抗生素合理使用培訓(xùn)

1、抗生素合理使用抗生素專(zhuān)項(xiàng)整治培訓(xùn)紅河州第四人民醫(yī)院藥劑科楊金有一、背景介紹1.1.超級(jí)細(xì)菌的產(chǎn)生近期一種可抵抗絕大多數(shù)抗生素的耐藥性超級(jí)細(xì)菌 NDM-1NDM-1 在英美印度等國(guó) 家小規(guī)模爆發(fā)，這種細(xì)菌其實(shí)是一種特殊的酶，它能夠進(jìn)入大多數(shù)細(xì)菌的DNADNA線粒體中存活，使細(xì)菌產(chǎn)生廣泛的耐藥性，因這種細(xì)菌最初是在前往印度進(jìn)行醫(yī) 療旅行的整容者和外科手術(shù)者身上發(fā)現(xiàn)，又被西方媒體稱(chēng)為新德里”細(xì)菌。其實(shí) 耐藥型的細(xì)菌并非新事物，它們一直存在并且隨著人類(lèi)濫用抗生素而進(jìn)化出強(qiáng)大 耐藥性，在這場(chǎng)特殊博弈中，人類(lèi)是超級(jí)細(xì)菌的幕后推手。解讀超級(jí)細(xì)菌：超級(jí)細(xì)菌是一切耐藥菌的統(tǒng)稱(chēng)。超級(jí)細(xì)菌不是一個(gè)細(xì)菌的名 稱(chēng)，而是

2、一類(lèi)細(xì)菌的名稱(chēng)，這一類(lèi)細(xì)菌的共性是對(duì)幾乎所有的抗生素都有強(qiáng)勁的 耐藥性。隨著時(shí)間的推移，超級(jí)細(xì)菌的名單越來(lái)越長(zhǎng)，包括產(chǎn)超廣譜酶金黃色葡 萄球菌、大腸埃希菌、耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥結(jié) 核桿菌、耐藥肺炎桿菌、耐藥綠膿桿菌等。金黃色葡萄球菌是著名的超級(jí)細(xì)菌，超級(jí)細(xì)菌中最著名的一種是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（簡(jiǎn)稱(chēng) MRSAMRSA），MRSAMRSA 現(xiàn)在極其常見(jiàn)，可引起皮膚、肺部、血 液和關(guān)節(jié)感染，當(dāng)年弗萊明偶然發(fā)現(xiàn)青霉素時(shí)，用來(lái)對(duì)付的正是這種細(xì)菌。但隨 著抗生素的普及，某些金黃色葡萄球菌開(kāi)始出現(xiàn)抵抗力，產(chǎn)生青霉素酶破壞青霉 素的藥力。MRSAMRSA 的耐藥性發(fā)展非常迅速

3、，在 19591959 年西方科學(xué)家用一種半合成 青霉素（即甲氯西林）殺死耐藥的金黃色葡萄球菌之后僅隔兩年在英國(guó)就出現(xiàn)了 耐甲氯西林金黃色葡萄球菌，而到了上世紀(jì) 8080 年代后期，MRSAMRSA 已經(jīng)成為全球 發(fā)生率最咼的醫(yī)院內(nèi)感染病原菌之一一 （被列為世界二大最難解決的感染性疾病首 位）,在全球范圍內(nèi)目前被證實(shí)對(duì) MRSAMRSA 還有效的僅只有萬(wàn)古霉素。最新出現(xiàn)的超級(jí)細(xì)菌叫 NDM-1NDM-1，英國(guó)卡迪夫大學(xué)、英國(guó)健康保護(hù)署和印度馬德拉斯大學(xué)的醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)在一些曾去印度接受過(guò)外科手術(shù)的病人身上發(fā)現(xiàn) 一種特殊的細(xì)菌。發(fā)表在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)雜志針刺上的文章指出，這種細(xì)菌名為新德里金屬B內(nèi)酰胺酶-

4、1-1（NewDelhimetallo-NewDelhimetallo- lactamaselactamase 1 1，簡(jiǎn)稱(chēng) NDM-1NDM-1），這種細(xì)菌含有一種罕見(jiàn)酶，它能存在于大腸桿菌的 DNADNA 中從而使其產(chǎn)生廣泛的抗藥性， 人被感染后很難治愈甚至死亡。NDM-1NDM-1 的復(fù)制能力很強(qiáng)，傳播速度快且容易出 現(xiàn)基因突變，在現(xiàn)在濫用抗生素的情況下，是非常危險(xiǎn)的一種超級(jí)細(xì)菌?？股爻蔀槌?jí)細(xì)菌的推手超級(jí)細(xì)菌 NDM-1NDM-1 幾乎可以跨越不同的細(xì)菌種類(lèi)，也就是說(shuō)它可以廣泛存在 于各種細(xì)菌的 DNADNA 線粒體中。在各種細(xì)菌中的 NDM-1NDM-1 超級(jí)病菌是以 DNADNA

5、 的結(jié) 構(gòu)出現(xiàn)，因此被稱(chēng)為質(zhì)體，也就是它使各種病菌擁有傳播和變異的驚人潛能。超級(jí)細(xì)菌”可廣泛傳播。超級(jí)細(xì)菌 NDM-1NDM-1 可跨越不同的細(xì)菌種類(lèi)，它可廣泛存在于各種細(xì)菌的DNADNA 線粒體中。它可以在細(xì)菌中自由復(fù)制和移動(dòng)，從而使這種病菌擁有傳播和 變異的驚人潛能，對(duì)除替加環(huán)素和多黏菌素之外的所有抗生素都有抗藥性。20092009 年英國(guó)發(fā)現(xiàn) NDM-1NDM-1 感染病例的增加，其中包括一些致死病例，其中大部分的 NDM-1NDM-1 感染都與曾前往印度等南亞國(guó)家旅行或接受當(dāng)?shù)刂委熡嘘P(guān)。在英國(guó)研究 的 3737 個(gè)病人中，至少有 1717 人曾在過(guò)去 1 1 年中前往過(guò)印度或巴基斯坦，

6、他們中 至少有 1414 人曾在這兩個(gè)國(guó)家接受過(guò)治療，包括腎臟移植手術(shù)、骨髓移植手術(shù)、 透析、生產(chǎn)、燒傷治療或整容手術(shù)等。不過(guò)，英國(guó)也有 1010 例感染出現(xiàn)在完全沒(méi) 有接受過(guò)任何海外治療的病人身上。目前研究發(fā)現(xiàn)，攜帶 NDM-1NDM-1 的大腸桿菌感 染，會(huì)導(dǎo)致大部分患者出現(xiàn)尿路感染和菌血癥?？股氐臑E用塑造了超級(jí)細(xì)菌，青霉素的發(fā)現(xiàn)和提純是人類(lèi)歷史上最偉大的發(fā)現(xiàn)之一。自 19411941 年青霉素應(yīng)用于臨床后，人們相繼發(fā)現(xiàn)了上萬(wàn)種抗生素，有 200200 余種應(yīng)用于臨床，抗生素的廣泛應(yīng)用挽救了無(wú)數(shù)生命， 時(shí)至今日抗生素仍然 是治療感染不可缺少的武器。 然而隨著抗生素的廣泛使用， 導(dǎo)致部分細(xì)

7、菌對(duì)這些 武器產(chǎn)生防御功能 （耐藥性） 。抗生素使用較為集中的醫(yī)院是培養(yǎng)超級(jí)細(xì)菌 MRSAMRSA 的溫床。細(xì)菌無(wú)聲地在患者、醫(yī)護(hù)人員、患者間播散，并可存在于人體達(dá)數(shù)月之 久。美國(guó)聯(lián)邦疾病控制與預(yù)防中心曾報(bào)道，19751975 年182182 所醫(yī)院 MRSAMRSA 占金黃色 葡萄球菌感染總數(shù)的 2.4%2.4%，19911991 年上升至 24.8%24.8%，至 20082008 年上升至 65.4%65.4%。 耐藥菌株既可由感染病人帶入醫(yī)院， 也可因?yàn)E用抗生素在醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生。 而超級(jí)細(xì) 菌 NDM-1NDM-1 就是從印度的整形和外科醫(yī)院患者中傳播開(kāi)來(lái)?？股氐闹袊?guó)式濫用，中國(guó)是抗生素

8、使用大國(guó)，也是抗生素生產(chǎn)大國(guó)：年產(chǎn) 抗生素原料約 2121 萬(wàn)噸，出口 3 3 萬(wàn)噸，其余 1818 萬(wàn)噸留給自己用（包括醫(yī)療與農(nóng) 業(yè)使用），人均年消耗量 138138 克左右（美國(guó)僅 1313 克）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年因抗生素濫 用導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng) 800800 億元，僅超前使用第三代頭抱菌素，全中國(guó)一年就多 花費(fèi) 7 7 億多元人民幣，中國(guó)：每年 8 8 萬(wàn)人因?yàn)E用抗生素死亡。20102010 年 8 8 月 WHOWHO 公布：全球細(xì)菌耐藥普遍，82%82%的細(xì)菌耐藥是由濫用抗 生素所致。目前我國(guó)抗菌藥物耐藥率居高不下，院內(nèi)感染前 5 5 位的致病菌耐藥情 況不斷惡化，超級(jí)耐藥菌”臨床分離率日

9、益攀升。這表明，現(xiàn)有藥物對(duì)付超級(jí)耐藥病菌越來(lái)越難，每年至少8 8 萬(wàn)人死于濫用抗生素所致的耐藥菌感染。據(jù) 2006-2002006-2007 7年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示， 全國(guó)醫(yī)院抗菌藥物年使用率 高達(dá) 7474%。而世界上沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家如此大規(guī)模地使用抗生素，在美英等發(fā)達(dá)國(guó) 家，醫(yī)院的抗生素使用率僅為2222 %2525 %。中國(guó)的婦產(chǎn)科長(zhǎng)期以來(lái)都是抗生素 濫用的重災(zāi)區(qū)，上海市長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科多年的統(tǒng)計(jì)顯示目前青霉素的耐藥 率幾乎達(dá) 100%100%。而中國(guó)的住院患者中，抗生素的使用率則高達(dá) 70%70%，其中外科 患者幾乎人人都用抗生素，比例高達(dá) 97%97%。據(jù) 1995-2

10、0071995-2007 年疾病分類(lèi)調(diào)查，中國(guó)感染性疾病占全部疾病總發(fā)病數(shù)的 49%49%，其中細(xì)菌感染占 18%-21%18%-21%，也就是說(shuō) 80%80%以上屬于濫用抗生素，每年有 8 8 萬(wàn)人因此死亡。中國(guó) 7 7 歲以下兒童因不合理使用抗生素致耳聾多達(dá)3030 萬(wàn)，占聾啞兒童的 30%30%至 40%40%，而一些發(fā)達(dá)國(guó)家只有 0.9%0.9%。住院感染病患者中，耐藥 菌感染的病死率為 11.7%11.7%，普通感染的病死率只有 5.4%5.4%。這些數(shù)字是我國(guó)濫用 抗生素位居世界首位的鐵證。中國(guó)式濫用抗生素背后的 800800 億利益鏈，藥物的不合理使用、對(duì)耐藥的后 果認(rèn)識(shí)不足，是

11、耐藥率居高不下的主要原因，中國(guó)雖然已于20042004 年和 20092009 年分別頒布了 抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 及 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥臨床應(yīng)用管 理的通知 ，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于上述指南及法規(guī)的執(zhí)行仍不到位。有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯 示，近幾年用藥前 1 10 0位的一半是抗生素。其中一個(gè)重要原因，就是醫(yī)院過(guò)度追 求經(jīng)濟(jì)利益一一抗生素銷(xiāo)售在藥店收入中是大頭，至少占據(jù) 30%30%江山。據(jù)統(tǒng)計(jì)， 每年因抗生素濫用導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng) 80800 0億元，僅超前使用第三代頭抱菌素， 全中國(guó)一年就多花費(fèi) 7 7 億多元人民幣。在中國(guó)，最常見(jiàn)的現(xiàn)象是患者點(diǎn)菜樣的要求醫(yī)生開(kāi)抗生素。大部分醫(yī)生會(huì)為 患者選擇合適的抗生

12、素，也有部分醫(yī)生不知道給患者用點(diǎn)什么藥， 無(wú)奈之舉，只 有開(kāi)點(diǎn)抗生素、維生素之類(lèi)的。但在美國(guó)，買(mǎi)抗生素的難度可比買(mǎi)槍還難 一抗生 素屬于嚴(yán)格管控的處方類(lèi)藥物，醫(yī)生只能根據(jù)患者具體病情和細(xì)菌感染類(lèi)型， 開(kāi) 出相應(yīng)的抗生素處方。一旦違規(guī)開(kāi)方，就會(huì)收到警告甚至吊銷(xiāo)執(zhí)照。而且沒(méi)有專(zhuān) 業(yè)醫(yī)生的許可簽字，任何醫(yī)院的藥房或藥店，均不允許向市民出售抗生素。超級(jí)細(xì)菌仍將陸續(xù)出現(xiàn)，歐洲專(zhuān)家擔(dān)憂中國(guó)重回前抗生素時(shí)代。如今中國(guó)存在的幾乎對(duì)所有抗生素都有抵抗能力的超級(jí)細(xì)菌”名單越來(lái)越多，它們已成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌。如綠膿桿菌可以改變細(xì)胞膜的通透性， 阻止青霉素類(lèi)藥物的進(jìn)入；結(jié)核桿菌通過(guò)改變體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)阻止抗生素

13、與其結(jié) 合；更為恐怖的是革蘭氏陰性菌可以主動(dòng)出擊， 用水解酶水解掉青霉素和頭抱菌 素類(lèi)藥物。這種耐藥性既能橫向被其他細(xì)菌所獲得，又能縱向遺傳給后代。最后將導(dǎo)致普遍耐藥菌感染，現(xiàn)有抗生素?zé)o法控制，最終導(dǎo)致致病菌瘋狂繁殖，人類(lèi) 只有坐以待斃，等待死亡。早在 20092009 年香港便發(fā)現(xiàn)首例 NDM-1NDM-1 感染患者。是一名 6666 歲的印度籍男子，從其尿液樣本中分離出含 NDM-1NDM-1 大腸桿菌。目前這種細(xì)菌的傳播途徑還不確定， 但病菌的主要源頭印度和巴基斯坦均鄰近中國(guó)， 根據(jù)當(dāng)前的傳播速度和國(guó)際旅行 的頻繁，不排除 NDM-1NDM-1 進(jìn)入中國(guó)的可能性。另一方面按照中國(guó)目前濫用

14、抗生素 的發(fā)展態(tài)勢(shì)，新的超級(jí)細(xì)菌在 5-15-10 0年內(nèi)還會(huì)陸續(xù)出現(xiàn)，所有的抗生素對(duì)它們都 將失去效力。瑞典傳染病控制研究所的安德里亞斯赫迪尼(AndreasAndreas HeddiniHeddini )警告說(shuō)，如果濫用抗生素的勢(shì)頭不能得到有效遏制，人類(lèi)很可能重返前抗生素時(shí) 代。美國(guó)前總統(tǒng)戈?duì)栐O(shè)立 鐵錘獎(jiǎng)”用以獎(jiǎng)勵(lì)高效廉潔的政府機(jī)構(gòu)，這個(gè)獎(jiǎng)曾經(jīng)頒給澳大利亞藥監(jiān)局（TGATGA ）這是因?yàn)?TGATGA 的高效廉潔全球領(lǐng)先，因此澳洲是 最有效地防止抗生素濫用的國(guó)度。 在這次新型超級(jí)細(xì)菌爆發(fā)之際，人類(lèi)需要的不 僅是理性對(duì)付 NDM-NDM-1 1的勇氣和技術(shù)，更需要對(duì)抗生素的監(jiān)管加強(qiáng)效力，不

15、能陷 入抗生素推動(dòng)細(xì)菌耐藥進(jìn)化的惡性循環(huán)。 在這一點(diǎn)上中國(guó)尤其值得向澳大利亞藥 監(jiān)局學(xué)習(xí)。2.2.我國(guó)抗生素使用現(xiàn)狀非常嚴(yán)謹(jǐn)。全國(guó)抗生素使用率高達(dá) 74%.74%.臨床微生物送檢率不到 20%.20%.每年抗生素不合理使用金額達(dá) 800800 億. .不合理使用抗生素致 3030 萬(wàn) 7 7 歲以下兒童耳聾. .全國(guó)每年消耗排名前 1010 位藥物中有 7 78 8 種是抗菌素. .80%80%的非細(xì)菌性感染或非細(xì)菌性炎癥患者使用了抗生素明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制：二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立以醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé) 人為組長(zhǎng)的抗菌藥物管理工作組。完善組織構(gòu)架，明確管理流程。三

16、代及四代頭抱菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物：三級(jí)醫(yī)院口服劑型不超過(guò)5 5 個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò) 8 8 個(gè)品規(guī)；二級(jí)醫(yī)院口服劑型不超過(guò)3 3 個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò) 5 5 個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物:三級(jí)醫(yī)院注射劑型不超過(guò)3 3 個(gè)品規(guī)二級(jí)醫(yī)院注射劑型不超過(guò)1 1 個(gè)品規(guī)氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物:三級(jí)醫(yī)院口服劑型和注射劑型各不超過(guò) 4 4 個(gè)品規(guī)二級(jí)醫(yī)院口服劑型和注射劑型各不超過(guò) 2 2 個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物：三級(jí)醫(yī)院不超過(guò) 5 5 個(gè)品規(guī)二級(jí)醫(yī)院不超過(guò) 2 2 個(gè)品規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素目錄須向衛(wèi)生行政部門(mén)備案， 需對(duì)已經(jīng)備案的抗菌藥物采購(gòu) 目錄進(jìn)行調(diào)整的，需向備案的衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)，經(jīng)備案的

17、衛(wèi)生行政部門(mén)審核同 意后，向省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)提出申請(qǐng)，并詳細(xì)說(shuō)明理由，經(jīng)同意后方可調(diào)整，調(diào) 整后的采購(gòu)目錄必須符合前述第 3 3 條 嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量”之規(guī)定 （三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種不超過(guò) 5 50 0種，二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種不超過(guò) 3535 種） 抗生素分級(jí)管理使用依據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200920093838 號(hào)）云南省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)使用管理的通知（云衛(wèi)發(fā)2009200911641164 號(hào)）云南省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)使用管理的通知（云衛(wèi)發(fā)201020105555 號(hào)）考慮到相關(guān)政策的延續(xù)

18、性，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度對(duì)不同管理級(jí)別 的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師均可根據(jù)診斷和患者 病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物處方。具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格或經(jīng)具有主 治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師審核并簽名后方可開(kāi)具限制使用抗菌藥物處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的人員會(huì)診并簽字同意后, 由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師開(kāi)具。先會(huì)診+ +相應(yīng)處方權(quán)，門(mén)診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。門(mén)診藥房不得配備特殊使用級(jí)抗菌藥物。以下藥物作為我院特殊使用”類(lèi)抗菌藥物：第四代頭抱菌素：頭抱吡肟針碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物：亞胺培南/ /西司他丁鈉針多肽類(lèi)與其他抗菌藥物：萬(wàn)

19、古霉素針氨基糖苷類(lèi)：奈替米星針氯霉素及其它類(lèi)：氯霉素針?biāo)沫h(huán)素類(lèi)：四環(huán)素片專(zhuān)項(xiàng)整治對(duì)抗菌藥物的范圍定義限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌藥物， 不包括各種病毒性疾病和寄生蟲(chóng)病 的治療藥物。用于皮膚、軟組織、眼耳鼻喉部位等感染的局部使用的抗感染藥及含植物成分的抗菌藥、抗結(jié)核病藥（利福霉素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等兼有抗分枝桿菌作用的藥物除外）、抗麻風(fēng)病藥在此次活動(dòng)中不列入活動(dòng)管理范圍?？咕幬锸褂寐屎褪褂脧?qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在 40DDD/10040DDD/100 人/ /天以下。力爭(zhēng)不是等等看”而是有計(jì)劃、有目標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)，在規(guī)定期限

20、內(nèi)一定要達(dá)到。目標(biāo)每月住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò) 60%60%。門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 20%20%。I類(lèi)切口手術(shù)及內(nèi)科介入手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%30%。住院患者外科手術(shù)及內(nèi)科介入手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前 3030 分鐘至 2 2 小時(shí)。I類(lèi)切口手術(shù)及內(nèi)科介入手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)2424 小時(shí)。加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 30%30%。感染管理部門(mén)應(yīng)對(duì)本院細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 每三個(gè)月定期分析、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措

21、施，建立細(xì)菌耐藥根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，配合醫(yī)務(wù)部門(mén)監(jiān)督實(shí)施。干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)(1)(1)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 息通報(bào)醫(yī)務(wù)人員。(2)(2)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 用藥。(3)(3)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 結(jié)果選用。(4)(4)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)3030 %的抗菌藥物，及時(shí)將預(yù)警信4040 %的抗菌藥物，慎重經(jīng)驗(yàn)5050 %的抗菌藥物，參照藥敏試驗(yàn)7575 %的抗菌藥物，暫停臨床應(yīng)用;、抗生素合理使用1.1.解析、認(rèn)識(shí)致病菌目前臨床最常見(jiàn)或檢出率最高的致病菌:1非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌2. .革蘭氏陽(yáng)性菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄

22、球菌肺炎鏈球菌（PRSPPRSP）3. .革蘭氏陰性菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)堿桿菌流感嗜血桿菌4. .非典型病原菌衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、TBTB5. .真菌念珠菌、曲菌、新生隱球菌重點(diǎn)目標(biāo)致病菌革蘭氏陽(yáng)性菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSAMRSA）革蘭氏陰性菌（腸桿菌屬）：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌非發(fā)酵菌：銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌. .致病菌檢出及分布情況細(xì)菌分布（20092009 20102010）* *革蘭氏陰性菌 69.3%69.3%（20092009） VSVS 68.368.3 % %（20102010）* *革蘭氏陽(yáng)性菌 30.7%30.7%（20092009） VSVS

23、 31.7%31.7% （20102010）* *陰性菌檢出百分比依次為：大腸埃希氏菌（25.2%25.2% ）銅綠假單胞菌（17.1%17.1% ）肺炎克雷伯菌（15.33%15.33%）（ 20092009）* *陽(yáng)性菌檢出百分比依次為：葡萄球菌屬（35.2%35.2% ）腸球菌屬（18.64%18.64%）鏈球菌屬（10.10%10.10%）（ 20092009）. .耐藥菌檢出狀況耐藥性革蘭氏陽(yáng)性菌檢出狀況MRSAMRSA （耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）占全部分離出的金黃色葡萄球菌之67.6%67.6%（20092009） VSVS 56.1%56.1%（20102010）MRCNSMR

24、CNS （溶血性葡萄球菌）占全部分離出的凝固酶陰性葡萄球菌之83.2%83.2%（ 20092009）VSVS 83.383.3 （ 20102010）耐藥性革蘭氏陰性菌檢出狀況產(chǎn) ESBLsESBLs 的陽(yáng)性大腸埃希菌檢出率 56.1%56.1%（陽(yáng)性大腸埃希菌對(duì)頭抱他啶的耐藥率達(dá)19.5%19.5%）耐藥銅綠假單胞菌檢出率 22.1%22.1%耐藥肺炎克雷伯菌檢出率 15.4%15.4%（不了解細(xì)菌，就不知道如何使用抗菌藥。知己知彼，百戰(zhàn)不殆）. .細(xì)菌的繁殖和生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)多數(shù)細(xì)菌細(xì)胞通過(guò)二分裂的過(guò)程進(jìn)行成倍增殖。理想狀況下，多數(shù)微生物只需 15152020 分鐘就完成一次分裂。以一周期為

25、2020 分鐘的微生物為例，1h1h 內(nèi) 3 3 個(gè)周期即 2323，照此速度 20h20h 之后，累積細(xì)菌總質(zhì)量可達(dá)到 70kg70kg。. .細(xì)菌產(chǎn)生耐藥機(jī)制1. .靶位改變，細(xì)菌細(xì)胞壁或細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)改變，抵御藥物結(jié)合和 進(jìn)入。2. .主動(dòng)外排，細(xì)菌胞膜通透性改變，藥物雖可結(jié)合或接近但不 能進(jìn)入，革蘭氏陰性菌多見(jiàn)。3. .細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶：B- -內(nèi)酰胺酶、鈍化酶（大環(huán)內(nèi)酯或氨基苷類(lèi)）4. .細(xì)菌自身合成靶酶或競(jìng)爭(zhēng)靶酶底物擬核癟毛細(xì)胞壁細(xì):胞庚5. .細(xì)菌生物膜的屏障功能越來(lái)越強(qiáng)2.2.抗菌藥物使用解析. .抗生素選擇時(shí)需考慮的因素圖細(xì)菌結(jié)構(gòu)與抗菌藥作用部位示意圖各類(lèi)抗生素解析1. .青霉素類(lèi)

26、耐酸青霉素：青霉素V、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林雙氯西林廣譜半合成青霉素：無(wú)抗假單胞活性：氨芐西林、阿莫西林有抗假單胞活性：羧芐、哌拉、替卡、美洛2. .頭抱菌素類(lèi)形響葉酸代謝（磺肢類(lèi)（青霉素、頭抱菌索鱷、蛋白質(zhì)形響合成（甲哌力復(fù)霍素）彫響螢白蛋合成（氮基貳類(lèi)、 四環(huán)素類(lèi)、氮靄素、紅抑制DNA合成細(xì)叫胞漿膜通透性（多粘菌索.制霍菌 3T 兩性 SXB）胞漿膜細(xì)胞漿細(xì)胞壁乎醴跑壁臺(tái)成 中介缽一代：對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但易被B內(nèi)酰胺酶 水解，主要用于敏感 G+/G-G+/G-菌. .二代：對(duì)B- -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，銅綠耐藥三代：對(duì)B- -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好，MRSAMRSA、腸球菌耐

27、藥，對(duì)腸桿菌科抗 菌活性加強(qiáng)，但不動(dòng)桿菌常耐藥. .四代：對(duì)俟內(nèi)酰胺酶，尤其是 AmpCAmpC 酶（大腸埃希菌產(chǎn)生的B- -內(nèi)酰胺酶）穩(wěn)定, 對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力增強(qiáng). .3. .其他B- -內(nèi)酰胺類(lèi)頭霉素：二代頭抱+ +厭氧菌，對(duì)產(chǎn) ESBLsESBLs 菌有效氧頭抱烯類(lèi)：三代頭抱+ +厭氧菌單環(huán)B- -內(nèi)酰胺類(lèi)：氨曲南，窄譜，對(duì) G-G-菌強(qiáng)大的活性伕內(nèi)酰胺類(lèi)+ +酶抑制劑氨芐西林- -舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新阿莫西林- -克拉維酸：安美汀替卡西林- -克拉維酸：特美汀頭抱哌酮- -舒巴坦：舒普深哌拉西林- -他唑巴坦：特治星碳青霉烯類(lèi)：強(qiáng)大的抗菌活性、嗜麥芽窄食菌天然耐藥碳青霉烯類(lèi)：抗菌活

28、性比較抗葡萄球菌、腸球菌等活性：帕尼培南亞胺培南美羅培南抗腸科桿菌活性：美羅培南帕尼培南亞胺培南抗銅綠假單胞菌活性：美羅培南亞胺培南= =帕尼培南鮑曼不動(dòng)桿菌：亞胺培南美羅培南帕尼培南二內(nèi)酰胺類(lèi)，對(duì)各種革蘭陽(yáng)性菌有 1-3hPAE1-3hPAE，但對(duì)各種革蘭陰性菌，除碳青霉烯類(lèi)最長(zhǎng)有 2h2h 的 PAEPAE 夕卜，其余藥物均缺乏 PAEPAE。因此，它們維持血清藥物濃度的時(shí)間主要取決于各自的半衰期。t1/22ht1/22h 的給藥 1 12g,2g,可使 TMICTMIC 達(dá) 12h12h（如頭抱替坦、頭抱尼西）到 24h24h（如頭抱曲松、頭抱三嗪），因此 24h24h 內(nèi)給藥 1 1

29、次即可；t1/2t1/2 介于 1 12h2h 的 每日 2 23 3 次給藥，即可使大部分給藥間隔時(shí) 間中藥物濃度高于 MIC,MIC,如頭抱他啶、頭抱唑啉、氨曲南等；內(nèi)酰胺類(lèi)其他頭抱菌素和大多數(shù)青霉素類(lèi)的 t1/2t1/2 為 30306060 minmin，推薦用法為每 4 46h6h 給藥一次，需每日超過(guò)三次給藥；假如藥物對(duì)靶致病菌的效價(jià)甚高，則只需少次給藥即可達(dá)到足夠的血藥濃度超過(guò) MICMIC 時(shí)間。如頭抱噻肟盡管 t1/2t1/2 介于 1 12h2h，因?qū)ΤＲ?jiàn)致病菌的 MICMIC 值都很低，只需每隔 12h12h 給藥就足以治療下呼吸道感染水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng)口

30、服不吸收，血清半衰期 2-32-3 小時(shí)不良反應(yīng)：耳/ /腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯屬濃度依賴(lài)性抗生素，對(duì)革蘭氏陰性菌、結(jié)核和分枝桿菌有效對(duì)桿菌阿米卡星最佳，對(duì)球菌奈替米星最強(qiáng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)不同品種之間具交叉耐藥性、對(duì)需氧G+G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有優(yōu)勢(shì)、組織濃度高于血液濃度、不能透過(guò)血腦屏障、毒性低、變態(tài)反應(yīng)少。1414 環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素1515 環(huán)：阿奇霉素1616 環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素6氟喹諾酮類(lèi) 廣譜：G G-為主，耐藥菌，衣原體，支原體等殺菌劑，具有抗生素后續(xù)作用（PAEPAE）抗菌后效應(yīng)，口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力 強(qiáng)，作用于不聯(lián)合酶抑制劑與

31、酶抑制劑聯(lián)合Williams JD. Int J Antimicrob Agents 1999; 12(Suppl 1):S3-S7丄內(nèi)酰胺酶抑制劑3-內(nèi)內(nèi)臨抑制劑滅活0-內(nèi)酰胺酶內(nèi)醸胺類(lèi)抗生素到達(dá)青霉素結(jié)合蛋白（PBP）DNADNA 回旋酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用，細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥。新氟喹諾酮類(lèi)藥物品種：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星優(yōu)點(diǎn)突出：抗菌譜覆蓋 G-G-、G+G+、厭氧菌及不典型病原體，吸收好、口服生物利用度高、肺組織濃度高、具有抗菌后效應(yīng)。國(guó)外列為社區(qū)肺炎一線藥物氟喹諾酮類(lèi)該類(lèi)藥物與氨基糖苷類(lèi)相比，其副作用 （如中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性）有明顯的濃 度依賴(lài)性，因而限制

32、了臨床使用較高劑量，目前尚不建議日劑量集中使用，多為 一日二次. .半衰期(t1/2t1/2)較長(zhǎng)者除外,如蘆氟沙星(t1/2=35ht1/2=35h )，司氟沙星(t1/2=20ht1/2=20h ), 氟羅沙星(t1/2t1/2 =12h=12h)，莫西沙星(t1/2=13ht1/2=13h), ,一日一次即可，其他都每日兩 次給藥為妥. .撤市藥品加替沙星是氟喹諾酮類(lèi)廣譜抗生素類(lèi)藥物的一種，為近年來(lái)研發(fā)的新型抗生素。但自 19991999 年該藥被批準(zhǔn)上市以來(lái)，全球有多例服用加替沙星的患者出現(xiàn)低 血糖和高血糖癥狀。20072007 年 6 6 月在美國(guó)撤市與此類(lèi)藥物相似的還有四種氟喹諾酮

33、類(lèi)藥物，它們或已退出市場(chǎng)或被嚴(yán)格限 制使用，分別是替馬沙星(TemaflloxacinTemaflloxacin )，格帕沙星(GrepafloxacinGrepafloxacin )、司帕 沙星(SparfloxacinSparfloxacin )和曲氟沙星(TrovafloxacinTrovafloxacin )。7. .林可類(lèi)抗 G+G+ + +抗厭氧菌，克林優(yōu)于林可：* *抗菌作用強(qiáng)* *血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高* *偽膜性腸炎發(fā)生率低* *潛在致畸作用8. .糖肽類(lèi)抗生素對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌包括 MRSAMRSA，MRSEMRSE 和腸球菌的作用最優(yōu)，繁殖期殺菌劑，適 應(yīng)于嚴(yán)重感染。對(duì)難

34、辯梭菌作用突出；組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤(pán)， 達(dá)有效濃度，不良反應(yīng)需引起重視( (耳、腎毒性、紅人綜合征等) )，腎功能不全者 應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)，對(duì)敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切， 細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國(guó)內(nèi) 臨床尚未見(jiàn)明顯耐藥菌。代表藥物有：萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、替考拉寧等。9. .惡唑烷酮類(lèi)抗菌藥是繼磺胺和喹諾酮之后，第三個(gè)結(jié)構(gòu)全新合成抗菌藥獨(dú)特的作用機(jī)理，良好的抗菌活性，廣泛覆蓋 G G +菌被認(rèn)為是解決 G G+菌多重耐藥的新方向和新希望 利奈唑胺利奈唑胺抑制蛋白質(zhì)合成，與 50S50S 亞基的 23S23S 亞基結(jié)合而阻止 70S70S 核糖體 復(fù)合物的形成而妨礙蛋白質(zhì)合成的起始階段。因?yàn)樗缙诘淖饔檬瞧洫?dú)特的結(jié)合位置為蛋白質(zhì)合成的核糖體裝配階段，與 其他類(lèi)別的藥物沒(méi)有交叉耐藥性。夫西地酸（褐霉素類(lèi)）在各種程度的腎功能不全患者的體內(nèi)，原形藥物利奈唑胺的經(jīng)腎排泄不發(fā) 生改變。因此無(wú)須對(duì)腎功能不全的患者調(diào)整劑量。終止fMet-tRNA起始因于mRNA夫西地酸- -林可盜胺類(lèi)dt環(huán)內(nèi)體類(lèi)FE9環(huán)廉 基昔類(lèi)/普ins*延