住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、病案首頁(yè)10準(zhǔn)確填寫(xiě)首頁(yè)各項(xiàng)，不能空項(xiàng)首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)乙級(jí)傳染病漏報(bào)乙級(jí)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名3缺主治醫(yī)師簽名2缺住院醫(yī)師簽名2門(mén)（急）診診斷未填寫(xiě)1門(mén)（急）診診斷有缺陷0.5入院診斷未填寫(xiě)2入院診斷填寫(xiě)有缺陷0.5出院診斷未填寫(xiě)2出院診斷填寫(xiě)有缺陷（每項(xiàng)）0.5出院情況欄未填寫(xiě)或填寫(xiě)缺陷0.5/項(xiàng)院內(nèi)感染欄未填寫(xiě)2手術(shù)操作名稱欄未填寫(xiě)2手術(shù)操作名稱填寫(xiě)有缺陷0.5/項(xiàng)有病理報(bào)告，病理診斷未填寫(xiě)1病理診斷填寫(xiě)有缺陷0.5藥物過(guò)敏欄空白或填寫(xiě)錯(cuò)誤2除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)填寫(xiě)或填寫(xiě)有缺陷0.2/項(xiàng)二、入院記錄201、要求入院24

2、h內(nèi)完成，由住院醫(yī)師完成入院記錄； 2、一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全； 3、主訴體現(xiàn)癥狀+（部位）+時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷； 4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、能反映本次疾病起始、演變，診療過(guò)程，要求重點(diǎn)突出，層次分明，概念明確，運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，有鑒別診斷資料； 5、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史齊全； 6、體格檢查項(xiàng)目齊全，要求全面、系統(tǒng)或重點(diǎn)檢查缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺住記錄）丙級(jí)未在患者入院24h內(nèi)完成入院記錄5未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)再次或多次入院記錄1患者一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全0.2/項(xiàng)缺主訴3主訴描述有缺陷1缺陷病史5主訴與現(xiàn)病史不符合2現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過(guò)程描述不清2缺與本次入院

3、有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄2發(fā)病后診治情況記述不清楚1癥狀描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史2既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺個(gè)人史2個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺月經(jīng)婚姻史1缺家族史2家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺體格檢查5體格檢查遺漏主要陽(yáng)性體征3體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征1體格檢查順序顛倒1體格檢查記錄有缺陷1表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)0.2/項(xiàng)需寫(xiě)專科情況的病類缺?？魄闆r3?？魄闆r記錄有缺陷0.5/項(xiàng)輔助檢查缺項(xiàng)（無(wú)標(biāo)題或內(nèi)容）2輔助檢查抄寫(xiě)有缺陷0.5/項(xiàng)缺初步診斷3初步診斷書(shū)寫(xiě)有缺陷1缺住院醫(yī)師簽名3三、病程記錄401、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8

4、h內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分；2、日常病程記錄要求：對(duì)病危患者每日至少記錄1次病程記錄；對(duì)病重患者至少2d記錄1次病程記錄，對(duì)病程穩(wěn)定的患者，至少3d記錄1次病程記錄，病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施，要記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿，要有出院前1d病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見(jiàn)；3、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48h內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等；4、上級(jí)醫(yī)

5、師首次查房記錄要求：病危患者每日、病重患者至少3d內(nèi)、病情穩(wěn)定患者5d內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，對(duì)診斷不清、治療不順利有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；5、手術(shù)科室相關(guān)性記錄：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看患者的記錄；術(shù)前1d有病程記錄、術(shù)前小結(jié)、中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24h內(nèi)完成，術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成，術(shù)后需連續(xù)記錄3d病程記錄。缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診療計(jì)劃乙級(jí)缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案乙級(jí)病程部分：未在患者入院8h內(nèi)完成首次病程記錄5首次病程

6、記錄缺某一部分2/部分首次病程記錄某一部分書(shū)寫(xiě)有缺陷1/部分未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)日常病程記錄名1/次病程記錄中重要的病情變化未記錄2/次病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次病程記錄中對(duì)病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)2/次病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)2/次病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄2/次搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員性命職稱2/次死亡病例缺死亡前的搶救記錄乙級(jí)缺交（接）班記錄3/次交（接）班記錄有缺陷1/處未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄2/次缺階段小結(jié)3/次階段小結(jié)有缺陷2缺會(huì)診記錄單2/次會(huì)診

7、記錄有缺陷1/處病程記錄未反映會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況1缺特殊檢查（治療）操作記錄5特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2缺出院前1d病程記錄1缺死亡討論記錄3死亡討論記錄有缺陷1上級(jí)查房：缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄5首次查房記錄未在48h內(nèi)完成2首次查房記錄有缺陷1危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄乙級(jí)疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄3住院2周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄5日常查房記錄未按規(guī)定時(shí)限完成書(shū)寫(xiě)2/次缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄2手術(shù)相關(guān)記錄、擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)3缺術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）3缺有主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)手術(shù)方案乙級(jí) 新開(kāi)展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科

8、主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)乙級(jí)缺術(shù)前第一手術(shù)者查看患者的記錄2缺術(shù)前麻醉師查看患者的記錄2缺麻醉記錄單5麻醉記錄有缺陷1/項(xiàng)缺手術(shù)記錄乙級(jí)手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后24h內(nèi)完成5缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄3術(shù)后病程記錄有缺陷1缺術(shù)后連續(xù)3d病程記錄（每缺1d扣1分）1缺術(shù)后3d內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄2四、出院（死亡）記錄10內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑缺出院（死亡）記錄乙級(jí)未在出院后24h內(nèi)完成出院（死亡）記錄書(shū)寫(xiě)5出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容2/部分出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全1/部分出院（死亡）記錄缺醫(yī)師簽名2五、輔助檢查5

9、住院48h以上有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果，輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單乙級(jí)住院超過(guò)48h缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果1有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單1/項(xiàng)病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)報(bào)告單1缺病理報(bào)告單（出院時(shí)病理報(bào)告未回除外）2已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1/項(xiàng)報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記1/處六、基本要求51、字跡清晰，無(wú)錯(cuò)別字、自造字，不允許有任何涂改；2、打印病歷不能有重復(fù)拷貝，符合有關(guān)規(guī)定；3、簽名要能辨認(rèn)；4、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含1個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘有明顯涂改乙級(jí)在病歷中

10、模仿他人或代替他人簽名乙級(jí)僅有書(shū)寫(xiě)者印刷體姓名而無(wú)簽名者2/處排版格式、字體字號(hào)、字型明顯混亂無(wú)規(guī)律3字跡潦草難認(rèn)或有三處以上錯(cuò)別字2修改處缺修改日期或修改簽名1/處正常修改明顯影響病歷整潔1重復(fù)拷貝、同音錯(cuò)字、多或漏標(biāo)點(diǎn)、不符合中文書(shū)寫(xiě)習(xí)慣的排版1/處簽名潦草不能辨認(rèn)1/處病歷眉欄填寫(xiě)不完整（姓名、頁(yè)碼、住院號(hào)等）0.2/項(xiàng)用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書(shū)寫(xiě)1缺醫(yī)囑時(shí)間0.5/項(xiàng)醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名1/處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容1/處七、知情同意書(shū)10手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等，特殊檢查、特殊治療同意書(shū)內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的

11、、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名乙級(jí)缺手術(shù)同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名乙級(jí)有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)缺項(xiàng)2/項(xiàng)有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)等缺談話醫(yī)師簽名2/次使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等）缺有患者簽名的同意書(shū)2/項(xiàng)輸血治療患者缺患者（近親屬）意見(jiàn)及簽名2自動(dòng)出院患者，缺患者（近親屬）意見(jiàn)及簽名3放棄搶救缺患者（近親屬）意見(jiàn)及簽名3知情同意書(shū)類書(shū)寫(xiě)內(nèi)容有缺陷1/次該病歷查出缺陷：_項(xiàng)，共計(jì)扣_分，該病歷得分：_分。其他需說(shuō)明適事宜：病歷評(píng)審員簽名：日期：說(shuō)明：1、本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)適用于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括對(duì)

12、病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)及終末質(zhì)量評(píng)價(jià)，同樣部分可運(yùn)用于其他各類病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)；2、用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評(píng)定病歷等級(jí)；3、用于病歷的終末質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)：（1）首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選（單項(xiàng)否決共計(jì)17條，評(píng)分表上“”號(hào)注明，單列附后）。病歷中存在的單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級(jí)病歷；存在3項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級(jí)病歷；存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分；（2）經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分；（3）對(duì)每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目扣分采取累加的計(jì)分方法，最高不超過(guò)本書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值，如：病程記錄部分標(biāo)準(zhǔn)分值為40分，在病程記錄部分內(nèi)的扣分累計(jì)最高可達(dá)4

13、0分；（4）對(duì)復(fù)雜疑難患者病歷、查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識(shí)的加3-5分；（5）總分100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)：90分為甲級(jí)，70分為乙級(jí)，69分為丙級(jí)。附：1、病歷中存在以下重大缺陷之一者病案質(zhì)量屬乙級(jí)病歷。（1）首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)；（2）傳染病漏報(bào)；（3）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷、鑒別診斷及診療計(jì)劃；（4）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；（5）缺手術(shù)記錄；（6）缺有主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的手術(shù)方案；（7）新開(kāi)展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)；（8）缺有主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案；（9）死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；（10）缺出院記錄或死