胸腔鏡在不明原因胸腔積液老年患者中的診斷價值

1、    胸腔鏡在不明原因胸腔積液老年患者中的診斷價值作者：熊暢， 涂明利 戢艷瓊， 雷懷定， 余元書 作者單位：鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院1呼吸內(nèi)科;2腎病內(nèi)科,湖北 十堰 442000【關(guān)鍵詞】 老年;胸腔積液;胸腔鏡;診斷胸腔積液是老年患者常見病、多發(fā)病，通過常規(guī)胸片、肺部SCT、電子支氣管鏡、胸水實驗室(包括生化、常規(guī)、細(xì)胞學(xué)、CEA、流式細(xì)胞學(xué))等檢查，仍有部分患者不能明確原因,從而導(dǎo)致誤診或延誤治療。為提高老年患者胸腔積液診斷的準(zhǔn)確性，評價內(nèi)科胸腔鏡檢查在老年胸腔積液患者中的安全性，我科自2004年6月-2008年8月對常規(guī)檢查診斷不明或藥物治療效

2、果不好的60例胸腔積液老年患者進(jìn)行了局麻下內(nèi)科電子胸腔鏡檢查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料入選條件：年齡60歲;經(jīng)胸水常規(guī)、生化檢查診斷為滲出液，排除風(fēng)濕類疾病，但胸水病原學(xué)、DNA倍體分析、CEA、ADA、經(jīng)皮閉式胸膜活檢等檢查仍不能明確診斷;臨床診斷結(jié)核性胸膜炎可能性大，但診斷性抗結(jié)核治療1月以上效果不好。排除條件：胸膜腔閉塞;出血性疾病;嚴(yán)重心血管疾病;持續(xù)不能控制的咳嗽;極度虛弱者;呼吸衰竭。符合以上條件的60例胸腔積液患者：男36例，女24例;年齡 6079歲，平均(63.5±5.3)歲。其中合并慢性阻塞性肺病18例(30%)、高血壓病15例(25%)、

3、糖尿病10例(16.7%)。1.2 方法1058),活檢鉗(Olympus FB55CRCE K49070448)。2 結(jié)果2.1 病理結(jié)果58例獲得了病理結(jié)果，病理確診率達(dá)96.7%。胸膜腫瘤為40例(66.7%)，其中轉(zhuǎn)移性腺癌30例(50%)，惡性胸膜間皮瘤 6例(10%)，淋巴瘤2例(3.3%)，不明組織來源 2例(3.3%);結(jié)核性胸膜炎15例(25%);慢性非特異性炎癥3例(5%)。2.2 胸水引流時間40例惡性胸腔積液患者放置引流管，引流徹底，并行胸腔內(nèi)化療，總引流時間為38 d，平均(5±2.5) d。另 15例結(jié)核性胸膜炎患者均在24 h內(nèi)拔管。2.3 并發(fā)癥所有患

4、者在術(shù)前30 min、術(shù)中、術(shù)后24 h監(jiān)測心電、呼吸、血壓、SpO2、體溫。常見并發(fā)癥為傷口疼痛10例(16.7%)、出血6例(10%)、術(shù)后發(fā)熱2例(3.4%)、血壓升高2例(3.4%)、局限性皮下氣腫1例(1.7%)。3 討論內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)是一項侵入性操作技術(shù)，主要用于多次胸腔穿刺和閉式胸膜活檢術(shù)仍不能明確病因的胸腔積液診斷，具有操作簡單、安全、經(jīng)濟(jì)、特異性和敏感性高等優(yōu)點2。老年胸腔積液患者多合并有一種或多種慢性疾病，尤其是心肺疾病，導(dǎo)致心肺功能減退。該組患者中以合并慢性阻塞性肺病、高血壓病最多，均有不同程度的心肺功能減退。本組老年患者病理確診率達(dá)96.7%，較我院先前開展的閉式胸膜

5、活檢術(shù)病理確診率59%(45/76)3明顯增加。病理結(jié)果表明：不明原因老年胸腔積液的首要病因是胸膜腫瘤，轉(zhuǎn)移性腺癌最多，其鏡下主要表現(xiàn)為多發(fā)、單發(fā)結(jié)節(jié)，息肉樣新生物、腫塊及局部或彌漫性胸膜不規(guī)則肥厚、粗糙，與高平等報道的相似4。其次為惡性胸膜間皮瘤，胸膜間皮瘤是胸膜的原發(fā)惡性腫瘤，常規(guī)檢查診斷率不到40%，而胸腔鏡檢查卻將診斷率提高到75%以上4。其鏡下典型表現(xiàn)為胸膜上可見大小不等的扁平狀的球形結(jié)節(jié)或腫塊，無蒂質(zhì)韌，色黃白或暗紅，散在分布或融合成片，活檢出血較少。因此，對胸腔鏡下所見異常胸膜均應(yīng)組織活檢，提高診斷準(zhǔn)確率。結(jié)核性胸膜炎仍是老年胸腔積液患者的常見原因，尤其是臨床高度懷疑結(jié)核性胸膜炎

6、而診斷性抗癆效果不好時一定要行內(nèi)科胸腔鏡檢查獲得病理學(xué)依據(jù)，有條件者還可以作組織培養(yǎng)及藥物敏感實驗，調(diào)整藥物治療方案。內(nèi)科胸腔鏡可最大限度地抽吸胸水，清除粘連帶和陳舊性壞死物，達(dá)到純藥物治療達(dá)不到的效果，盡快促進(jìn)老年患者肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。惡性胸腔積液可同時行胸腔內(nèi)化療，成功率可達(dá)80%100%5。我們對40例惡性胸腔積液老年患者行胸腔內(nèi)化療，隨訪3個月后，僅有2例患者有少量胸水，無進(jìn)行性增多，不影響患者的呼吸功能。結(jié)核性胸膜炎患者均在24 h內(nèi)拔除引流管，患側(cè)肺完全復(fù)張。文獻(xiàn)報道胸腔鏡檢查術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有出血、血流動力學(xué)變化、胸腔持續(xù)漏氣、皮下氣腫等，死亡率為0.01%0.24%6。我們觀察到

7、的并發(fā)癥中最常見的是術(shù)中疼痛(16.7%)，程度均不劇烈，可能與老年患者痛覺較敏感、精神緊張、麻醉效果不好等有關(guān)，經(jīng)止痛或鎮(zhèn)靜處理都能順利完成檢查。其次是術(shù)中活檢出血，大多出血量少，可自行停止，少數(shù)出血量稍大的可局部注入冷去甲腎上腺素鹽水止血，未出現(xiàn)需要外科手術(shù)止血的大出血。術(shù)后發(fā)熱也是常見并發(fā)癥，多在38 以下，考慮與機(jī)體對手術(shù)的一種無菌性組織炎癥反應(yīng)有關(guān)。血壓升高和心律失常都是一過性的，可能與疼痛、緊張、缺氧及基礎(chǔ)心肺功能等有關(guān)，含服硝苯地平、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸氧等處理后均能完成檢查。局限性皮下氣腫發(fā)生率相對較少，且積氣量較少，可能與術(shù)后引流管位置移動或退至皮下有關(guān)，不需處理多能吸收。沒有出現(xiàn)

8、文獻(xiàn)報道的胸腔感染、空氣栓塞和死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥?？傊植柯樽硐逻M(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)，創(chuàng)傷輕微，操作簡單，活檢準(zhǔn)確率高，對老年不明原因胸腔積液患者有重要的診療價值。盡管老年患者常常有心肺功能減退，但是只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密觀測，進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查治療術(shù)仍是很安全的?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1涂明利,劉玉全,劉先軍,等.電子胸腔鏡在不明原因的胸腔積液診斷中的應(yīng)用J.中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(1):58-60.2Blanc FX, Atassi K, Bignon J,et al.Diagnostic value of medical thoracoscopy in pleural disease: a 6year retrospective studyJ.Chest,2002,121(5):1 677-1 683.3劉為舜,杜春玲,任思群,等.針刺胸膜活檢對不明原因胸腔積液的診斷(附72例分析)J.鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1999,18(3):152-153.4高 平,陳正賢,郭繼全,等.胸腔鏡臨床檢查應(yīng)用J.中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(11)：42-44.5Antunes G, Neville E.Management of