2018年醫(yī)院多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)登記表

1、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)登記表科別：監(jiān)測(cè)時(shí)間:姓名：性別床號(hào)住院號(hào)主管醫(yī)生入院日期轉(zhuǎn)科日期：出院/死亡日期：入院診斷感染性質(zhì)：社區(qū) 醫(yī)院口不詳口感染日期：感染部位：轉(zhuǎn)歸：治愈口好轉(zhuǎn)口無(wú)變化口死亡或惡化口送檢日期標(biāo)本名稱(chēng)監(jiān)測(cè)內(nèi)容病原菌名稱(chēng)12121212易感因素氣管切開(kāi)是口否口泌尿道插管是口否口用呼吸機(jī)是口 否口氣管插管是口否口動(dòng)靜脈置管是否口皮膚破損是口否口手術(shù)情況： 是否口手術(shù)時(shí)間：手術(shù)名稱(chēng)： 1抗菌藥物名稱(chēng)開(kāi)始時(shí)間停藥時(shí)間用藥天數(shù)多重耐藥菌消毒隔離措施督查表科室：患者姓名：住院號(hào)：床號(hào):感染/定植的多重耐藥菌種類(lèi) MRSA VRE CRE CR-PA CR-AB產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌是否卜隔離醫(yī)囑？

2、單間是否集中隔離是否床旁是否未隔離是否是否使用隔離標(biāo)識(shí)？床旁是否病歷是否腕帶是否未使用是否患者床旁是否配備快速手消毒劑？是否是否配備足夠的隔離防護(hù)用品？手套是否隔離衣是否消毒擦拭品是否醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后是否進(jìn)行手衛(wèi)生？是否接觸患者血液、體液等分泌液時(shí)是否戴手套？是否大面積接觸時(shí)是否穿戴隔離衣？是否體溫計(jì)、聽(tīng)診器等用品是否專(zhuān)人專(zhuān)用或每次使用后擦拭消毒？是否隔離區(qū)域的清潔消毒頻率是否正確？是否消毒劑的有效濃度是否正確？是否是否對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教？是否患者產(chǎn)生的廢物是否按規(guī)定處理？是否是否對(duì)患者進(jìn)行交接班，并在信息公示欄上標(biāo)注？是否轉(zhuǎn)科之前是否與接診科室做好交接工作？是否多重耐藥菌監(jiān)控結(jié)果意見(jiàn)反

3、饋單存在科室：病人姓名：床號(hào)：住院號(hào):病原體名稱(chēng)：監(jiān)控結(jié)果:需改進(jìn)的預(yù)防性控制措施:科室負(fù)責(zé)人簽名:日期：科室反饋意見(jiàn):W醫(yī)院感染管理科反饋意見(jiàn):科室負(fù)責(zé)人簽名:日期科室負(fù)責(zé)人簽名:注：表中需改進(jìn)的內(nèi)容應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行跟蹤仁壽縣婦幼保健院仁壽縣婦女兒童醫(yī)院多重耐藥菌控制措施執(zhí)行情況評(píng)價(jià)表報(bào)告時(shí)間：年 月曰科室：來(lái)源：病人姓名：住院號(hào)：床號(hào)：主官醫(yī)生：一、該病人感染多重耐藥菌種類(lèi)：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯大腸埃希菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌（CRE）耐青霉素銅綠假單胞菌（CR-PA）耐

4、碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）其他、落實(shí)預(yù)防控制措施得分情況:預(yù)防控制措施分值落實(shí)情況得分備注好中差基 本 項(xiàng) 目工作人員知曉病人耐藥菌情況10長(zhǎng)期醫(yī)囑中開(kāi)隔離醫(yī)囑10掛藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識(shí)10病人床旁備隔離衣、速干手消毒劑、手套（必要時(shí)）10可復(fù)用的醫(yī)療器械專(zhuān)用10病人每周物品、環(huán)境每日清潔消毒 有記錄10醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性10耐藥情況病程記錄質(zhì)量10加分項(xiàng) 目單間隔離!10防護(hù)人員手衛(wèi)生和物品處理知曉度10扣分項(xiàng) 目病人轉(zhuǎn)科時(shí)多重耐藥情況無(wú)交接10院感病例漏報(bào)20好：8-10分 中：6-7分 差：6分科室簽名： 督查者簽名： 督查時(shí)間： 多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告、處置表年月科室病人姓名住院號(hào)床號(hào)多重耐藥菌名稱(chēng)檢驗(yàn)標(biāo)本是否掛接觸隔離標(biāo)識(shí)控制措施落實(shí)情況科室負(fù)責(zé)人簽名日期備注：該表用于對(duì)多重耐藥菌（MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等）實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每天由檢驗(yàn)科根據(jù)細(xì)菌檢 測(cè)情況填寫(xiě)，院感科收表后到臨床科室指導(dǎo)、督促控制措施的落實(shí)。該表的科室、病人姓名、住院號(hào)、床號(hào)、多重耐藥菌名稱(chēng)、