臨床營養(yǎng)科建設與管理實施細則及考核標準0714II級

1、“臨床營養(yǎng)科建設與管理指南”實施細則II級標準化臨床營養(yǎng)科建設示范基地一、 臨床營養(yǎng)科的業(yè)務范圍（一）臨床營養(yǎng)科負責診治以下患者：1.可獨立診治因攝入營養(yǎng)物質(zhì)不足、過多或比例不當引起的原發(fā)性營養(yǎng)失調(diào)的患者。例如攝入蛋白質(zhì)不足引起蛋白質(zhì)缺乏癥、能量攝入超過消耗引起肥胖病等。2.可與臨床各科室聯(lián)合診治因器質(zhì)性或功能性疾病、創(chuàng)傷應激以及特殊生理性因素等各種原因引起的繼發(fā)性營養(yǎng)失調(diào)的患者：（1）進食障礙：如口、咽、食管疾病所致攝食困難，精神因素所致攝食過少、過多或偏食等。（2）消化、吸收障礙：消化道疾病如慢性腹瀉、炎癥性腸病等、短腸綜合征或某些藥物如新霉素、考來烯胺等所致。（3）物質(zhì)合成障礙：如肝硬化

2、失代償期白蛋白合成障礙引起的低白蛋白血癥等。（4）機體對營養(yǎng)需求的改變：如腫瘤等慢性消耗性疾病、手術(shù)等創(chuàng)傷應激以及生長發(fā)育、妊娠、中老年等特殊生理性因素。（5）排泄失常：如多尿可致失水、腹瀉可致低鉀、長期大量蛋白尿可致低白蛋白血癥等。3.可與臨床各科室聯(lián)合診治因代謝障礙引起的代謝病的患者：（1）蛋白質(zhì)代謝障礙：繼發(fā)于器官疾病，如嚴重肝病時的低白蛋白血癥等；先天性代謝缺陷，如苯丙酮尿癥、血紅蛋白病等。（2）糖代謝障礙：各種原因所致糖尿病及糖耐量減低以及低血糖癥等；先天性代謝缺陷，如果糖不耐受癥、半乳糖血癥等。（3）脂類代謝障礙：主要表現(xiàn)為血脂或脂蛋白異常的疾病，可為原發(fā)性代謝紊亂或繼發(fā)于糖尿病、

3、甲狀腺功能減退等。（4）水、電解質(zhì)代謝障礙：多為繼發(fā)性。（5）礦物質(zhì)代謝障礙：如銅代謝異常所致肝豆狀核變性、鐵代謝異常所致含鐵血黃素沉著癥、鈣磷代謝異常所致骨質(zhì)疏松癥等。（6）其他代謝障礙：如嘌呤代謝障礙所致痛風、卟啉代謝障礙所致血卟啉病等。（二）臨床營養(yǎng)科通過參與院內(nèi)、外營養(yǎng)會診，或在有條件的醫(yī)院組織對住院患者定期進行營養(yǎng)風險篩查，通過營養(yǎng)檢測、評估和診斷，篩查出患有營養(yǎng)?。I養(yǎng)失調(diào)）和代謝病的患者。對于其中需要使用治療膳食和腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，臨床營養(yǎng)科應積極采取營養(yǎng)治療。（三）臨床營養(yǎng)科應對采取治療膳食和腸內(nèi)營養(yǎng)治療的住院患者實行查房制度，并參加醫(yī)院質(zhì)量查房、重點病人營養(yǎng)治療病例討論。（四）

4、臨床營養(yǎng)科應開設營養(yǎng)門診，負責門診病人的營養(yǎng)評估、診斷和治療。（五）臨床營養(yǎng)科的營養(yǎng)治療制備部門應遵照營養(yǎng)治療醫(yī)囑，負責營養(yǎng)治療膳食、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和腸外全營養(yǎng)混合液的統(tǒng)一制備。臨床營養(yǎng)科應對臨床其他科室開具的腸外全營養(yǎng)混合液醫(yī)囑起監(jiān)督建議作用。（六）制訂臨床營養(yǎng)科各功能區(qū)的規(guī)章制度并督促檢查。（七）開展臨床營養(yǎng)新技術(shù)項目及科研工作。（八）承擔臨床營養(yǎng)專業(yè)教學工作。二、 臨床營養(yǎng)科的工作制度（一）營養(yǎng)查房工作制度（1）營養(yǎng)醫(yī)師應對采取治療膳食和腸內(nèi)營養(yǎng)治療的住院患者實行查房制度，對建立營養(yǎng)病歷的住院患者實行三級查房制度。（2）營養(yǎng)醫(yī)師每日按時查房，詢問病人情況，仔細查體，認真閱讀和書寫病程錄、營

5、養(yǎng)病歷，根據(jù)患者病情變化以及個體情況調(diào)整營養(yǎng)治療方案，做到臨床營養(yǎng)治療與臨床醫(yī)療密切結(jié)合，促進病人康復。（3）營養(yǎng)醫(yī)師應耐心解釋患者提出的有關(guān)營養(yǎng)治療及預防等方面的問題。（4）營養(yǎng)醫(yī)師在營養(yǎng)查房時應著裝整潔，嚴肅認真，遵守各項工作行為規(guī)范，保持醫(yī)務人員的職業(yè)道德。（二）營養(yǎng)門診工作制度（1）臨床營養(yǎng)科每周應至少開設營養(yǎng)門診3個半天。（2）營養(yǎng)醫(yī)師應做好開診準備工作，按時出診，堅守崗位。（3）營養(yǎng)醫(yī)師應規(guī)范書寫營養(yǎng)門診病歷，耐心解釋患者提出的有關(guān)營養(yǎng)治療及預防保健等方面的問題。（4）營養(yǎng)醫(yī)師在營養(yǎng)門診時著裝整潔，嚴肅認真，遵守各項工作行為規(guī)范，保持醫(yī)務人員的職業(yè)道德。（5）營養(yǎng)門診內(nèi)的檢測設備設

6、施應當由專（兼）職人員負責操作，并進行日常維護保養(yǎng)和消毒，建立使用、維修檔案，定期進行質(zhì)量控制。（6）指定專（兼）職人員或院內(nèi)相關(guān)部門負責門診處方的非藥品類營養(yǎng)治療產(chǎn)品的發(fā)放，做到有規(guī)范、有記錄。（7）營養(yǎng)門診應按醫(yī)療機構(gòu)收費標準規(guī)定合理收費。（三）營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作制度（1）營養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)患者病情變化以及個體情況，負責營養(yǎng)治療方案的制定，開具營養(yǎng)治療醫(yī)囑。（2）營養(yǎng)護士負責匯總營養(yǎng)治療醫(yī)囑（包括腸外全營養(yǎng)混合液醫(yī)囑）。（3）臨床營養(yǎng)科主任或副高級職稱以上營養(yǎng)醫(yī)師負責監(jiān)督確認腸外全營養(yǎng)混合液醫(yī)囑的合理性。（4）營養(yǎng)護士將患者所用藥品和非藥品類營養(yǎng)治療產(chǎn)品錄入醫(yī)院收費系統(tǒng)后，再將營養(yǎng)治療醫(yī)囑分發(fā)

7、至營養(yǎng)治療各制備部門，統(tǒng)一制備治療膳食、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和腸外全營養(yǎng)混合液。（3）營養(yǎng)技師根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及編制治療膳食食譜等，指導專業(yè)操作人員完成對營養(yǎng)治療產(chǎn)品及食材進行加工處理；營養(yǎng)護士根據(jù)醫(yī)囑配制腸外全營養(yǎng)混合液。（4）營養(yǎng)技師應遵守營養(yǎng)治療核對制度，對配制好的治療膳食、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和腸外全營養(yǎng)混合液的質(zhì)量、發(fā)放對象檢查確認后方可分發(fā)。（5）營養(yǎng)技師應至各病區(qū)監(jiān)督住院患者使用治療膳食、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和腸外全營養(yǎng)混合液的情況，確保營養(yǎng)治療醫(yī)囑的有效執(zhí)行。（四）腸外營養(yǎng)配制室工作制度（1）腸外營養(yǎng)配制室應負責腸外全營養(yǎng)混合液的配制工作。（2）腸外營養(yǎng)配制室應建立嚴格無菌制度。工作人

8、員進入配制室前需嚴格洗手、戴帽子口罩并二次更衣，禁止無關(guān)人員進出、逗留。（3）營養(yǎng)護士應執(zhí)行“三查七對”制度，根據(jù)醫(yī)囑配制腸外全營養(yǎng)混合液，儀器設備的使用應遵守有關(guān)規(guī)范。（4）腸外全營養(yǎng)混合液的配制應在消毒后的層流凈化臺內(nèi)進行，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，定期抽檢細菌培養(yǎng)。（5）營養(yǎng)技師應遵守營養(yǎng)治療核對制度，對配制好的腸外全營養(yǎng)混合液的質(zhì)量、發(fā)放對象檢查確認后方可分發(fā)。（6）腸外全營養(yǎng)混合液的分發(fā)應有交接制度，包括交接雙方簽名并注明日期。分發(fā)至各病區(qū)腸外全營養(yǎng)混合液的數(shù)量及配制時間應有記錄等。（7）營養(yǎng)技師應根據(jù)藥品、食品等管理規(guī)范進行營養(yǎng)治療產(chǎn)品的管理和儲存，注意儀器設備的維護與保養(yǎng)。（五）腸內(nèi)

9、營養(yǎng)配制室工作制度（1）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室應負責腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的配制工作。（2）工作人員應做好個人衛(wèi)生，進出腸內(nèi)營養(yǎng)配制室時應更衣，清潔雙手或使用無菌手套進行操作。（3）營養(yǎng)技師應執(zhí)行“三查七對”制度，根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，儀器設備的使用應遵守有關(guān)規(guī)范。（4）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的配制應遵守食品衛(wèi)生和安全的要求，實行留樣制度。配制好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應分裝入專用消毒過的容器中。（5）營養(yǎng)技師應遵守營養(yǎng)治療核對制度，對配制好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的質(zhì)量、發(fā)放對象檢查確認后方可分發(fā)。（6）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分發(fā)應有交接制度，包括交接雙方簽名并注明日期。分發(fā)至各病區(qū)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的數(shù)量及配制時間應有記錄等。（7）營養(yǎng)技

10、師應根據(jù)藥品、食品等管理規(guī)范進行營養(yǎng)治療產(chǎn)品的管理和儲存，執(zhí)行空氣、物品清潔消毒規(guī)范，注意儀器設備的維護與保養(yǎng)。（六）治療膳食配制室工作制度（1）治療膳食配制室負責治療膳食食譜的編制以及治療膳食、實驗膳食、代謝膳食的制作和分發(fā)工作。（2）治療膳食配制室應嚴格執(zhí)行中華人民共和國食品安全法等相關(guān)法規(guī)，保證食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、個人衛(wèi)生達到標準要求，并且應建立健全各項工作的規(guī)章制度及崗位責任制。（3）營養(yǎng)技師編制治療膳食食譜應符合營養(yǎng)治療醫(yī)囑的原則，既要考慮膳食的營養(yǎng)成分、性狀和患者的接受程度，也要注意加工方法的選擇以減少營養(yǎng)素損失。（4）專業(yè)操作人員應按營養(yǎng)技師編制的治療膳食食譜完成各種膳食的稱重、

11、調(diào)配和烹制等工作。（5）營養(yǎng)技師應遵守營養(yǎng)治療核對制度，對制作好的治療膳食的質(zhì)量、發(fā)放對象檢查確認后方可分發(fā)。（6）專業(yè)操作人員負責治療膳食的分發(fā)及保溫工作，實行留樣制度。（7）營養(yǎng)技師應根據(jù)食品管理規(guī)范進行營養(yǎng)治療膳食的管理和儲存，執(zhí)行空氣、物品清潔消毒規(guī)范，注意儀器設備的維護與保養(yǎng)，做好治療膳食的質(zhì)量監(jiān)控。（8）臨床營養(yǎng)科應定期組織治療膳食配制室各類人員的職業(yè)道德教育和專業(yè)知識培訓，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。（七）營養(yǎng)代謝實驗室工作制度（1）營養(yǎng)代謝實驗室應保持衛(wèi)生清潔，實驗臺及地面應隨時保持干燥、衛(wèi)生，儀器擺放整齊，實驗結(jié)束應及時進行清理，做好實驗室安全工作。（2）實驗人員操作前后應清潔雙手。（

12、3）實驗工作的安排應有計劃性和條理性，做好實驗前的準備，保證實驗工作順利進行。（4）指定專（兼）職人員負責按照各種儀器設備的操作標準進行實驗操作，保證實驗結(jié)果真實、準確，其他人員操作使用需經(jīng)過負責人同意。（5）指定專（兼）職人員進行各種儀器設備的日常維護保養(yǎng)和消毒，建立使用、維修檔案，定期進行質(zhì)量控制。（6）實驗結(jié)果應有專門的記錄本記錄。實驗記錄要真實、準確和及時，并妥善保留以備查考。（7）實驗檢測報告單應由實驗人員、核對人員蓋章確認并標明報告日期后及時發(fā)放。三、 臨床營養(yǎng)科的工作職責（一）臨床營養(yǎng)科主任職責（1）負責本科室的醫(yī)療、教學、科研、預防和行政管理工作，是臨床營養(yǎng)科診療質(zhì)量和學科建設

13、的第一責任人。（2）負責制定各種規(guī)章制度，包括各類人員職責、工作制度、質(zhì)量檢查標準等。（3）負責組織開展營養(yǎng)診療工作。開設營養(yǎng)門診、參與疑難病例的營養(yǎng)會診，參加營養(yǎng)查房且每周不少于2 次以及組織科室病例討論等。（4）負責指導、檢查營養(yǎng)醫(yī)師的營養(yǎng)診療工作。（5）負責組織開展臨床營養(yǎng)科學研究，帶領(lǐng)全科學習和應用新知識、新技術(shù)，提高業(yè)務水平。（6）示范基地醫(yī)院還應承擔教學、指導實習和進修帶教，組織在職人員業(yè)務培訓與技術(shù)考核等專業(yè)教育工作。（7）對于營養(yǎng)治療使用的非藥品類營養(yǎng)治療產(chǎn)品有索證確認的責任。（8）負責監(jiān)督確認腸外全營養(yǎng)混合液醫(yī)囑的合理性，對不合理的腸外全營養(yǎng)混合液醫(yī)囑應及時向相關(guān)臨床科室反饋

14、建議。（二）臨床營養(yǎng)科醫(yī)師職責（1）在科主任和上級營養(yǎng)醫(yī)師的指導下，負責營養(yǎng)診治工作：對患者進行營養(yǎng)檢測和評價、營養(yǎng)診斷，制定營養(yǎng)治療方案，評估營養(yǎng)治療效果，書寫營養(yǎng)病歷。（2）參加營養(yǎng)查房：初級醫(yī)師每日營養(yǎng)查房2次，中級職稱醫(yī)師每日查房1次，副高級職稱以上醫(yī)師每周查房23次。（3）參與營養(yǎng)會診：院內(nèi)科間會診須具備中級職稱以上資格，院外會診須具備副高級職稱以上資格。（4）完成營養(yǎng)門診工作：營養(yǎng)門診開診次數(shù)不少于3次/周，門診量不少于30人次/周。（5）參與教學、科研工作，完成繼續(xù)教育和專業(yè)培訓要求，組織開展患者和院內(nèi)醫(yī)務人員的營養(yǎng)宣教工作。（三）臨床營養(yǎng)科技師職責（1）在營養(yǎng)醫(yī)師的指導下，協(xié)助

15、營養(yǎng)診療工作。（2）負責對患者進行營養(yǎng)檢測和評價的具體操作：體格測量，實驗室生化指標的檢測、營養(yǎng)素攝入量的計算、營養(yǎng)食譜編制等工作。（3）負責根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及編制治療膳食食譜等，指導專業(yè)操作人員完成對營養(yǎng)治療產(chǎn)品及食材進行加工處理。（4）根據(jù)營養(yǎng)治療核對制度，負責對配制好的治療膳食和腸內(nèi)、外營養(yǎng)制劑的質(zhì)量、發(fā)放對象審核確認。（5）負責至各病區(qū)監(jiān)督住院患者使用治療膳食、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和腸外全營養(yǎng)混合液的情況，確保營養(yǎng)治療醫(yī)囑的有效執(zhí)行。（6）負責對本科室內(nèi)各種儀器設備進行日常維護保養(yǎng)和消毒，建立使用、維修檔案，定期進行質(zhì)量控制。（7）負責對本科室內(nèi)采購、領(lǐng)用的營養(yǎng)治療產(chǎn)品根據(jù)藥品

16、、食品等管理規(guī)范進行管理和儲存。（8）負責營養(yǎng)治療制備部門的食品安全及衛(wèi)生等相關(guān)制度的管理。（9）參與科研工作，完成繼續(xù)教育和專業(yè)培訓要求。（四）臨床營養(yǎng)科護士職責（1）在科主任和/或護士長領(lǐng)導下，協(xié)助營養(yǎng)治療醫(yī)囑的有效執(zhí)行。（2）負責匯總營養(yǎng)治療醫(yī)囑，錄入醫(yī)院收費系統(tǒng)，分發(fā)營養(yǎng)治療醫(yī)囑至營養(yǎng)治療各制備部門。（3）負責根據(jù)醫(yī)囑配制腸外全營養(yǎng)混合液。（4）負責科室的醫(yī)院感染預防與控制工作。（5）參與科研工作，完成繼續(xù)教育和專業(yè)培訓要求。（五）治療膳食配制室專業(yè)操作人員職責（1）根據(jù)營養(yǎng)技師編制的治療膳食食譜和加工要求制備各類治療膳食。（2）完成專業(yè)知識學習和培訓的要求。（3）嚴格遵守食品衛(wèi)生制度

17、，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。（4）嚴格遵守勞動紀律和操作常規(guī)。四、 臨床營養(yǎng)科的業(yè)務流程（一）營養(yǎng)查房工作流程（1）營養(yǎng)醫(yī)師進入所負責病區(qū)查看采取營養(yǎng)治療的患者，根據(jù)病歷中記錄的病情變化以及患者個體情況，進行營養(yǎng)檢測和評估后調(diào)整營養(yǎng)治療方案，開具調(diào)整營養(yǎng)治療方案的醫(yī)囑，并將營養(yǎng)診治過程和營養(yǎng)治療調(diào)整內(nèi)容詳細記錄在病程錄和/或營養(yǎng)病歷中。（2）營養(yǎng)護士匯總營養(yǎng)治療醫(yī)囑，將當日患者所用藥品和非藥品類營養(yǎng)治療產(chǎn)品錄入醫(yī)院收費系統(tǒng)，再將營養(yǎng)治療醫(yī)囑分發(fā)至營養(yǎng)治療各制備部門。（二）營養(yǎng)門診工作流程（1）營養(yǎng)醫(yī)師按時出診，營養(yǎng)技師準備營養(yǎng)檢測設備和儀器。（2）營養(yǎng)醫(yī)師書寫營養(yǎng)門診病歷，按診療規(guī)范對患者進行營養(yǎng)檢

18、測和評價、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)治療方案的制定和營養(yǎng)指導。（三）營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作流程（1）開具營養(yǎng)治療醫(yī)囑。（2）營養(yǎng)治療醫(yī)囑匯總。（3）腸外全營養(yǎng)混合液醫(yī)囑監(jiān)督確認。（4）營養(yǎng)治療醫(yī)囑錄入后分發(fā)至營養(yǎng)治療各制備部門。（3）根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑編制治療膳食的食譜。（4）在各功能區(qū)完成治療膳食制作、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和腸外全營養(yǎng)混合液的統(tǒng)一配制。（5）經(jīng)核對后分發(fā)。（四）腸外營養(yǎng)配制室工作流程（1）清潔消毒配制室，物品準備。（2）配制腸外全營養(yǎng)混合液。（3）經(jīng)核對后發(fā)放。（4）做好房間、物品清潔、消毒工作。（5）填寫工作記錄，定期匯報工作。（五）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作流程（1）清潔消毒室內(nèi)環(huán)境、物品準備。（2）配

19、制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。（3）經(jīng)核對后發(fā)放。（4）做好室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、物品清潔、消毒工作。（5）填寫工作記錄，定期匯報工作。（六）治療膳食配制室工作流程（1）清潔消毒室內(nèi)環(huán)境、物品準備。（2）根據(jù)治療膳食食譜備料、菜品前期處理，核對餐盒，膳食治療牌變更以及食品稱量工作。（3）治療膳食制作。（4）經(jīng)核對后發(fā)放治療膳食至各病區(qū)患者床前。（5）做好室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、物品清潔、消毒工作。（6）填寫工作記錄，定期匯報工作。（七）營養(yǎng)代謝實驗室工作流程（1）實驗室內(nèi)衛(wèi)生清潔，儀器和實驗所需試劑準備。（2）各項營養(yǎng)生化指標測定。（3）記錄實驗結(jié)果、出具實驗檢測報告書。（4）錄入患者化驗費用等。（5）做好室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、物品

20、清潔、消毒工作。（6）填寫工作記錄，定期匯報工作。五、 臨床營養(yǎng)科的質(zhì)量管理和考核標準(見附表1)六、 臨床營養(yǎng)科的標準化文書模板（一）標準營養(yǎng)病歷（見附表2）（二）營養(yǎng)醫(yī)囑單（1）標準營養(yǎng)醫(yī)囑單（見附表3）（2）標準腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑單（見附表4）（3）標準腸外營養(yǎng)醫(yī)囑單（見附表5）（三）標準營養(yǎng)治療評價單（見附表6）附表1 醫(yī)療機構(gòu)臨床營養(yǎng)科質(zhì)量管理和考核標準（2009）項 目內(nèi) 容細 則 說 明分值備注一、臨床營養(yǎng)科科室建制24分1.科室性質(zhì)按照國家衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)臨床營養(yǎng)科是臨床一級科室。根據(jù)臨床營養(yǎng)科的功能，臨床營養(yǎng)科醫(yī)療業(yè)務工作由業(yè)務院長領(lǐng)導醫(yī)務科管理，實行科主任負責制。8分

21、不符合者全部扣除。2.科室各功能區(qū)劃分I.統(tǒng)一名稱“臨床營養(yǎng)科”；II.分為醫(yī)療區(qū)和營養(yǎng)治療制備區(qū)；III.醫(yī)療區(qū)和營養(yǎng)治療制備區(qū)均應在臨床營養(yǎng)科科主任的領(lǐng)導下完成相應的醫(yī)療服務工作。I.科室及功能區(qū)標志明顯，可與醫(yī)院內(nèi)其它科室樣式、規(guī)格統(tǒng)一；II.醫(yī)療區(qū)應包括營養(yǎng)門診、營養(yǎng)代謝實驗室（可單獨設置或位于中心實驗室內(nèi)）；III.營養(yǎng)治療制備區(qū)應包括治療膳食配制室、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室，腸外營養(yǎng)配制室（可單獨設置或位于PIVAS內(nèi)）IV.治療膳食配制室負責患者治療膳食的配制工作，是臨床營養(yǎng)科的組成部分，應與醫(yī)院后勤部門分開管理。8分科室名稱不符本項全部扣除；營養(yǎng)門診、營養(yǎng)代謝實驗室、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室、治療

22、膳食配制室、腸外營養(yǎng)配制室缺項或名稱不符各扣0.8分；治療膳食配制室不屬于臨床營養(yǎng)科管理扣4分。3.科室醫(yī)護人員組成I.科主任：科室診療質(zhì)量和學科建設的第一責任人；II.按照醫(yī)院職稱系列編制有醫(yī)師、技師、護士,各專業(yè)人員與床位比例：a.營養(yǎng)醫(yī)師 1:150；b.營養(yǎng)技師 不少于營養(yǎng)醫(yī)師的人數(shù)；c.營養(yǎng)護士 不少于2人。I.三級醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任應具有醫(yī)學本科以上學歷和相應醫(yī)療專業(yè)副高級以上技術(shù)職務任職資格；二級醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任應具有醫(yī)學?？埔陨蠈W歷和相應醫(yī)療專業(yè)中級以上技術(shù)職務任職資格，從事臨床營養(yǎng)診療工作5年以上；II. 營養(yǎng)醫(yī)師應當具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并通過營養(yǎng)專業(yè)教育或經(jīng)過臨床營養(yǎng)專

23、業(yè)培訓并考核合格；III.營養(yǎng)技師要求醫(yī)學專業(yè)學歷背景，經(jīng)過臨床營養(yǎng)學專業(yè)培訓并考核合格；III.營養(yǎng)護士要求護理專業(yè)畢業(yè)，取得執(zhí)業(yè)護士證書。8分查畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證書、培訓證；科主任、營養(yǎng)醫(yī)師、營養(yǎng)技師、營養(yǎng)護士各占2分；得分計算=2÷應有人員數(shù)×實際人員數(shù)。二、臨床營養(yǎng)科場所及儀器設備配置36分33分3分1.科室各功能區(qū)場所I.臨床營養(yǎng)科應具有完成相應臨床營養(yǎng)治療診療工作的建筑面積；II.科室位置與病區(qū)相鄰，有封閉的送餐專用通道，方便日常工作；III.各功能區(qū)光線明亮、通風、干燥?？偨ㄖ娣e與床位的比例：三級醫(yī)院1.5m2:1；二級醫(yī)院 1m2:1。4分得分計算=4

24、7;應有面積數(shù)×實際面積數(shù)。I.醫(yī)療區(qū)：a.專用的營養(yǎng)門診房間；b.營養(yǎng)代謝實驗室，總面積不低于50m2；II.營養(yǎng)治療制備區(qū)：a.腸內(nèi)營養(yǎng)配制室，總面積不低于60m2 ；b.腸外營養(yǎng)配制室，總面積不低于40m2； c.治療膳食配制室。I.營養(yǎng)門診應當設于醫(yī)院門診區(qū)域，有相對專用的房間。II.營養(yǎng)代謝實驗室可單獨設置，也可位于醫(yī)院中心實驗室內(nèi)。由稱量室、精密儀器室、毒氣室及操作室四部分組成。室內(nèi)墻壁為鋁塑板、地面耐磨、防滑、防靜電；III.腸內(nèi)營養(yǎng)配制室與治療膳食配制室臨近，分為刷洗消毒區(qū)、配制區(qū)、制熟區(qū)及發(fā)放區(qū)，其中配制區(qū)為組合式三十萬級凈化區(qū)；有條件的醫(yī)院可按GMP要求建立面積在

25、60m2以上的十萬級凈化配制區(qū)。室內(nèi)墻壁為白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電；IV.腸外營養(yǎng)配制室可單獨設置，也可在醫(yī)院靜脈藥物配置中心(PIVAS)內(nèi)設置（配置中心必須達到百級層流凈化要求）。分為前處理間、更衣間、擺藥準備間及配制間，其中配制間為組合式百級凈化配制間；有條件的醫(yī)院可按GMP要求建立面積在40m2以上的百級凈化配制間。室內(nèi)墻壁為白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電；V.治療膳食配制室分為準備間、治療間、特殊間、主食制作及蒸制間、食品庫房、餐具消毒間、刷洗間、膳食分發(fā)廳、管理辦公室、統(tǒng)計室。室內(nèi)墻壁為白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電，排水系統(tǒng)完善，室內(nèi)不得有明溝，符合衛(wèi)生、防火要求。9

26、分（81分）營養(yǎng)門診位于醫(yī)院門診區(qū)域1分；營養(yǎng)代謝實驗室面積及建筑要求達標各1分；腸內(nèi)營養(yǎng)配制室面積及建筑要求達標各1分，有符合GMP要求的面積在60m2以上的十萬級凈化配制區(qū)加0.5分；腸外營養(yǎng)配制室面積及建筑要求達標各1分，有符合GMP要求的面積在40m2以上的百級凈化配制區(qū)加0.5分；治療膳食配制室建筑要求達標1分。2.科室各功能區(qū)儀器設備營養(yǎng)門診應配備滿足門診營養(yǎng)檢測和評價的儀器設備。包括安裝相應營養(yǎng)軟件的計算機、身高體重計、握力器、皮褶厚度計、測量軟尺、聽診器、血壓計、代謝車、人體成分分析儀、食物營養(yǎng)成分分析秤等。6分安裝相應營養(yǎng)軟件的計算機、皮褶厚度計、代謝車、人體成分分析儀、食物

27、營養(yǎng)成分分析秤各1分；其余各0.2分。營養(yǎng)代謝實驗室應配備與開展檢測項目相應及科研所需的儀器設備。I.稱量室應配備相關(guān)的稱量天平；II.精密儀器室配備熒光、紫外可見光分光光度計、原子吸收光譜儀、凱式定氮儀；III.毒氣室設置排風設施及通風柜；IV.操作室應配備恒溫箱、干燥箱、水浴箱、離心機、混合器、電冰箱、石英亞沸純水器等常規(guī)儀器。5分分光光度計、原子吸收光譜儀、凱式定氮儀各1分；其余各0.2分。腸外營養(yǎng)配制室應配備腸外營養(yǎng)液配制所需的儀器設備。I.包括百級凈化工作臺、操作臺、藥品車和藥品柜、電冰箱、清潔消毒設備（紫外線燈或空氣消毒器、隔離衣）、小型水處理設備（無菌凈化水也可從醫(yī)院腎病透析中心

28、接入或用簡易方法取得）等；II.有條件的醫(yī)院還可配備獨立的水處理系統(tǒng)以及天平（1/1000感量）等精密儀器。4分(31分)有百級凈化工作臺、清潔消毒設備各1分；其余各0.2分；有獨立的水處理系統(tǒng)以及天平（1/1000感量）等各加0.5分。腸內(nèi)營養(yǎng)配制室應配備腸內(nèi)營養(yǎng)液配制所需的儀器設備。I.包括勻漿機（膠體磨）、搗碎機、微波爐、電磁爐、冰箱、凈化工作臺、操作臺、藥品柜、清洗消毒設備、蒸鍋、天平、量杯量筒及各種配制容器等；II.有條件的醫(yī)院還可配備自動灌裝設備等。5分（41分）勻漿機、清洗消毒設備各1分；其余各0.2分；有自動灌裝設備等加1分。治療膳食配制室應配備治療膳食食譜編制及食材加工所需的

29、基本使用設備。I.包括食品加工制作、冷藏冷凍儲存運送的各種炊具及設備；II.配備天平、量杯、專用治療盤等稱量器具。2分加工制作設備、冷藏冷凍儲存運送設備各0.5分；稱量器具1分。三、臨床營養(yǎng)科工作制度及工作職責10分1.科室工作制度臨床營養(yǎng)診療工作：I.營養(yǎng)查房工作制度；II.營養(yǎng)門診工作制度；III.營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作制度；IV.營養(yǎng)代謝實驗室工作制度；V.醫(yī)護人員考核制度；VI.醫(yī)院感染監(jiān)督制度。監(jiān)督確認腸外全營養(yǎng)混合液醫(yī)囑；臨床營養(yǎng)科應定期對科室醫(yī)護人員進行基本知識、基本技術(shù)和技能的考核；餐具消毒后細菌培養(yǎng)制度；部分功能區(qū)的空氣細菌培養(yǎng)制度。4.5分1分1分1分0.5分0.5分0.5分

30、有制度匯編；有制度匯編；有制度匯編；未行使監(jiān)督確認扣0.5分有制度匯編；有制度匯編，查考核記錄；有制度匯編，查感染管理記錄。營養(yǎng)治療制備工作：I.腸外營養(yǎng)配制室工作制度；II.腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度；III.治療膳食配制室工作制度；IV.餐前檢查制度；V.衛(wèi)生制度。治療膳食種類、數(shù)量、質(zhì)量、衛(wèi)生情況等經(jīng)營養(yǎng)技師檢查確認后方可發(fā)送至各病區(qū)患者床前；環(huán)境、個人、食品衛(wèi)生制度。2.5分0.5分0.5分0.5分0.5分0.5分有制度匯編；有制度匯編；有制度匯編；查餐前檢查記錄；有制度匯編，查食品留樣柜。其他行政管理工作：I.營養(yǎng)治療產(chǎn)品及食材管理制度；II.儀器設備維護維修制度；III.工作人員職業(yè)道

31、德和行為規(guī)范要求。進貨制度、出庫制度；儀器設備專人操作管理、建立使用卡和維修記錄；1分0.5分0.25分0.25分有制度匯編；有制度匯編，查設備維修使用記錄；有制度匯編。2.科室醫(yī)護人員工作職責I.營養(yǎng)科主任工作職責II.營養(yǎng)醫(yī)師工作職責III.營養(yǎng)技師工作職責IV.營養(yǎng)護士工作職責2分有制度匯編；每項達標各0.5分。四、臨床營養(yǎng)科工作內(nèi)容30分29分1分（一）醫(yī)療工作16分1.營養(yǎng)查房I.營養(yǎng)醫(yī)師對采取營養(yǎng)治療的住院患者營養(yǎng)查房，對建立營養(yǎng)病歷的住院患者三級營養(yǎng)查房；II.進行營養(yǎng)檢測和評價、診斷，根據(jù)病情變化和個體情況制定或調(diào)整營養(yǎng)治療方案；III.病程錄和營養(yǎng)病歷書寫。初級營養(yǎng)醫(yī)師每日查

32、房2次，中級職稱醫(yī)師每日查房1次，副高級職稱以上醫(yī)師每周查房23次；將營養(yǎng)診治過程及時記錄入病程錄和/或營養(yǎng)病歷；現(xiàn)場檢查每人每月完成規(guī)定的營養(yǎng)病歷：書寫規(guī)范、使用醫(yī)學術(shù)語；治療原則及計算準確；記錄完整并及時調(diào)整治療方案，由上級醫(yī)師修改簽字。2分1分3分查病程錄和/或營養(yǎng)病歷，初級人員達標1分；中級以上人員達標1分；病程錄和/或營養(yǎng)病歷書寫規(guī)范、準確、完整1分；營養(yǎng)醫(yī)師每人每月完成營養(yǎng)病歷不少于5份，平均每人每少一份扣0.5分，扣完為止。2.營養(yǎng)會診營養(yǎng)醫(yī)師負責院內(nèi)科間、院外會診。I.院內(nèi)科間會診須具備中級職稱以上資格；II.院外會診須具備副高級職稱以上資格；III.營養(yǎng)會診單書寫同臨床會診單

33、要求；2分查會診單、會診記錄本，達標1分；書寫規(guī)范、準確、完整達標1分。3.營養(yǎng)門診I.營養(yǎng)醫(yī)師負責各種營養(yǎng)病和代謝病門診患者的營養(yǎng)診治、營養(yǎng)指導等工作；II.營養(yǎng)醫(yī)師組織開展健康及亞健康人群營養(yǎng)檢測和評估、預防保健咨詢等工作；I.營養(yǎng)門診開診次數(shù)不少于3次/周，門診量不少于30人次/周；II.營養(yǎng)門診病歷書寫同臨床門診病歷要求；III.專（兼）職人員或院內(nèi)相關(guān)部門負責門診處方的非藥品類營養(yǎng)治療產(chǎn)品的發(fā)放。4分查門診登記、掛號記錄，開診次數(shù)達標1分，門診量達標1分；門診病歷書寫規(guī)范、準確、完整1分；有指定人員或部門發(fā)放門診處方的非藥品類營養(yǎng)治療產(chǎn)品1分。4.營養(yǎng)生化檢測積極開展營養(yǎng)評估的生化檢

34、測。蛋白類評價：前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、纖維結(jié)合蛋白等；維生素：A、C、D、E、B族；礦物質(zhì)：銅、鐵、鋅、鉻、錳、硒、鉛、鈣、鎂等；代謝實驗：氮平衡試驗等。4分獨立測定不少于8項，每少1項扣0.5分。（二）營養(yǎng)治療膳食和制劑配制工作8分1.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配制根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。I.根據(jù)患者病情變化和個體情況制定、調(diào)整營養(yǎng)治療方案；II.完成腸內(nèi)營養(yǎng)制劑從準備制作分發(fā)全過程。2分配制工作完成規(guī)范2.腸外營養(yǎng)制劑配制根據(jù)醫(yī)囑配制腸外全營養(yǎng)混合液。I.院內(nèi)腸外全營養(yǎng)混合液由經(jīng)過培訓的臨床營養(yǎng)科護士統(tǒng)一配制；II.配制中執(zhí)行“三查七對”制度，按照藥物相容性和配伍禁忌，遵守無菌操

35、作要求。1分1分由臨床營養(yǎng)科護士統(tǒng)一配制；配制工作完成規(guī)范。 3.治療膳食配制根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑編制治療膳食食譜，并指導專業(yè)操作人員制作。I.治療膳食種類：低蛋白、高蛋白、低脂、低膽固醇、低碳水化合物、高膳食纖維、少渣、低鹽、無鹽、低鈉、高鉀、低鉀、糖尿病、低嘌呤等；II.治療膳食就餐率100%。4分查膳食通知單、稱重單、配餐單、病歷等；治療膳食開展少于5種得1分、5-10種得2分、10種以上得3分；治療膳食就餐率=每月治療膳食就餐患者人日數(shù)(兩餐為1人日)÷每月住院應接受治療膳食患者人日數(shù)(住院1天)，100%得1分。（三）教學工作I.完成學生授課和實習帶教；II.承擔進修帶教工作；

36、III.開展患者、醫(yī)務人員營養(yǎng)宣傳教育工作。I.完成相應教學工作；II.三級甲等醫(yī)院應有進修人員；III.醫(yī)院板報、宣傳欄、宣傳印刷品、科普講座、發(fā)表科普性文章及其他形式；組織患者營養(yǎng)宣傳講座。1分1分有文字材料或照片記錄等。（四）科研工作開展臨床營養(yǎng)的科研工作。疾病相關(guān)的臨床營養(yǎng)學研究。1分（1分）有材料。（五）參加繼續(xù)教育和行業(yè)協(xié)會培訓I.每年完成規(guī)定的論文及綜述書寫繼續(xù)教育任務；II.參加國家級、省市級學術(shù)會議活動；III.工作人員參加行業(yè)協(xié)會組織的學習培訓情況。I.正式發(fā)表或會議宣讀的文章材料、發(fā)表或衛(wèi)生局綜述證書；II.會議或?qū)W術(shù)活動參加證明；III.各類工作人員應定期參加行業(yè)協(xié)會組

37、織的管理、質(zhì)控等學習培訓，經(jīng)考核合格后取得合格證書。3分查繼續(xù)教育證書、記錄等相關(guān)材料，繼續(xù)教育完成和參加各類學術(shù)會議各0.5分；科主任、管理人員參加管理培訓和各類工作人員參加質(zhì)控培訓各1分。滿分：100分，其中基本分96分，加分4分；試點期間（09年10月10年3月）達標分數(shù)：達到90分為合格，95分及以上為優(yōu)秀。附表2 標準營養(yǎng)病歷（第一頁）病區(qū)： 科室： 床號： 姓名： 住院號： 姓名： 性別： 年齡： 民族： 職業(yè)： 婚姻： 現(xiàn)住址：入院日期： 營養(yǎng)治療日期：基礎(chǔ)病情摘要：主訴：現(xiàn)病史：臨床診斷：臨床診治過程概要：營養(yǎng)篩查結(jié)果及營養(yǎng)診斷：營養(yǎng)診療滿意度評價：滿 意、一 般、不滿意。（患

38、者簽名： ）標準營養(yǎng)病歷（第二頁）病區(qū)： 科室： 床號： 姓名： 住院號： 營養(yǎng)體格檢查一般狀況身高: cm 實際體重: kg 標準體重: kg 體質(zhì)指數(shù)（BMI）:意識： 清 不清 發(fā)育： 良 中 差 體重： 胖 一般 差食欲： 佳 中 差 精神： 愉快 一般 憂郁營養(yǎng)狀況皮膚 彈性：正常 差 出血點：無 少 多 黃疸：有 無 干燥：有 無毛囊角化：有 無 光澤：有 無 鱗皮 脂溢性皮炎頭部 毛發(fā)：正常 疏 密 有無禿發(fā) 有無光澤 鼻腔 鼻衄：有無眼： 結(jié)膜：正常蒼白充血干燥角膜：正常軟化潰瘍眼瞼炎唇：正常蒼白干裂出血潰瘍舌：正常糜爛潰瘍?nèi)轭^萎縮乳頭肥大口角：正常裂隙潰瘍齒齦：正常出血蒼白潰瘍頸部