠時效；（九）理賠人/座席重復錄入的報案。二、符合下列條件之一的已立案案件，在明確相關(guān)事實后，對沒有發(fā)生預賠、預付且無賠款和費用的應(yīng)作注銷處理，否則按零結(jié)案處理：（一）客戶錯報案；（二）客戶重復報案；（三）理賠人重復錄入立案。（四）損失不屬于保險責任或保險標的；（五）保險標的損失金額在免賠額之下；（六）報案時間已過了兩年索賠時效；（七）客戶主動放棄索賠；（八）客戶長期不提供索賠單證的案件?？蛻糸L期不提供索賠單證是

22、指，客戶報案后不再與我司聯(lián)系，報案時長超過一年的案件；或客戶報案后，雖經(jīng)理賠人多次催促，但客戶仍拒不提供索賠單證，導致無法結(jié)案，且報案時長超過一年的案件。上述類型賠案的處理記錄和支持性材料應(yīng)參照正常結(jié)案案件組卷并保存完整，尤其是明確撤銷、注銷或零結(jié)案事實的依據(jù)性材料。第四十四條 重大賠案非車險常規(guī)業(yè)務(wù)估損/賠付金額在人民幣100萬元以上（含100萬元）的單一事故的賠案，定位業(yè)務(wù)估損/賠付金額在人民幣500萬元以上（含500萬元）的單一事故的賠案應(yīng)按非車險重大賠案理賠管理規(guī)定（暫行）執(zhí)行。賠款金額超過人民幣300萬元的案件須上報總公司業(yè)務(wù)審定委員會審議。第四十五條 代位追償符合代位追償條件的賠案，按照上述流程進行賠案處理，向被保險人支付賠款的同時，要求其在權(quán)益轉(zhuǎn)讓書上簽章。追償決定應(yīng)由核賠人做出，發(fā)起追償立案，設(shè)定追償目標、確定追償手段和方法，決定是否委托代理機構(gòu)開展追償工作。追償工作結(jié)束后做繕制處理、與財務(wù)部門核實追償款項金額、最終完成結(jié)案處理。第四十六條 涉訴賠案各級機構(gòu)處理非車險業(yè)務(wù)賠案過程中如涉及訴訟，應(yīng)審查相關(guān)文書，并在業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)理賠審批流程管理中登錄涉訴賠案的詳細情況以及訴訟主體、訴因、訴訟請求等有關(guān)信息，得到總公司法律審核指導意見后方可進行應(yīng)訴抗辯或提起訴訟等相關(guān)工作。如需聘請律師或法律顧問，及相關(guān)法律費用的標準，需事先向總公司業(yè)務(wù)管理