腦性癱瘓早期干預模式對早產(chǎn)兒發(fā)育及預后的影響

1、腦性癱瘓早期干預模式對早產(chǎn)兒發(fā)育及預后的影響    【摘要】  目的： 探討腦性癱瘓早期干預模式對早產(chǎn)兒發(fā)育及預后的影響。方法： 早產(chǎn)兒434例（除外先天畸形和遺傳代謝性疾?。┓譃槌Ｒ?guī)組和干預組，干預組早產(chǎn)兒出院后于家中在早期教育的基礎上重點強化按摩、體操、動作和主動運動訓練，出現(xiàn)運動異常者早期進行綜合康復訓練；常規(guī)組只接受常規(guī)保健指導。結(jié)果： 1歲時干預組早產(chǎn)兒智力發(fā)育指數(shù)（MDI）和運動發(fā)育指數(shù)（PDI）均高于常規(guī)組(P<0.01)，運動落后發(fā)生率低于常規(guī)組，兩組差異有非常顯著性(P<0.

2、001)。結(jié)論： 腦性癱瘓早期干預模式可以促進早產(chǎn)兒智能和運動功能發(fā)育，并改善其預后。【關(guān)鍵詞】  腦性癱瘓； 早期干預； 嬰兒，早產(chǎn)； 智力； 運動AbstractObjective: To explore the effects of cerebral palsy early intervention model on development and prognosis o

3、f premature infantsMethods: Four hundred and thirtyfour survived premature infants，excluding those with congenital deformity and hereditary metabolic diseases，were randomly divided into two 

4、groups：intervention group and routine care group. The infants of intervention group received massageexercise and active motion training on basis of early education at home after

5、60;discharged from hospitalAll infants with abnormal motion manifestations were given appropriate rehabilitation trainingIn the routine care group，infants received routine care only. Results:

6、0;At the age of 1, the average scores of mental development index (MDI) and psychomotor development index (PDI) were significantly higher in early intervention group than 

7、;those in routine care group (P<0.01), and the incidence of hypoevolutism in motion development was lower in the intervention group than in the routine care group (P&l

8、t;0.001). Conclusion: Early intervention can promote intellectual development, motion development and prognosis of the premature infants.Key wordscerebral palsy；early intervention；infant, premature；intelli

9、genc; motion   早產(chǎn)作為腦癱、智力低下的重要高危因素已被國際公認。國外報道，早產(chǎn)、低出生體重對兒童智能和行為發(fā)育均有明顯的長期消極作用1,存活早產(chǎn)兒中有7.8%的智力低于正常2；國內(nèi)研究提示，早產(chǎn)兒的傷殘率和腦癱患病率呈增加趨勢3。2001年4月2004年12月，對早產(chǎn)兒實施以強化動作和運動訓練為主的早期綜合干預方案,創(chuàng)建了產(chǎn)科與兒科結(jié)合，新生兒科與兒童保健科結(jié)合，兒童保健科與康復科結(jié)合，醫(yī)院與社區(qū)結(jié)合的腦性癱瘓早期干預模式4，以觀察早期干預模式對早產(chǎn)兒發(fā)育和預后的影響。1  對象和方法1.1  對象

10、    收集胎齡不足37周（除外先天畸形和先天遺傳代謝性疾?。┐婊钤绠a(chǎn)兒434例，常規(guī)育兒組（常規(guī)組）家長無意愿參加早期干預指導的早產(chǎn)兒215例，早期綜合干預組（干預組）家長積極參加早期綜合干預的早產(chǎn)兒219例。1.2  方法1.2.1  干預組管理及運轉(zhuǎn)程序1.2.1.1  孕期 開設孕婦學校進行產(chǎn)前教育，使孕婦了解孕期保健及相關(guān)醫(yī)學知識，減少和避免高危因素對胎兒的損傷。 產(chǎn)科開展胎兒生長發(fā)育監(jiān)測和干預，對有先兆流產(chǎn)的孕婦進行促胎兒肺成熟治療。1.2.1.2 &#

11、160;新生兒期 新生兒科特設早產(chǎn)兒室，由專職醫(yī)護人員進行治療護理。每名早產(chǎn)兒出院前，由專職醫(yī)師向家長交代早期干預的目的和內(nèi)容，取得家長同意的，發(fā)放家長信，介紹干預方法和資料，并發(fā)放早產(chǎn)兒復診卡，預約其于糾正胎齡滿40周時回新生兒科復查，再次進行新生兒行為神經(jīng)測查（NBNA），填寫登記表，同時通知兒童保健科接診，轉(zhuǎn)入兒童保健科。1.2.1.3  嬰兒期 由兒童保健科負責早產(chǎn)兒的隨診檢查及早期干預，并建立早產(chǎn)兒觀查記錄冊。預約每位早產(chǎn)兒定期返院進行生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況和神經(jīng)運動檢查。糾正月齡6個月前為每月檢查1次、6個月后基本正常者改為每兩月1次，異常者仍為

12、每月1次。從出院后12周開始，在對早產(chǎn)兒進行全面早期教育4的基礎上重點進行強化運動訓練，包括撫觸、全身穴位按摩、被動體操，每天2次，每次515 min。并依據(jù)嬰兒運動發(fā)育規(guī)律做俯臥抬頭、拉坐、翻身、獨坐、爬行、站立、行走的主動運動訓練。在檢查中早期出現(xiàn)肌張力異常、姿勢異常、翻身異常及運動發(fā)育落后者及時轉(zhuǎn)康復科行早期綜合康復訓練。定期組織家長接受培訓，指導早期干預訓練內(nèi)容，及時反饋家長意見，做好家長心理指導，并提供交流、咨詢場所。1.2.1.4  康復及追蹤工作 康復科負責早期出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀兒童的門診康復和家庭康復指導工作。腦癱兒童須經(jīng)神經(jīng)科醫(yī)生確診后轉(zhuǎn)

13、入大連市兒童腦癱康復中心治療。社區(qū)服務中心（衛(wèi)生防治站）協(xié)助早產(chǎn)兒的追蹤工作，定期對兒科醫(yī)務人員舉辦學習班，培訓早期篩查、診斷的知識，便于在新生兒訪視及預防接種體檢時早期發(fā)現(xiàn)問題，并填寫高危兒轉(zhuǎn)診卡及時轉(zhuǎn)診。1.2.2 常規(guī)組管理及運轉(zhuǎn)程序    孕期和新生兒期  宣教、指導、治療方案與干預組相同，出生后接受相同的喂養(yǎng)、護理和嬰兒保健指導。3、6、9及12月做神經(jīng)運動功能檢查，1歲時做智力測查。1.3 神經(jīng)運動功能檢查    采用AmiolTison方法5及Vojta神經(jīng)反射

14、檢查法6。1.4 智力測查    采用中國標準化貝來量表，測定智力發(fā)育指數(shù)(mental  development index  MDI)和運動發(fā)育指數(shù)(psychomotive  development  index  PDI)。評價標準7：130分為非常優(yōu)秀，120129分為優(yōu)秀，110119分為中上，90109分為中等，8089分為中下，7079分為臨界狀態(tài)，69分為智力缺陷。腦癱診斷按實用兒科學第7版標準8。2 結(jié)果2

15、.1 臨床資料比較   兩組在男女比例、胎齡、出生體重、胎數(shù)以及圍產(chǎn)期孕母和新生兒情況的差異均無顯著性（P>0.5），見表1和表2。干預組和常規(guī)組各發(fā)生HIE 19例和15例，顱內(nèi)出血16例和17例，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.5），資料具有可比性。表1  干預組和常規(guī)組臨床資料比較（略）注：(1)為2值，(2)為t值;括號內(nèi)為發(fā)生率（%）。表2  干預組和常規(guī)組孕母情況和新生兒出生后窒息情況比較（略)注：異常妊娠包括胚亡,習慣性流產(chǎn),死胎、死產(chǎn)等；孕期并發(fā)癥包括妊高癥、糖尿病、其他內(nèi)科合并癥。

16、2.2 1歲時MDI和PDI分值    MDI比較兩組差異有顯著性，干預組為（93.84±9.89）分，常規(guī)組為（91.4±12.34）分；PDI比較兩組差異有非常顯著性，干預組為（97.53±9.71）分，常規(guī)組為（88.1±11.20）分。干預組有向中上水平分布趨勢，兩組MDI在90109分值段比較差異有顯著性（表4）；PDI兩組比較，110119、90109、8089、7079各分值段均有非常顯著性差異（表5）。干預組運動發(fā)育落后9例，常規(guī)組40例，差異有顯著性(P<0.001)。表3

17、0; 1歲時MDI評價(略)注：（1）兩組比較，P0.05。表4  1歲時PDI評價(略)注：（1）兩組比較，P0.05。表5  門診康復組和家庭康復組異常神經(jīng)征象持續(xù)時間（略）2.3 早期異常神經(jīng)征象及干預效果      干預組早產(chǎn)兒中，6個月前出現(xiàn)的異常神經(jīng)征象按出現(xiàn)頻率排序為：頭豎立困難、足背屈角>70°(正常<70°)、踝陣攣、拇指交叉到掌心、激惹哭鬧、跟耳征角小、內(nèi)收肌角小、腡窩角小、對光及聲反應差、膝反射亢進，自然活動低、34個月持

18、續(xù)手握拳、圍巾征過小、嗜睡、不哭和直立剪刀樣。初始出現(xiàn)異常神經(jīng)征象的月齡（均為糾正月齡）：早期干預組出現(xiàn)異常神經(jīng)征象者共144例，1月齡出現(xiàn)異常80例，2月齡出現(xiàn)異常18例，3月齡出現(xiàn)異常21例,  4月齡出現(xiàn)異常12例，5月齡出現(xiàn)異常8例，6月齡出現(xiàn)異常5例；異常持續(xù)時間：經(jīng)正規(guī)家庭早期訓練指導后復查，12月齡前恢復23例，23月齡前恢復18例，34月齡前恢復10例，45月齡前恢復9例，5 6月齡前恢復6例；余78例中，要求堅持家庭干預25例，門診干預53例，門診干預康復者異常征象恢復較快。從表5中可見，門診早期干預，尤其運用綜合康復的手段對早期異常神經(jīng)征象及運

19、動落后的糾正效果較家庭干預好。2.4 腦癱發(fā)生情況     干預組發(fā)生腦癱2例，常規(guī)組為5例。7例腦癱患兒胎齡在2635周，體重1 2002 600 g，孕母妊高癥2例次，孕母多次妊娠5例次，其中合并孕母習慣性流產(chǎn)1例次，既往死胎1例次，新生兒重度窒息2例次，顱內(nèi)出血1例次，雙胎4例次。干預組2例患兒在1月齡時即出現(xiàn)異常神經(jīng)征象，經(jīng)家庭早期干預后仍持續(xù)存在。3 討論3.1 家庭干預轉(zhuǎn)為醫(yī)院康復的時機     近年來，有關(guān)早期干預促進早產(chǎn)

20、兒、高危兒智能運動發(fā)育的報告較多，且單純以家庭干預的方法不在少數(shù)。需要指出的是，在何種情況下必須改家庭干預為醫(yī)院正規(guī)康復是值得探討的，一方面要避免太重視治療的作用，對自然可愈的小兒積極給予大量治療，會給家長帶來嚴重的不安和負擔；另一方面是如何讓不可避免發(fā)生的腦癱兒及時得到正規(guī)康復治療，以達到正常化和最大化的功能恢復9。本研究結(jié)果提示，具有以下征象時需列為重點監(jiān)測對象。(1)早期多項異常，包括主動運動減少、反射異常、姿勢異常、肌張力異常；(2)孕母重度妊高癥、多次妊娠，或既往有異常妊娠史等孕產(chǎn)期高危因素者；(3)出生極低體重胎兒，胎齡小于32周者；(4)非單胎，尤其是合并有同胞新生兒死亡者；(5

21、)合并新生兒重度窒息、缺血缺氧腦病、顱內(nèi)出血等損傷者；(6)腦電圖、頭顱B超、CT、頭顱磁共振明顯異常者；(7)家長述喂養(yǎng)護理困難、過分安靜或易激惹、3個月內(nèi)反復驚厥者；(8)家庭正規(guī)訓練指導2個月無好轉(zhuǎn)，反而新增其他異常者。3.2 強調(diào)運動訓練和異常姿勢的控制     以往報道中，對早產(chǎn)兒這一特殊群體的干預方法多延用足月兒的干預內(nèi)容，但早產(chǎn)兒由于腦循環(huán)功能不成熟、腦白質(zhì)易受損，從而影響小兒神經(jīng)系統(tǒng)的功能，特別是導致運動發(fā)育障礙，表現(xiàn)出PDI指數(shù)低于足月兒10，適用于足月兒的干預方法卻解決不了早產(chǎn)兒出現(xiàn)的問題。研究中采取的早期促進方案

22、特別強化了早產(chǎn)兒早期動作和運動的促進，更多運用了早期康復的手段，解決一些早期出現(xiàn)異常神經(jīng)征象的早產(chǎn)兒及中樞性協(xié)調(diào)障礙者，從促進結(jié)果來看，效果是滿意的。     目前認為，早產(chǎn)兒易發(fā)生腦癱的原因可能是11宮內(nèi)缺氧引起早產(chǎn)及腦白質(zhì)損害，早產(chǎn)兒的腦組織發(fā)育不完善，未成熟兒對產(chǎn)時、產(chǎn)后腦缺血更為敏感，腦癱是整個產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后綜合高危因素共同作用的結(jié)果。引起早產(chǎn)的高危因素如孕母重度妊高癥、宮內(nèi)感染等，也是腦癱的重要影響因素。本組發(fā)生腦癱的7例患兒與以上研究吻合。由于本文樣本例數(shù)較小，腦癱的發(fā)生率無統(tǒng)計學意義，但是從干預組中部分非腦癱患兒出現(xiàn)早期異常神經(jīng)

23、征象看，1歲時雖然這些征象消失，但分析這些異常神經(jīng)征象消失的原因，有些可能和神經(jīng)系統(tǒng)成熟有關(guān),有些卻可能因早期干預后使腦功能得到代償而異常征象消失。    腦癱早期干預在管理模式上運用了產(chǎn)科和兒科，臨床和保健，保健和社區(qū)的多專業(yè)、多學科、多部門相結(jié)合的管理模式，使宣教、篩查、干預、治療、追訪各環(huán)節(jié)能環(huán)環(huán)相扣，運轉(zhuǎn)程序暢順可行，真正做到了早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期康復12。表明早期干預可以促進早產(chǎn)兒智能發(fā)育，通過早期動作和運動能力的強化訓練，可以大大提高早產(chǎn)兒的運動發(fā)育，也提示通過早期干預可以有效康復早期可疑腦癱兒，從而降低腦癱的發(fā)生率?！緟⒖嘉墨I】  1Yothy A,Raogn, Kumar KS,et alTranslocation Down SyndromeJ . Indian Med Sci,2002（56）:225-229.2Daily DK,Ardinger HH,Holmes GE. Identification&