住培教學(xué)查房記錄

1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房記錄科室：急診內(nèi)科 2017年07月28日時(shí) 間開始時(shí)間10：00查房教師記錄人 結(jié)束時(shí)間11：30職稱副主任醫(yī)師查房對(duì)象急診科規(guī)培醫(yī)師參加人員 簽名查房病例患者姓名： 性別：男 年齡：26歲 住院號(hào)： 查房題目急性胰腺炎參考教材或資料 衛(wèi)生部全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材 第8版內(nèi)科學(xué) 第8版診斷學(xué)查房目的與要求1. 知識(shí)目標(biāo)：掌握急診病史采集、體格檢查要領(lǐng)、方法。2. 能力目標(biāo)：急診病人的診斷及處理思路。3. 人文目標(biāo)： 提高救死扶傷意識(shí)、強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)及醫(yī)患溝通能力。教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)1. 重點(diǎn)：急診病人的診斷思路及處理思路。2. 難點(diǎn)：如何快速問診、診斷急診外科病人。1

2、. 前期準(zhǔn)備（提前3天安排） 1）.準(zhǔn)備患者的病歷資料、相關(guān)參考書籍、教學(xué)查房課件等。 2）.與患者及家屬溝通，征求患方同意。 3）.告知規(guī)培醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士按時(shí)參會(huì)。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配分析討論部分要求多媒體教學(xué)(講授與提問相結(jié)合)2、 查房過程（2025分鐘）1) 示教室明確查房任務(wù)（2分鐘） 掌握常規(guī)疾病臨床查體任務(wù)； 加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師對(duì)疾病認(rèn)識(shí)； 鞏固理論知識(shí)，學(xué)習(xí)人文關(guān)懷。 2) 管床醫(yī)師匯報(bào)病例（5分鐘） ，男，26歲，以“腹痛1天，發(fā)熱3小時(shí)”為主訴入院。 現(xiàn)病史：1天前飲酒后出現(xiàn)腹痛，表現(xiàn)為全腹脹痛及腹部絞痛感，持續(xù)不能緩解，伴大汗、面色蒼白，當(dāng)時(shí)無惡心嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、抽搐，無意識(shí)

3、障礙及精神異常，遂就診于“浚縣中醫(yī)院”，給予肌注藥物（具體藥物名稱及劑量不詳），及抽血化驗(yàn)（結(jié)果未回），未住院，腹痛持續(xù)不緩解，后就診于“浚縣人民醫(yī)院”，檢查尿淀粉酶升高明顯，提示“胰腺炎”，按“胰腺炎”給予胃腸減壓及藥物應(yīng)用（具體藥物名稱及劑量不詳），腹痛較前明顯好轉(zhuǎn)，3小時(shí)前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39，不伴寒戰(zhàn)、畏寒等，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院，急診以“急性胰腺炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病來，神志清楚，精神差，禁食，睡眠可，大小便未見明顯異常，體重?zé)o明顯變化。既往史：無高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病等。 3）床旁查體（1015分鐘）查體：T:36.7 ，P:120次/分，R:20次/分，Bp:100

4、/64mmHg，一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜未見黃染，瞳孔雙側(cè)等大等圓直徑3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖郊t潤(rùn)，胸肺部查體未見明顯異常。心率120次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平軟，未觸及腹部腫塊，左側(cè)腹部有壓痛，無反跳痛。肝脾臟肋下未觸及，Murphy癥陰性，腹部移動(dòng)性濁音陰性，液波震顫陰性。腸鳴音3次/分。雙下肢無水腫。肌肉無萎縮，肌張力正常，四肢肌力級(jí)。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射存在，雙側(cè)Babinski 征未引出。輔助檢查：尿淀粉酶1490U/L。4）分析討論（示教室3035分鐘）總結(jié)病例特點(diǎn)青年男性患者，以“腹痛1天，發(fā)熱3小時(shí)

5、”為主訴入院。腹痛持續(xù)不能緩解。查體：一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜未見黃染，瞳孔雙側(cè)等大等圓直徑3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖郊t潤(rùn)，胸肺部查體未見明顯異常。心率120次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平軟，未觸及腹部腫塊，左側(cè)腹部有壓痛，無反跳痛。肝脾臟肋下未觸及，Murphy癥陰性，腹部移動(dòng)性濁音陰性，液波震顫陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。輔助檢查：尿淀粉酶1490U/L。圍繞病例展開討論分析（寫出具體內(nèi)容） 1.此次教學(xué)查房規(guī)培醫(yī)師對(duì)該病歷匯報(bào)不足處進(jìn)行指證1）病史的采集描述不完整2）陰性體征描述過于簡(jiǎn)單3）邏輯性稍欠缺 2.對(duì)此次病房

6、查體過程的評(píng)價(jià)1）查體過程中未注意人文關(guān)懷，查體過程中缺少與病人的溝通。 2）查體結(jié)束后應(yīng)該與患者溝通此次查體情況，避免增加患者心理負(fù)擔(dān) 副主任醫(yī)師對(duì)該病例進(jìn)行提問： 1.急性胰腺炎的病因有哪些？  答：膽道疾病，過量飲酒及暴飲暴食，十二指腸液反流，創(chuàng)傷，其他？2.胰腺炎腹痛特點(diǎn)？  答：常與飽餐和飲酒后突然發(fā)作，腹痛劇烈與腹脹同時(shí)存在，呈持續(xù)性、刀割樣，位于上腹正中或偏左，放射至腰背，有時(shí)為束帶狀。3. 胰腺炎的輔助檢查有哪些？  答：血尿淀粉酶測(cè)定，血生化，腹部B超,CT,胸腹部X片。4. 急性胰腺炎有哪些臨床表現(xiàn)？  答：腹痛，腹脹、惡心嘔吐，高熱

7、，休克，血尿淀粉酶升高，腸鳴音消失。5. 急性胰腺炎發(fā)病時(shí)，血、尿淀粉酶變化規(guī)律？  答：血淀粉酶在發(fā)病3小時(shí)升高，24達(dá)高峰，5天后漸降至正常；尿淀粉酶發(fā)病24小時(shí)上升，48小時(shí)達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常。6. 胰腺炎病人為什么會(huì)出現(xiàn)血糖高？ 答：血糖升高，因血糖素代償性分泌增多或胰島細(xì)胞破壞、胰島素分泌不足有關(guān)。7. 胰腺炎非手術(shù)治療措施有哪些？ 答：禁食胃腸減壓，補(bǔ)液防休克營(yíng)養(yǎng)支持，解痙鎮(zhèn)痛，抑制胰酶分泌及抗胰酶治療，抗炎，中藥，腹腔沖洗及對(duì)癥支持治療。 5）、 副主任醫(yī)師總結(jié)： 對(duì)于急性胰腺炎的病人，首先要監(jiān)測(cè)生命體征，仔細(xì)的詳細(xì)查體，針對(duì)性的輔助檢查，明確診斷后，根據(jù)臨床癥狀及對(duì)嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，選擇合適的治療方式。查房作業(yè)思考題：1.急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)？2.急性胰腺炎的診斷思維？3.急性胰腺炎的治理原則？科主任