全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的常見(jiàn)失誤

1、 全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的常見(jiàn)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的常見(jiàn)失誤及其預(yù)防失誤及其預(yù)防 陶松年陶松年 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科科全髖置換術(shù)是一個(gè)較復(fù)雜的全髖置換術(shù)是一個(gè)較復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)，手術(shù)質(zhì)量同并發(fā)癥發(fā)手術(shù)質(zhì)量同并發(fā)癥發(fā)生和術(shù)后效果密切相關(guān)。生和術(shù)后效果密切相關(guān)。如如何減少手術(shù)操作失誤，至關(guān)何減少手術(shù)操作失誤，至關(guān)重要。重要。年月至年月至年月作者共完成全髖置換年月作者共完成全髖置換術(shù)例髖。現(xiàn)就術(shù)例髖?，F(xiàn)就發(fā)現(xiàn)的操作失誤及原因進(jìn)行發(fā)現(xiàn)的操作失誤及原因進(jìn)行分析，并對(duì)如何預(yù)防作一討分析，并對(duì)如何預(yù)防作一討論。論。術(shù)前診斷：術(shù)前診斷： 股骨頸骨折髖，股骨頸骨折髖， 骨?。ü晒穷^壞死、

2、骨性骨?。ü晒穷^壞死、骨性關(guān)節(jié)炎、髖臼發(fā)育不良、類(lèi)關(guān)節(jié)炎、髖臼發(fā)育不良、類(lèi)風(fēng)關(guān)、強(qiáng)直性脊柱炎、人工風(fēng)關(guān)、強(qiáng)直性脊柱炎、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)置換術(shù)后)髖。髖。進(jìn)口關(guān)節(jié)髖進(jìn)口關(guān)節(jié)髖國(guó)產(chǎn)關(guān)節(jié)髖國(guó)產(chǎn)關(guān)節(jié)髖非骨水泥髖非骨水泥髖(P.C髖，髖，H.A髖）髖）骨水泥全髖骨水泥全髖 髖，雜交關(guān)髖，雜交關(guān)節(jié)髖。節(jié)髖。根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后病歷記錄根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后病歷記錄和光片所見(jiàn)。若有以下發(fā)現(xiàn)和光片所見(jiàn)。若有以下發(fā)現(xiàn)則認(rèn)為操作失誤：則認(rèn)為操作失誤：髖臼前傾髖臼前傾大于度或大于度或后傾后傾，外傾外傾大于度或小于度，大于度或小于度，髖臼磨通髖臼磨通，臼杯超過(guò)骨性髖臼，臼杯超過(guò)骨性髖臼緣厘米以上，緣厘米以上，臼臼杯杯前

3、前傾傾過(guò)過(guò)大大臼臼杯杯垂垂直直臼臼杯杯垂垂直直臼臼杯杯垂垂直直臼臼杯杯垂垂直直髖髖臼臼過(guò)過(guò)深深髖髖臼臼過(guò)過(guò)淺淺髖髖臼臼過(guò)過(guò)淺淺髖髖臼臼過(guò)過(guò)淺淺髖臼髖臼杯固定螺釘杯固定螺釘位置不良，位置不良，假體柄內(nèi)、外翻置入，假體柄內(nèi)、外翻置入，假體假體柄插入過(guò)深或過(guò)淺柄插入過(guò)深或過(guò)淺，股骨矩小于厘米股骨矩小于厘米，大、小粗隆劈裂大、小粗隆劈裂，髖臼周?chē)y臼周?chē)鷼埩艄撬鄽埩艄撬?。螺螺釘釘位位置置不不良良螺螺釘釘位位置置不不良良柄?內(nèi)內(nèi) 翻翻柄柄內(nèi)內(nèi)翻翻柄柄外外翻翻柄柄外外翻翻股股骨骨距距太太短短小小粗粗隆隆劈劈裂裂大大粗粗隆隆劈劈裂裂小小粗粗隆隆劈劈裂裂骨骨水水泥泥殘殘留留骨骨水水泥泥殘殘留留臼臼杯杯太

4、太深深個(gè)髖關(guān)節(jié)置換中，發(fā)現(xiàn)個(gè)髖關(guān)節(jié)置換中，發(fā)現(xiàn)失誤髖關(guān)節(jié)處。總發(fā)失誤髖關(guān)節(jié)處?？偘l(fā)生率為。其中生率為。其中: : 髖臼位置不當(dāng)處，占髖臼位置不當(dāng)處，占3.5%3.5% 髖臼磨通處，占髖臼磨通處，占 1.6% 1.6% 臼杯過(guò)淺處，占臼杯過(guò)淺處，占2.7%2.7% 臼杯螺釘位置不良處，占臼杯螺釘位置不良處，占1.2%1.2% 假體柄內(nèi)、外翻處，占假體柄內(nèi)、外翻處，占4.3% 4.3% 假體柄插入過(guò)深或過(guò)淺處，假體柄插入過(guò)深或過(guò)淺處，占占2.3%2.3% 股骨矩過(guò)短處，占股骨矩過(guò)短處，占3.1%3.1% 大小粗隆劈裂處，占大小粗隆劈裂處，占2.3%2.3%， 髖臼周?chē)鷼埩艄撬嗵?，占髖臼周?chē)鷼埩艄?/p>

5、水泥處，占1.9%1.9%失誤時(shí)期失誤時(shí)期: 年之前失誤處，占年之前失誤處，占64.4% 年之后處年之后處,35.6%失誤病種失誤病種: 股骨頸骨折處，占股骨頸骨折處，占32.2% 骨病失誤處，占骨病失誤處，占67.8% 討討 論論全髖置換是一技術(shù)要求較高的手全髖置換是一技術(shù)要求較高的手術(shù)。雖然目前開(kāi)展巳較普遍，但術(shù)。雖然目前開(kāi)展巳較普遍，但技術(shù)操作還很不規(guī)范。手術(shù)失誤技術(shù)操作還很不規(guī)范。手術(shù)失誤屢有發(fā)生，導(dǎo)致許多并發(fā)癥，影屢有發(fā)生，導(dǎo)致許多并發(fā)癥，影響療效。因而必須認(rèn)真對(duì)待。響療效。因而必須認(rèn)真對(duì)待。統(tǒng)計(jì)表明，個(gè)髖關(guān)節(jié)置換統(tǒng)計(jì)表明，個(gè)髖關(guān)節(jié)置換中有失誤處，中有失誤處，總發(fā)生率約四總發(fā)生率約四

6、分之一分之一；其中假體柄和臼杯位置；其中假體柄和臼杯位置不良發(fā)生率最高，占總失誤的不良發(fā)生率最高，占總失誤的。其次是股骨矩切除過(guò)。其次是股骨矩切除過(guò)多及大小粗隆劈裂。多及大小粗隆劈裂。全髖置換的術(shù)前準(zhǔn)備十分重要。術(shù)前全髖置換的術(shù)前準(zhǔn)備十分重要。術(shù)前必須必須認(rèn)真體檢認(rèn)真體檢和和仔細(xì)讀片仔細(xì)讀片，了解髖關(guān)，了解髖關(guān)節(jié)及其髖周軟組織病理解剖，如髖關(guān)節(jié)及其髖周軟組織病理解剖，如髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、內(nèi)收肌有無(wú)攣縮、肢體是節(jié)活動(dòng)度、內(nèi)收肌有無(wú)攣縮、肢體是否縮短、髖臼緣的骨贅大小、有無(wú)骨否縮短、髖臼緣的骨贅大小、有無(wú)骨質(zhì)疏松、髖臼發(fā)育情況以及髓腔大小質(zhì)疏松、髖臼發(fā)育情況以及髓腔大小等，做到心中有數(shù)，以便在術(shù)前選擇

7、等，做到心中有數(shù)，以便在術(shù)前選擇假體和術(shù)中操作時(shí)參考。假體和術(shù)中操作時(shí)參考。骨質(zhì)疏松時(shí)要選擇骨水泥假體骨質(zhì)疏松時(shí)要選擇骨水泥假體，術(shù)中在，術(shù)中在銼磨髖臼和打入假體柄時(shí)多加小心，以銼磨髖臼和打入假體柄時(shí)多加小心，以防磨通髖臼和劈裂大小粗隆，必要時(shí)預(yù)防磨通髖臼和劈裂大小粗隆，必要時(shí)預(yù)防性應(yīng)用鋼絲環(huán)扎股骨上端。防性應(yīng)用鋼絲環(huán)扎股骨上端。 對(duì)有對(duì)有髖臼發(fā)育不良者，髖臼發(fā)育不良者，要準(zhǔn)備要準(zhǔn)備小髖臼。小髖臼。術(shù)中要向內(nèi)上方加深髖臼，使臼杯充分術(shù)中要向內(nèi)上方加深髖臼，使臼杯充分納入骨性髖臼。這樣還能延長(zhǎng)外展肌力納入骨性髖臼。這樣還能延長(zhǎng)外展肌力臂，減少人工關(guān)節(jié)負(fù)荷臂，減少人工關(guān)節(jié)負(fù)荷測(cè)量了測(cè)量了個(gè)髖臼假體

8、松動(dòng)率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，個(gè)髖臼假體松動(dòng)率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，凡凡加深良好的髖臼假體松動(dòng)率加深良好的髖臼假體松動(dòng)率低。低。但也必須小心防止磨通髖但也必須小心防止磨通髖臼而降低髖臼假體負(fù)荷能力，臼而降低髖臼假體負(fù)荷能力，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)后植入松質(zhì)骨碎片需及時(shí)發(fā)現(xiàn)后植入松質(zhì)骨碎片髖臼外唇的骨贅常會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)髖臼外唇的骨贅常會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)使臼杯放置過(guò)淺，故應(yīng)根覺(jué)使臼杯放置過(guò)淺，故應(yīng)根據(jù)術(shù)前光片所見(jiàn)，在術(shù)中據(jù)術(shù)前光片所見(jiàn)，在術(shù)中切除增生的骨贅，以便切除增生的骨贅，以便識(shí)別識(shí)別真正臼緣真正臼緣，正確按放髖臼假，正確按放髖臼假體。體。假體術(shù)后脫位的發(fā)生與髖臼杯假體術(shù)后脫位的發(fā)生與髖臼杯的位置有著直接關(guān)系。的位置有著直接關(guān)系。Kened

9、y測(cè)定例髖臼位置，結(jié)果髖測(cè)定例髖臼位置，結(jié)果髖臼杯外傾角大的病人其術(shù)后脫臼杯外傾角大的病人其術(shù)后脫位和骨盆骨溶解發(fā)生率均明顯位和骨盆骨溶解發(fā)生率均明顯增加，最終髖臼假體松動(dòng)。增加，最終髖臼假體松動(dòng)。如何確保髖臼杯的正確著位如何確保髖臼杯的正確著位需注意需注意幾個(gè)環(huán)節(jié)幾個(gè)環(huán)節(jié)： 若采用側(cè)臥位外側(cè)切口，若采用側(cè)臥位外側(cè)切口，應(yīng)應(yīng)牢固的固定骨盆牢固的固定骨盆確保兩側(cè)確保兩側(cè)髂前上棘連線垂直手術(shù)臺(tái)，髂前上棘連線垂直手術(shù)臺(tái)，并維持腰椎正常生理性前凸。并維持腰椎正常生理性前凸。要有良好的髖臼暴露，切除增生要有良好的髖臼暴露，切除增生的骨贅和盂唇，的骨贅和盂唇，辨明臼緣全貌辨明臼緣全貌。銼磨髖臼時(shí)要注意方向

10、，尤其是銼磨髖臼時(shí)要注意方向，尤其是大號(hào)磨銼一定要按外傾度、大號(hào)磨銼一定要按外傾度、前傾度方向銼磨，角度寧可前傾度方向銼磨，角度寧可偏小而勿大。按裝髖臼杯時(shí)借助偏小而勿大。按裝髖臼杯時(shí)借助定位器，在敲擊過(guò)程中要反復(fù)核定位器，在敲擊過(guò)程中要反復(fù)核對(duì)方位是否正確。對(duì)方位是否正確。股骨假體在髓腔內(nèi)的理想位置股骨假體在髓腔內(nèi)的理想位置應(yīng)是應(yīng)是中立位中立位。外翻位雖可減少。外翻位雖可減少?gòu)澢?，降低假體斷裂及松彎曲力矩，降低假體斷裂及松動(dòng)的危險(xiǎn)性。但此時(shí)外展肌杠動(dòng)的危險(xiǎn)性。但此時(shí)外展肌杠桿臂也相應(yīng)縮短，假體負(fù)荷也桿臂也相應(yīng)縮短，假體負(fù)荷也相應(yīng)增加，加重假體磨損。相應(yīng)增加，加重假體磨損。如假體處于內(nèi)翻位

11、，則彎曲力矩如假體處于內(nèi)翻位，則彎曲力矩增加，使假體的剪應(yīng)力增加，容增加，使假體的剪應(yīng)力增加，容易造成假體斷裂和松動(dòng)。因此，易造成假體斷裂和松動(dòng)。因此，為使假體處于為使假體處于中立位中立位，應(yīng)首先選，應(yīng)首先選用大小和髓腔相匹配的假體。擴(kuò)用大小和髓腔相匹配的假體。擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)盡量使髓時(shí)應(yīng)盡量使髓腔銼貼近大轉(zhuǎn)子髓腔銼貼近大轉(zhuǎn)子并同股骨縱軸并同股骨縱軸呈一直線呈一直線。假體安裝時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取使用中置器。假體安裝時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取使用中置器。擊入之髓腔銼與股骨上端平齊擊入之髓腔銼與股骨上端平齊后，股骨矩與銼之無(wú)間隙，以后，股骨矩與銼之無(wú)間隙，以此髓腔銼的大小來(lái)選擇假體一此髓腔銼的大小來(lái)選擇假體一般較合適，也可避免過(guò)大時(shí)劈

12、般較合適，也可避免過(guò)大時(shí)劈裂大小粗隆。裂大小粗隆。股骨矩是堅(jiān)硬的皮質(zhì)骨，是對(duì)假股骨矩是堅(jiān)硬的皮質(zhì)骨，是對(duì)假體上端的有力支撐，切除過(guò)多會(huì)體上端的有力支撐，切除過(guò)多會(huì)減弱對(duì)假體的支撐力。容易發(fā)生減弱對(duì)假體的支撐力。容易發(fā)生假體松動(dòng)和下沉。因此股骨頸截假體松動(dòng)和下沉。因此股骨頸截骨前應(yīng)首先確定小粗隆位置，在骨前應(yīng)首先確定小粗隆位置，在小粗隆上小粗隆上11.5厘米截骨，盡量用厘米截骨，盡量用氣鋸或電鋸截骨，避免用骨刀截氣鋸或電鋸截骨，避免用骨刀截骨時(shí)造成后側(cè)皮質(zhì)骨劈裂。骨時(shí)造成后側(cè)皮質(zhì)骨劈裂。用骨水泥全髖時(shí)，骨水泥灌用骨水泥全髖時(shí)，骨水泥灌注前，應(yīng)用紗布保護(hù)周?chē)∽⑶埃瑧?yīng)用紗布保護(hù)周?chē)∪饨M織，尤其是

13、在髖臼切跡肉組織，尤其是在髖臼切跡處要填塞紗布，以免骨水泥處要填塞紗布，以免骨水泥擠入髖臼后方及肌間隙而不擠入髖臼后方及肌間隙而不易被發(fā)現(xiàn)。易被發(fā)現(xiàn)。萬(wàn)一萬(wàn)一磨通髖臼，需植骨修補(bǔ)磨通髖臼，需植骨修補(bǔ)，以免骨水泥被擠入盆腔。髖以免骨水泥被擠入盆腔。髖臼周緣的骨水泥同增生骨贅臼周緣的骨水泥同增生骨贅一樣，不但可能會(huì)影響關(guān)節(jié)一樣，不但可能會(huì)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，而且還可能起杠桿支活動(dòng)，而且還可能起杠桿支點(diǎn)作用，造成關(guān)節(jié)脫位。點(diǎn)作用，造成關(guān)節(jié)脫位。統(tǒng)計(jì)表明：失誤病例統(tǒng)計(jì)表明：失誤病例64.4%發(fā)發(fā)生在早期病例，后期相對(duì)減生在早期病例，后期相對(duì)減少，說(shuō)明隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積少，說(shuō)明隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、操怍技術(shù)的熟練

14、可以減累、操怍技術(shù)的熟練可以減少失誤的發(fā)生。少失誤的發(fā)生。失誤發(fā)生在骨病，失誤發(fā)生在骨病，新鮮股骨頸骨折相對(duì)少。說(shuō)新鮮股骨頸骨折相對(duì)少。說(shuō)明骨病由于局部病理改變重，明骨病由于局部病理改變重，作全髖置換時(shí)操作難度要大作全髖置換時(shí)操作難度要大丶技術(shù)要求高，應(yīng)予以更多丶技術(shù)要求高，應(yīng)予以更多重視。重視。參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)1 Charnley J Low friction arthroplasty. 1 Charnley J Low friction arthroplasty. Ed 1. Springer Verlag: Berlin, 1979. Ed 1. Springer Verlag: Ber

15、lin, 1979. 2 Stephen AY. Total hip acetabular component 2 Stephen AY. Total hip acetabular component position affects position affects component loosening rates. Clin Orthop, component loosening rates. Clin Orthop, 1988, : 79 1988, : 79 3 George H, Konstantions S, Theofilos K, et 3 George H, Konstan

16、tions S, Theofilos K, et al Congenital hip al Congenital hip disease in adults. J. bone and joint sury disease in adults. J. bone and joint sury 1996, 78A(5):683-692 1996, 78A(5):683-692 4 Kenedy-JG, Griten-DG, Sheehan-LJ Effect 4 Kenedy-JG, Griten-DG, Sheehan-LJ Effect of acetabular of acetabular component orientation on recurrent component orientation on recurrent disl