應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD合并呼吸衰竭的臨床分析

1、應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD合并呼吸衰竭的臨床分析張小瑜 趙燕 馮龍華 何婧 童瑾 王導(dǎo)新作者簡介：張小瑜，碩士研究生，E-mail:740080398通訊作者：王導(dǎo)新，博士生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，E-mail:wangdaoxin重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶400010摘要 目的 探討可能影響無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療AECOPD合并呼吸衰竭患者療效的因素。方法 收集127例接受NPPV治療的AECOPD合并呼吸衰竭病例資料，分為有效組和無效組，對一般資料、人口學(xué)資料、治療前后血氣分析結(jié)果和使用NPPV治療情況進行回顧性分析。結(jié)果 無效組患者吸煙指數(shù)更高，合并癥更多，治療后血

2、氣分析無改善明顯。治療有效的患者NPPV吸氣壓力設(shè)置更高，接受NPPV通氣24小時后 PaCO2顯著下降，平均每日使用呼吸機通氣時間更長。結(jié)論 除開患者自身或社會因素，NPPV的壓力支持水平和使用時間可能是影響接受NPPV通氣的AECOPD合并II型呼吸衰竭患者療效的重要因素。關(guān)鍵詞: NPPV PaCO2 AECOPD 呼吸衰竭 療效A clinical analysis about NPPV treatment for AECOPD patients with respiratory failure Zhang Xiaoyu, Zhao Yan, Feng Longhua, Deng Wa

3、ng, He Jing, Li Changyi, Tong Jing, Wang DaoxinDepartment of Respiratory Medicine, Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400010, ChinaAbstract Objective To investigate possible factors impacted the effects of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) treat

4、ed in patients with AECOPD complicated with respiratory failure. Methods Divided 127 cases of AECOPD complicated with respiratory failure patients into effective group and ineffective group, collected general information, demographic characteristics, blood gas before and after tr

5、eatment and the usages of NPPV, and then retrospectively analyzed these data. Results Ineffective patients showed higher smoking index, more comorbidities and  no obvious improvement of blood gas analysis after treatment. The effective patients accepted higher inspire pressure setup,

6、PaCO2 decreased significantly 24 hours after NPPV treatment and the average daily NPPV ventilation time was longer. Conclusion Aside from the patient's condition or social factors, NPPV pressure support levels and the use of time may be important factors affecting the efficacy during A

7、ECOPD combined type II respiratory failure patients treatment with NPPV.Key words: NPPV; PaCO2 ;AECOPD; respiratory failure; efficacyCOPD患者肺內(nèi)存在不同程度的阻塞性通氣功能障礙，急性發(fā)作時常常合并伴二氧化碳潴留的II型呼吸衰竭。長期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)被證實可以改善COPD患者重要的生理指標，如血氣分析和六分鐘步行距離1。但仍有部分患者療效不佳，需要轉(zhuǎn)至RICU接受氣管插管和有創(chuàng)通氣，甚至無法控制惡化的病情而死亡。為進一步調(diào)整更合適的NPPV治療方案

8、，提高治療有效率，本文對接受NPPV治療的AECOPD合并呼吸衰竭病例進行了總結(jié)分析。1. 對象與方法1.1對象 選取2010年9月至214年9月于我科住院接受NPPV治療的AECOPD合并II型呼吸衰竭患者127例進行回顧性分析。其中，男性91例，女性36例，平均年齡（72.6±23.1）歲。43例患者入院時嗜睡，但均能喚醒，無時間空間定向力障礙。所有患者診斷均符合慢性阻塞性肺疾病診治指南中AECOPD的診斷標準2。所有病例均存在自主呼吸，且入院時血氣分析PaCO2均大于60mmHg。排除標準：心臟、呼吸驟停者； 合并意識障礙（格拉斯哥昏迷評分810分）或精神疾病； 合并惡性腫瘤或

9、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；合并氣胸、縱隔氣腫、大咯血等。1.2.療效評價方法及分組 將127例患者分為兩組進行分析。有效組：接受NPPV治療后病情得到控制，嗜睡等狀況好轉(zhuǎn)，能順利出院。無效組：初始接受NPPV治療，但病情逐漸加重，出現(xiàn)意識障礙，需要轉(zhuǎn)至RICU接受氣管插管有創(chuàng)呼吸機通氣治療和更深切的治療；或最終臨床結(jié)果為死亡。1.3治療方法 所有病例均于入院后1h內(nèi)接受NPPV治療。按GOLD指南推薦，接受吸氧、解痙、祛痰、平喘和抗生素控制感染等治療。對PaCO2超過80 mm Hg或有嗜睡表現(xiàn)者，在通氣的同時酌情應(yīng)用呼吸興奮劑。結(jié)合腎功能和血氣分析結(jié)果糾正酸堿和電解質(zhì)失衡。未接受NPPV通氣期間以

10、3L/min鼻導(dǎo)管吸氧。常規(guī)護理和吸痰，對少數(shù)氣道分泌物多者在通氣間期予以吸痰(包括纖支鏡吸痰)。1.4觀察指標 收集患者年齡、性別等人口學(xué)資料和病程、已住院次數(shù)、吸煙史等基本資料。記錄無創(chuàng)呼吸機參數(shù)設(shè)置，包括模式、IPAP、EPAP、呼吸頻率、每日接受NPPV治療時間、結(jié)局等。收集患者通氣前后意識變化情況、呼吸困難改變情況（呼吸頻率R和心率P）、胸部影像學(xué)變化及實驗室生化指標（CRP、PCT、血常規(guī)、血生化、血氣分析）。 1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 兩人獨立收集患者各項資料，第三人匯總所有數(shù)據(jù)錄入Excel表格，使用Graph pad5.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以均數(shù)和標準差表示，組間比較使用

11、t檢驗或非參數(shù)檢驗。計量資料組間比較使用Fisher確切概率法。雙側(cè)檢驗效能，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。2. 結(jié)果2.1 人口學(xué)及一般資料 兩組患者雖然在性別、年齡、病程方面無統(tǒng)計學(xué)差異，但無效組患者以男性居多，年齡偏大，病程更長。無效組患者吸煙指數(shù)超過300，合并癥達到或超過3項者多達81%，這兩項均與有效組有統(tǒng)計學(xué)差異。表1 兩組患者人口學(xué)資料和一般資料比較例數(shù)（n）性別（男/女）年齡（歲）病程（年）吸煙指數(shù)（年支）合并癥3（n，%）有效組10673/3367.3±16.931.5±8.2263.5±108.442（39.6）無效組2118/379.7

12、±28.636.2±14.1372.4±66.8*17（81）*與有效組比較，P<0.052.2 臨床指標變化 兩組患者入院時一般情況無顯著差異。接受NPPV治療24小時后，兩組患者心率和呼吸頻率略微下降，但與治療前比較無統(tǒng)計學(xué)差異。有效組病例在接受NPPV治療24小時后，血氣分析得到顯著改善，pH值回升，PaCO2降低。而無效組血氣分析無顯著改變，兩項指標與有效組比較有統(tǒng)計學(xué)差異。表2 兩組患者心率、呼吸頻率和血氣分析變化情況HRRRpHPaCO2HRRRpHPaCO2治療前治療后24h有效組121±1926±5.37.25±

13、0.0588.2±13.7115±1723±4.67.34±0.03a74.1±9.5a無效組126±2228±7.97.20±0.0793.1±17.4122±2127±8.47.24±0.06b89.7±10.2bHR：心率，次/分；RR：呼吸頻率，次/分；PaCO2：二氧化碳分壓，mmHg；a與治療前比較，P<0.05；b與有效組比較，P<0.052.3 無創(chuàng)呼吸機使用情況 兩組患者均選擇S/T模式。吸氣相壓力從初始的4cmH2O 逐步增加到10-

14、18 cmH2O。常規(guī)加3- 4 cmH2O 的呼氣相壓力（EPAP）以對抗內(nèi)源性PEEP。表3為患者初期過渡后持續(xù)使用的無創(chuàng)呼吸機參數(shù)設(shè)置及使用情況。有效組平均IPAP設(shè)置較高，平均每日使用時間較長。無效組患者接受NPPV治療時平均每日使用時間較短，與有效組比較差異顯著。有效組有4例患者發(fā)生機械通氣引起的肺大泡破裂致氣胸，接受胸腔閉式引流治療，無效組發(fā)生氣胸者1例。表3 NPPV參數(shù)設(shè)置及使用情況IPAP(cmH2O)平均每日使用時間（小時）并發(fā)癥（n，%）有效組（n=106）17±5.316.4±4.94（3.8）無效組 (n=21)14±3.65.5

15、7;8.3*1 (4.8)*與有效組比較，P<0.053.討論 COPD終末期，通氣不足引起的二氧化碳潴留是問題的核心。以往研究報道，慢性高碳酸血癥性呼吸衰竭與總體預(yù)后呈負相關(guān)3。Ahmadi及其同事4發(fā)現(xiàn)不吸氧條件下的PaCO2（PaCO2（air）是預(yù)測需要接受長期氧療的缺氧型COPD患者死亡率的獨立指標。且PaCO2（air）與死亡率成U型相關(guān)，PaCO2（air）約為6.5kPa時死亡率最低，一旦PaCO2（air）低于5.0kPa或高于7.0kPa死亡率也隨之升高。早期應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助COPD患者通氣是減少二氧化碳潴留的重要手段。對于急性加重的慢阻肺患者，其病情嚴重程度，特別

16、是酸中毒程度是決定是否應(yīng)用NPPV的首要因素5。影響NPPV成功實施的因素有很多，除了應(yīng)用指針外，還有模式、使用時間、患者配合程度等。我們的研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致AECOPD合并呼吸衰竭患者使用NPPV治療失敗的原因有患者自身的因素，主要是吸煙指數(shù)高和合并癥多。我國的慢阻肺流行病調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺的患病與吸煙的關(guān)系十分明確。駱樹新等報道吸煙是COPD的危險因素，COPD臨床嚴重程度肺功能分級級者吸煙指數(shù)低于,級者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義6?？梢源致酝茢?，吸煙指數(shù)高的患者肺功能更差，病情更重。但我國現(xiàn)狀為人口基數(shù)大，吸煙人群多，對吸煙的危害宣教不夠深入，慢阻肺患者中42現(xiàn)仍吸煙，社區(qū)人群對慢阻肺和吸煙危害知

17、曉率分別約為20和407。我們前期對重慶市呼吸專業(yè)醫(yī)生吸煙狀況及控?zé)熤判姓{(diào)查發(fā)現(xiàn)，呼吸專科醫(yī)生總吸煙率為124，且主動勸阻公共場所吸煙行為的積極性不足，對控?zé)熛嚓P(guān)知識及技能的掌握較差，需加強控?zé)熍嘤?xùn)8。存在并發(fā)癥的COPD患者的住院率和死亡率明顯較無合并癥的患者更明顯9。新版指南提出正確的評估COPD患者的合并癥和并發(fā)癥，制定總體治療方案，可以減少并發(fā)癥和死亡率2。 我們還發(fā)現(xiàn)，在使用NPPV治療24小時后，有效組患者pH值回升，PaCO2顯著降低，血高碳酸水平得到改善。而無效組患者PaCO2下降并不明顯。進一步分析NPPV參數(shù)設(shè)置和綜合使用情況發(fā)現(xiàn)，無效組患者平均吸氣壓力設(shè)置低于有效組，平

18、均每日使用NPPV的時間顯著短于有效組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Thomas Köhnlein等10報道，以降低血液高碳酸水平為目的設(shè)置NPPV高背景通氣時，在COPD標準治療基礎(chǔ)上加用長期NPPV可以提高重度穩(wěn)定期COPD患者生存率。這與我們的報道有相似的地方，同時也給我們啟示，能降低二氧化碳潴留的NPPV才有治療作用，否則不僅達不到治療的目的，還會引起患者心理的反彈和不配合。對無效組病例逐一分析發(fā)現(xiàn)，有7例因巨大肺大泡謹慎給予低吸氣壓力支持，有6例因患者自身或者家屬不配合斷續(xù)使用NPPV通氣，還有4例因經(jīng)濟情況難以維持長時間NPPV治療。我國的十大死亡原因當(dāng)中慢阻肺在城市當(dāng)中是占第四位

19、，而在農(nóng)村是第一位11。農(nóng)村患者因缺乏對慢阻肺相關(guān)知識的了解，難以做到戒煙和規(guī)范治療，相對同齡患者病情更重，且經(jīng)濟困難，也是后期療效不佳的原因之一。據(jù)此，有學(xué)者提出“5P”治療，強調(diào)早期干預(yù)預(yù)防、個體化治療和全民參與12。綜上，除開患者自身和社會因素，NPPV的壓力支持水平和使用時間能否起到迅速降低PaCO2并維持其處于較低水平是決定NPPV治療對AECOPD合并II型呼吸衰竭患者是否有效的重要原因。參考文獻1 Funk G C, Breyer M K, Burghuber O C, et al. Long-term non-invasive ventilation in COPD after

20、 acute-on-chronic respiratory failureJ. Respiratory medicine, 2011, 105(3): 427-434.2 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué).慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2013 年修訂版)J. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2013, 36(4): 255-264.3 Foucher P, Baudouin N, Merati M, et al. Relative survival analysis of 252 patients with COPD receiving long-term oxygen therapyJ. CHEST Journal

21、, 1998, 113(6): 1580-1587.4 Ahmadi Z, Bornefalk-Hermansson A, Franklin K A, et al. Hypo-and hypercapnia predict mortality in oxygen-dependent chronic obstructive pulmonary disease: a population-based prospective studyJ. Respiratory research, 2014, 15(1): 30.5 Ghoshal A G, Dhar R, Kundu S. Treatment of acute exacerbation of COPDJ. J Assoc Physicians India, 2012, 60: 38-43.6 駱樹新, 許西琳, 關(guān)鍵. 吸煙與慢性阻塞性肺疾病肺功能