醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法.docx

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法第一章總則第一條為全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自 我管理主體責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，依據(jù)衛(wèi)生健康相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章，制 定本辦法。第二條 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展依法執(zhí)業(yè)自查應(yīng)當(dāng)遵守本辦法。第三條 本辦法所稱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)及其 人員執(zhí)業(yè)活動(dòng)中遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)規(guī)章情況進(jìn)行檢查，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī) 執(zhí)業(yè)問題進(jìn)行整改的自我管理活動(dòng)。第四條 國(guó)務(wù)院衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門，下同）負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作的管理?？h級(jí)以上地方衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作的 管理。行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)

2、行業(yè)自律，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展依法執(zhí)業(yè)自查工作。第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作堅(jiān)持政府指導(dǎo)、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)、全員參與、 獎(jiǎng)懲并重的原則。第六條 各地應(yīng)當(dāng)積極利用信息化手段開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作。第二章自查內(nèi)容與要求第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承擔(dān)主體責(zé)任，其法定代表人或主要負(fù) 責(zé)人是第一責(zé)任人。第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作制度，組織開展依法執(zhí) 業(yè)自查，制止、糾正、報(bào)告違法執(zhí)業(yè)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理，完善風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估和防控措施，及 時(shí)消除隱患。第九條 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確依法執(zhí)業(yè)管理部門，配備專職依法執(zhí) 業(yè)管理人員，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的日常管理工作。

3、其他職能部門、臨床科室以 及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等業(yè)務(wù)部門主要負(fù)責(zé)人是本部門依法執(zhí)業(yè)管理的第一責(zé)任人, 負(fù)責(zé)本部門依法執(zhí)業(yè)日常管理與自查，記錄并向本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理部門報(bào)告自 查情況。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備專職或兼職依法執(zhí)業(yè)管理人員，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)日常 管理與自查工作。醫(yī)務(wù)人員對(duì)本人依法執(zhí)業(yè)行為負(fù)責(zé)。第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理部門以及依法執(zhí)業(yè)管理人員履行下列職責(zé)：（一）組織或者參與擬訂本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作制度和年度計(jì)劃；（二）組織或者參與本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)教育和培訓(xùn)；（三）組織開展本機(jī)構(gòu)全面自查、專項(xiàng)自查活動(dòng)；（四）對(duì)本機(jī)構(gòu)各部門落實(shí)依法執(zhí)業(yè)自查情況進(jìn)行檢查；（五）對(duì)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；（

4、六）制止、糾正、報(bào)告本機(jī)構(gòu)違法執(zhí)業(yè)行為；（七）督促落實(shí)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)整改措施；（八）編制木機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查年度總結(jié)，定期公開依法執(zhí)業(yè)自查整改情況;（九）對(duì)本機(jī)構(gòu)自查發(fā)現(xiàn)的依法執(zhí)業(yè)問題提出獎(jiǎng)懲意見。第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、依法執(zhí)業(yè)管理部門負(fù)責(zé)人以 及依法執(zhí)業(yè)管理人員應(yīng)當(dāng)參加依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)收集依法執(zhí)業(yè)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，納入醫(yī) 務(wù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容和新入職人員崗前培訓(xùn)內(nèi)容。第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查主要包括以下內(nèi)容：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、執(zhí)業(yè)及保障管理：（二）醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)及執(zhí)業(yè)管理；（三）藥品和醫(yī)療器械、臨床用血管理；（四）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用與臨床研

5、究；（五）醫(yī)療質(zhì)量管理；（六）傳染病防治；（七）母嬰保健與計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)（含人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫）；（八）放射診療、職業(yè)健康檢查、職業(yè)病診斷；（九）精神衛(wèi)生服務(wù)；（十）中醫(yī)藥服務(wù)；（十一）醫(yī)療文書管理；（十二）法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)和遵守的其他要求。省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門可以結(jié)合轄區(qū)實(shí)際情況，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè) 自查內(nèi)容。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)醫(yī)療服務(wù)范圍，合理確定本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查內(nèi)容。第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查可以分為全面自查、專項(xiàng)自查和日常自 查。全面自查是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作情況進(jìn)行的整體檢查。每 年至少開展一次全面自查。專項(xiàng)自查是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根

6、據(jù)依法執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)隱患情況、醫(yī)療糾紛或者相關(guān)部門 要求等開展的針對(duì)性檢查。日常自查是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門（包括依法執(zhí)業(yè)管理部門）在各自職責(zé)范圍內(nèi) 自主開展的依法執(zhí)業(yè)檢查。每季度至少開展一次日常自查。省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門可以根據(jù)地方實(shí)際，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查 頻次。第十四條社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)所管理 的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室依法執(zhí)業(yè)自查情況進(jìn)行定期指導(dǎo)。第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自查中發(fā)現(xiàn)存在依法執(zhí)業(yè)隱患的，應(yīng)當(dāng)立即整改，堅(jiān) 決消除隱患。第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自查中發(fā)現(xiàn)違法執(zhí)業(yè)行為，應(yīng)當(dāng)立即整改，并將整改 報(bào)告留存?zhèn)洳?。不能立即整改的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理部門應(yīng)當(dāng)制定整改

7、計(jì)劃, 明確責(zé)任，確定整改時(shí)間表，督促落實(shí)，做好整改報(bào)告留存?zhèn)洳椤ａt(yī)療機(jī)構(gòu)在自查中發(fā)現(xiàn)重大違法執(zhí)業(yè)行為，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告所在地衛(wèi)生健康行 政部門。第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真總結(jié)依法執(zhí)業(yè)自查工作情況，在每年1月31 日前形成本機(jī)構(gòu)上一年度依法執(zhí)業(yè)自查總結(jié)留存?zhèn)洳?。依法?zhí)業(yè)自查年度總結(jié)應(yīng) 當(dāng)包括以下內(nèi)容：（一）依法執(zhí)業(yè)自查制度建立情況；（二）機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員接受依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)情況；（三）本機(jī)構(gòu)年度依法執(zhí)業(yè)自查落實(shí)情況；（四）本機(jī)構(gòu)開展傳染病防治分類監(jiān)督綜合評(píng)價(jià)情況；（五）年度接受依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查及行政處罰情況；（六）依法執(zhí)業(yè)及自查工作存在的主要問題及改進(jìn)情況；（七）上一年度存在問題改進(jìn)情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)

8、不良執(zhí)業(yè)行為記分情況。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查實(shí)行信用承諾制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照依法執(zhí) 業(yè)自查要求，在院內(nèi)醒目位置長(zhǎng)期公示由其法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽署的醫(yī) 療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書，自覺接受社會(huì)監(jiān)督。醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書具體樣式由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康行 政部門制定。第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立依法執(zhí)業(yè)自查內(nèi)部公示制度，定期公示自查工 作情況，接受職工監(jiān)督。公示內(nèi)容包括本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查年度計(jì)劃、年度總結(jié)、各科室自查情況、 獎(jiǎng)懲情況等。公示持續(xù)時(shí)間不得少于5個(gè)工作日。第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立依法執(zhí)業(yè)獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)按要求開展依法執(zhí)業(yè)自 查、如實(shí)報(bào)告自查結(jié)果、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改的部門及人員，予以獎(jiǎng)

9、勵(lì)；對(duì)未按要 求開展依法執(zhí)業(yè)自查、發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)整改到位、自查工作中弄虛作假的部門和 人員，從嚴(yán)處理。第三章自查管理與結(jié)果運(yùn)用第二十一條地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮行業(yè)組織作用，對(duì)轄 區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指導(dǎo)。第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)通過現(xiàn)場(chǎng)核查、書面核 查、在線核查自查年度總結(jié)等方式，定期檢查轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查工作開展情況， 并可作為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查的方式。具體核查方式由各地根據(jù)實(shí)際確定。核查發(fā)現(xiàn)未按要求認(rèn)真開展依法執(zhí)業(yè)自查整改的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地 衛(wèi)生健康行政部門要將有關(guān)情況通報(bào)核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的行政部門。第二十三條地方各級(jí)衛(wèi)

10、生健康行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自我管 理情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級(jí)、評(píng)審、評(píng)價(jià)、考核（包括績(jī)效考核）的指標(biāo)體系，并 作為行業(yè)評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要參考。第二十四條地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)將開展 依法執(zhí)業(yè)自查工作情況作為重要依據(jù)。第二十五條地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展依法執(zhí)業(yè)自 查情況、行業(yè)組織監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)情況、行政部門核查情況作為確定“雙隨機(jī)”抽查頻 次的重要依據(jù)。對(duì)按照本辦法要求開展依法執(zhí)業(yè)IzlS,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改到位的，可以適當(dāng) 降低抽查頻次。對(duì)未按照本辦法要求開展依法執(zhí)業(yè)自查、報(bào)告自查情況的，可以 提高抽查頻次，加大檢查力度。第二十六條地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門

11、可以結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查總結(jié)反映 的違法執(zhí)業(yè)突出問題，組織開展針對(duì)性的專項(xiàng)檢查活動(dòng)。第二十七條地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違法執(zhí) 業(yè)行為，有下列情形之一的，可以依據(jù)行政處罰法規(guī)定從輕或者減輕行政處 罰：（一）自查工作中己發(fā)現(xiàn)該違法執(zhí)業(yè)行為，并立即整改到位的；（-）自查工作中己發(fā)現(xiàn)該違法執(zhí)業(yè)行為，己制定整改計(jì)劃，并正在按計(jì)劃 整改的。違法行為輕微并及時(shí)糾正，沒有造成危害后果的，不予行政處罰。第二十八條地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形 之一的，應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分；發(fā)現(xiàn)存在違法執(zhí)業(yè)行為的，可以 在法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定處罰幅度內(nèi)從重行政處罰：（一）未建立依法執(zhí)業(yè)自查制度，或者未按照本辦法開展依法執(zhí)業(yè)自查工作 的；（二）自查工作弄虛作假，應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)而未發(fā)現(xiàn)違法執(zhí)業(yè)行為的;（三）自查中發(fā)現(xiàn)違法執(zhí)業(yè)行為，未按本辦法第十六條要求進(jìn)行整改的；（四）自查中發(fā)現(xiàn)重大違法執(zhí)業(yè)行為，未及時(shí)報(bào)告所在地衛(wèi)生健康行政部門 的。第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查承諾信息將作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人 員信用信息歸集的重要內(nèi)容。第四章附則第三十條符合下列情形之一的，屬于本辦法所稱