肱骨近端骨折xx例手術(shù)治療的臨床體會(huì)資料

1、肱骨近端骨折xx例手術(shù)治療的臨床體會(huì)     【關(guān)鍵詞】  肱骨近端骨折;三葉草鋼板;螺釘;肱骨近端鎖定鋼板;內(nèi)固定【摘要】  目的 總結(jié)肱骨近端骨折手術(shù)治療的臨床療效、適應(yīng)證及手術(shù)體會(huì)。方法 對107例有手術(shù)指征的肱骨近端骨折患者分別采用螺釘和三葉草鋼板或肱骨近端鎖定鋼板治療，比較兩種手術(shù)方式的治療效果。結(jié)果 鎖定鋼板治療組的療效明顯優(yōu)于三葉草鋼板組，鎖定鋼板的優(yōu)良率90%，三葉草鋼板的優(yōu)良率81%。結(jié)論 在治療肱骨近端骨折時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨的質(zhì)量、骨折類型和部位而選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式。肱骨外科頸骨折可選用三葉草鋼板，三、

2、四部分骨折或肱骨頭骨折采用鎖定鋼板較好。大、小結(jié)節(jié)骨折可選擇螺絲釘固定或結(jié)合鋼板固定。對于型骨折爭取鋼板內(nèi)固定，期肱骨頭壞死或明顯影響肩關(guān)節(jié)功能的患者做關(guān)節(jié)置換手術(shù)。  3 討論肱骨近端骨折的主要目標(biāo)為恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常功能，所以首先要求爭取骨折的解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，同時(shí)要保持肩袖完整和不破壞肱骨頭的血運(yùn)及防止進(jìn)一步破壞，提供早期功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)neer肱骨近端骨折分類，對于一部分骨折穩(wěn)定的兩部分骨折多采用保守治療4;對于不穩(wěn)定的兩部分肱骨外科頸骨折(骨折移位>1cm、成角>45°、肱骨干向內(nèi)移位經(jīng)閉合復(fù)位無效者)，三和四部分骨折，大多數(shù)

3、主張手術(shù)治療5，6。三部分骨折手術(shù)治療效果明顯超過保守治療，常采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，以獲得解剖復(fù)位，早期功能鍛煉的目的7。四部分骨折由于粉碎嚴(yán)重，常合并骨質(zhì)疏松，治療爭議較多，有的學(xué)者主張行切開復(fù)位內(nèi)固定，而有的學(xué)者主張期行肩關(guān)節(jié)置換。據(jù)報(bào)道8，9，嚴(yán)重的四部分骨折或骨折脫位存在肱骨頭壞死高風(fēng)險(xiǎn)的患者經(jīng)穩(wěn)定的內(nèi)固定治療后肱骨頭出現(xiàn)血運(yùn)重建而未出現(xiàn)壞死，且假體置換術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限普遍存在的原因，筆者對于型骨折爭取鋼板內(nèi)固定，期肱骨頭壞死或明顯影響肩關(guān)節(jié)功能的患者做關(guān)節(jié)置換手術(shù)。在治療肱骨近端骨折時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨的質(zhì)量、骨折類型和部位而選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式。肱骨外科頸骨折可選用三葉草鋼板，三

4、、四部分骨折或肱骨頭骨折采用鎖定鋼板較好。大、小結(jié)節(jié)骨折可選擇螺絲釘固定或結(jié)合鋼板固定。對于型骨折爭取鋼板內(nèi)固定，期肱骨頭壞死或明顯影響肩關(guān)節(jié)功能的患者做關(guān)節(jié)置換手術(shù)。三葉草鋼板可塑性強(qiáng)，能被塑形使其適合骨折表面，近端螺釘大多固定可靠。三葉草鋼板固定肱骨近端骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)10：(1)鋼板具有一定的柔韌性，術(shù)中容易塑形;(2)鋼板構(gòu)型與人體肱骨近端骨折相匹配，具有很好的包含作用，適當(dāng)折彎后鋼板與肱骨近端之間形成包夾效應(yīng);(3)三葉草鋼板近端形成網(wǎng)球拍，其頂端有長約0.3cm帶孔的尖頭，術(shù)中可以將其折彎，鎖入螺釘后具有鉚釘樣加壓固定作用;(4)鋼板近端網(wǎng)球拍上的釘孔可以任意角度鉆入穿釘，且螺釘抗

5、拔出力度強(qiáng);(5)價(jià)格低廉，適合中低收入人群。三葉草鋼板缺點(diǎn)：體積大，容易壓迫肱二頭肌腱和對肱骨頭營養(yǎng)血管壓迫，術(shù)中剝離較多的骨膜，固定依靠螺釘形成的壓力造成鋼板與骨面的摩擦而穩(wěn)定。肱骨近端鎖定鋼板特點(diǎn)：(1)體積小，解剖塑形，螺釘與鋼板通過錐形螺釘鎖定，鋼板與骨形成一個(gè)內(nèi)支架的結(jié)構(gòu)，鎖定鋼板與骨膜組織有限接觸，最大限度減少了對軟組織的剝離和刺激，對旋肱動(dòng)脈環(huán)的影響小，降低對骨折端血運(yùn)的破壞;(2)頭部鎖定螺釘間相互成角，增加了抗拔出的阻力，提高了固定的穩(wěn)定性。特別對老年或伴骨質(zhì)疏松患者鎖定鋼板比普通鋼板具有優(yōu)越性和可靠性;(3)lphp近端邊緣有8個(gè)縫合孔，對于肩袖損傷可以將撕脫肌腱的止點(diǎn)用

6、縫線固定于相應(yīng)的縫合孔;(4)其缺點(diǎn)頭部螺釘方向單一，不允許螺釘任意成角擰入，對一些粉碎的骨塊使用明顯受限;鎖定鋼板經(jīng)常出現(xiàn)取釘困難;價(jià)格比普通鋼板貴。肱骨近端骨折只要關(guān)節(jié)部骨塊通過保留大小結(jié)節(jié)可獲得良好的治療效果11。三葉草鋼板在中青年骨質(zhì)條件比較好的、肱骨近端骨折中能獲得堅(jiān)強(qiáng)有效的穩(wěn)定固定作用，且價(jià)格低廉，故很大一部分中低收入患者比較接受三葉草鋼板固定。鎖定鋼板的鎖定釘尾部有螺紋與鋼板孔螺紋鎖定，使骨折塊與螺釘鋼板成一整體，不受骨質(zhì)疏松影響固定效果，故lphp適應(yīng)證相對較廣，特別對于骨質(zhì)疏松的患者或局部螺釘釘?shù)廊菀姿蓜?dòng)而可能導(dǎo)致退釘?shù)墓钦凼莾?yōu)先考慮使用鎖定鋼板。手術(shù)治療注意事項(xiàng)：(1)術(shù)前

7、盡早使脫位的肱骨頭復(fù)位，肱骨頭常不需完全顯露。對于肱骨頭骨折因易旋轉(zhuǎn)不易固定，復(fù)位較困難。術(shù)中可將肱骨頭先鉆入一螺紋針，利用螺紋針杠桿轉(zhuǎn)動(dòng)，使肱骨頭復(fù)位，并控制轉(zhuǎn)動(dòng)，保持肱骨頭后傾150°。使骨折端達(dá)到或接近解剖復(fù)位。(2)術(shù)中應(yīng)遵循微創(chuàng)手法，盡量保留附著肱骨頭四周的關(guān)節(jié)囊及與骨片相連的骨膜。本組病例中可見到，若肱骨頭骨折塊連接的關(guān)節(jié)囊多，則骨折面滲血好，術(shù)后愈合快。(3)內(nèi)固定時(shí)要避免損傷肩袖。要很好地進(jìn)行肩袖的縫合與固定，如修復(fù)不良將影響肩關(guān)節(jié)功能。手術(shù)切斷三角肌的部分止點(diǎn)在鋼板固定后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行縫合，以免術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。(4)注重保護(hù)旋肱前動(dòng)脈的前外升支，該動(dòng)脈的損傷可造成肱

8、骨頭缺血壞死。(5)術(shù)中注重避免引起腋神經(jīng)及橈神經(jīng)的繼發(fā)性損傷。術(shù)中暴露需要切斷三角肌時(shí)，可將起止點(diǎn)處或稍下約3cm自鎖骨上剝離，直到肩峰的前下方，在此部位不致?lián)p傷腋神經(jīng)，如超過56cm則有損傷的可能;應(yīng)避免使大部分三角肌纖維與腋神經(jīng)失去聯(lián)結(jié)而萎縮。(6)術(shù)中根據(jù)局部骨性標(biāo)志使骨折解剖復(fù)位,肱骨頭關(guān)節(jié)面的頂端比大結(jié)節(jié)高(8±3.2)mm。由于骨折斷端的擠壓，肱骨近端骨折復(fù)位后會(huì)留有明顯的骨缺損，必須進(jìn)行植骨治療。首先用克氏針固定，使骨折塊形成一體并可直接觀察到骨缺損的情況，為了保證骨折端的接觸，防止骨丟失而造成的延遲愈合，多需取自體髂骨或人工骨進(jìn)行植骨。(7)術(shù)中在采用鋼板固定時(shí)，根

9、據(jù)骨折的情況，選用不同外形的鋼板及螺釘，三葉草鋼板需術(shù)前塑形，注重支撐鋼板螺釘固定要對骨折塊做到切實(shí)有效。術(shù)中鋼板應(yīng)安置在前外側(cè)，鋼板上端不宜超過肱骨頭軟骨面及肱骨大結(jié)節(jié)上界，以免肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，鋼板上端頂住肩峰，影響肩關(guān)節(jié)外展功能。同樣旋入肱骨頭之螺釘不宜越過肱骨頭軟骨面，以免影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。骨折復(fù)位過程中應(yīng)以肱二頭肌長頭腱為標(biāo)志，恢復(fù)結(jié)節(jié)間溝平滑，置放內(nèi)固定物時(shí)應(yīng)避免阻礙肱二頭肌腱滑動(dòng)和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)而影響肩關(guān)節(jié)功能。螺釘不要誤入骨折線，使固定強(qiáng)度大大減低，鋼板容易斷裂。(8)早期被、主動(dòng)功能鍛煉，對肩關(guān)節(jié)術(shù)后的功能恢復(fù)至關(guān)重要12。功能鍛煉應(yīng)根據(jù)骨折的分類、復(fù)位、固定情況及肩袖與關(guān)節(jié)囊的損傷情況

10、，先輕后重、循序漸進(jìn)地進(jìn)行，絕不能盲目提倡早期負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后將注意事項(xiàng)詳細(xì)向患者交代，并定期復(fù)查x線片，避免過早過晚及不恰當(dāng)?shù)腻憻挕?nèi)固定確實(shí)者麻醉反應(yīng)消失后即可鼓勵(lì)患者患肢行非對抗阻力的活動(dòng)，首先是上臂肌肉的等長收縮和腕關(guān)節(jié)以及肢體的活動(dòng)，逐步過渡到肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。(9)肩關(guān)節(jié)系非負(fù)重關(guān)節(jié)，肱骨頭的缺血壞死并不一定造成肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。(10)骨質(zhì)疏松患者術(shù)前、術(shù)后積極治療骨質(zhì)疏松對于肱骨近端骨折的恢復(fù)也非常重要。1 資料與方法1.1 一般資料 自2005年1月2010年1月采用螺釘和三葉草鋼板或肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折107例。三葉草鋼板組共58例，男27例，女31例;年齡1778

11、歲，平均52歲，車禍傷27例，墜落16例，壓砸傷9例，合并上肢其他部位骨折6例;肱骨近端鎖定鋼板組49例，男21例，女28例，年齡2284歲，平均72.4歲。車禍傷12例，墜跌傷20例，合并肩關(guān)節(jié)脫位4例，合并上肢其他部位骨折13例。骨折根據(jù)neer分型3：型骨折59例，型37例，型11例。合并肩關(guān)節(jié)脫位4例，合并其他骨折或多發(fā)傷19例，采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，受傷至手術(shù)時(shí)間210天，平均3.5天。1.2 治療方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻，取仰臥位，肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路，經(jīng)三角肌、胸大肌間溝進(jìn)入，將頭靜脈連胸大肌一起牽向內(nèi)側(cè)，三角肌牽向外側(cè)，充分顯露骨折斷端，并檢查肩袖損傷情況，直視下牽引并用復(fù)位

12、鉗夾住肱骨干部近端對肱骨干骺端遠(yuǎn)端閉合復(fù)位，盡量避免切開關(guān)節(jié)囊，克氏針暫時(shí)固定，骨缺損或骨質(zhì)疏松明顯者取髂骨支撐植骨。選用適當(dāng)長度的解剖型鋼板置于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下5mm，結(jié)節(jié)間溝后緣10mm。先用1枚直徑3.5mm皮質(zhì)釘將鋼板固定于肱骨干，安裝導(dǎo)向器向肱骨頭固定鎖定螺釘至少3枚，螺釘頭位于肱骨頭關(guān)節(jié)面下0.51cm，不可使螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面。大、小結(jié)節(jié)骨折塊及肩袖損傷可使用不可吸收線經(jīng)鋼板上的小孔縫合固定。肱骨干部至少3枚螺釘固定，螺釘盡量避開骨折線，不可離骨折線太近，以免應(yīng)力遮擋，鋼板斷裂。選用三葉草鋼板先塑形后置于肱骨的外側(cè)面，把肱骨頭、結(jié)節(jié)部骨折塊和肱骨干固定在一起，粉碎性骨折及骨折塊比較

13、多時(shí)，先用克氏針暫時(shí)固定，骨干部選用皮質(zhì)骨螺釘固定，頭部則用松質(zhì)骨螺釘固定，并保證頭部有34枚螺釘固定。外側(cè)皮質(zhì)打孔不穿頭部關(guān)節(jié)面，螺釘長短可根據(jù)測深器順孔道頂入到肱骨頭關(guān)節(jié)面下測量，不可使螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面。未在鋼板固定處的較大骨折塊可用螺釘固定，鋼板上端不可過高，避免產(chǎn)生肩峰撞擊征。術(shù)中骨缺損給予植骨，肩袖損傷同期修補(bǔ)。術(shù)中用c型臂電視x線機(jī)配合復(fù)位固定，從多個(gè)角度檢查螺釘長短，以確保螺釘不穿出關(guān)節(jié)面。手術(shù)務(wù)求達(dá)到解剖復(fù)位，牢固固定，對有肩袖損傷者作同期修復(fù)。術(shù)畢肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展、上舉活動(dòng)檢查有無撞擊征或異?；顒?dòng)。傷口沖洗、置負(fù)壓引流，關(guān)閉傷口。1.3 術(shù)后處理 術(shù)后2448h拔除引流管;

14、術(shù)后抗生素使用57天;術(shù)后三角巾頸碗懸吊，術(shù)后第1天即開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈和外旋被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后10天做鐘擺式鍛煉，術(shù)后2周開始加大活動(dòng)量，術(shù)后3周增加被動(dòng)內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉，6周后x線片證實(shí)有骨痂出現(xiàn)，即可行外展和上舉主動(dòng)功能鍛煉。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 療效評分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差記錄數(shù)據(jù)，評分比較采用spss13.0統(tǒng)計(jì)軟件成組設(shè)計(jì)定量資料的t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。2 結(jié)果2.1 評定標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均獲完整隨訪,隨訪時(shí)間618個(gè)月,平均13個(gè)月。功能評定采用neer評分3，該評分為百分制,其中疼痛35分,功能30分,活動(dòng)度(rom)25分,解剖位置10分;90100分優(yōu),8089分為良,707

15、9分為可,<70分為差。2.2 治療結(jié)果 鎖定鋼板組：優(yōu)21例，良23例，可3例，差2例，優(yōu)良率90%;三葉草鋼板組：優(yōu)22例，良25例，可10例，差1例，優(yōu)良率81%。將107例患者分為三葉草鋼板組和肱骨近端鎖定鋼板組，分別列出比較因子(1)年齡60和>60;(2)骨質(zhì)疏松有無;(3)骨折分型、 型進(jìn)行兩組內(nèi)固定肩關(guān)節(jié)neer評分。2.3 兩組鋼板患者肩關(guān)節(jié)neer評分比較 見表1。表1 兩組鋼板患者肩關(guān)節(jié)neer評分比較兩組鋼板總優(yōu)良率差異有顯著性 (p<0.05),但具體根據(jù)年齡、有無骨質(zhì)疏松和骨折類型來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)就有差異，年齡>60歲、有骨質(zhì)疏松患者和型及部分型鎖

16、定鋼板組比三葉草鋼板組得分高，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鎖定鋼板固定組術(shù)后疼痛4例，肱骨頭壞死2例，無感染、斷釘斷板、肩峰撞擊的發(fā)生。三葉草鋼板固定組術(shù)后疼痛7例，肱骨頭壞死1例。肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠(yuǎn)12cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面的骨折，包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等結(jié)構(gòu)的骨折，以中老年多見，其發(fā)生率約占全身骨折的4%6%1,20%的肱骨近端骨折需要手術(shù)治療，大約11%肱骨近端骨折是三或四部分骨折2。本文總結(jié)本院自2005年1月2010年1月采用螺釘和三葉草鋼板或肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折107例手術(shù)治療體會(huì)，現(xiàn)分析報(bào)告如下?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 mckoy be , bensen cv , havtsoch ca. fracture about the shoulder : conservative management. orthop clin north am,2000,31(2):205-206.3 neer cs. displaced proximal humeral fracture classification and evaluation.j bone joint surg(am),1970,52：1077