抗菌藥物的合理使用與進(jìn)展

1、一 合理使用抗菌素 在明確指征下選用適宜的抗菌素，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)到殺死 致病菌、控制感染，同時(shí)采取各種相應(yīng)措施以增強(qiáng)患者的免疫力和防止不良 反應(yīng)的發(fā)生，尤其是避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。 二 不合理使用抗菌素的諸方面： 選用對(duì)病原菌或感染無(wú)效、療效不強(qiáng)的藥物；量不足或過(guò)大；病原菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥；過(guò)早停藥或感染控制已多日而不及時(shí)停藥；產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其他有效藥物；給藥途徑不正確；發(fā)生嚴(yán)重性或過(guò)敏反應(yīng)時(shí)繼續(xù)用藥；不確當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用抗菌素；依賴抗菌素的抗菌作用而忽視必要的外科處理；無(wú)指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥；忽視療效/價(jià)格比。 三 合理用藥涉及的問(wèn)題： 應(yīng)用抗菌素及聯(lián)合用藥的適應(yīng)

2、癥；抗菌素的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)；抗感染的經(jīng)驗(yàn) 用藥；抗菌素的劑量、療程和給藥方法；抗菌素的不良反應(yīng)和防治；細(xì)菌耐藥性的變遷與預(yù)防；特殊情況下抗菌素的應(yīng)用等等。 四抗菌素應(yīng)用的基本原則： 1 及早確立感染性疾病的病原學(xué)診斷。 2 熟悉選用藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)和不良反應(yīng)。 3 按照患者的生理、病理和免疫等狀態(tài)而合理用藥。 4 常用抗菌素的合理使用。 5 選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程。 6 下列情況抗菌素的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免：預(yù)防用藥、皮膚、粘膜的局部用藥；病毒感染或發(fā)熱原因不明者；聯(lián)合采有抗菌藥物。 7 強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施的重要性； 五 抗生素的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用 ： 在病原菌未明時(shí)，早期應(yīng)用

3、抗菌素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療非常重要；選用廣譜的抗菌素，盡量選用殺菌劑；在重癥感染中則往往采取聯(lián)合用藥，常用的殺菌劑有-內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、多肽類等；在特定感染中：磺胺類藥、克林霉素、甲硝唑以及利福平等應(yīng)用較廣泛。抗菌素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床資料判斷可能的病原菌來(lái)選用抗菌素。不同類的廣譜抗菌藥物在抗菌活性方面存在差異，應(yīng)根據(jù)藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性以及耐藥的變遷等因素來(lái)選用抗菌素。 常用抗菌素的抗菌活性： 青霉素：革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性球菌、嗜血桿菌屬以及各種致病螺旋體和大多數(shù)牛放線菌。分類：青霉素G，苯氧青霉素，耐霉青霉素（苯唑西林），廣譜青霉素（氨芐西林、氧哌嗪青霉素），作用

4、于革蘭氏陰性菌的青霉素（美西林和替莫西林）。 頭孢霉素：抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低、過(guò)敏反應(yīng)少，可分為三代：第一代主要用于革蘭氏陽(yáng)性菌和某些革蘭氏陰性菌的感染，對(duì)-LA的耐受較差。第二代對(duì)大多數(shù)-LA穩(wěn)定，抗菌譜較第一代廣，對(duì)革蘭氏陰性菌的作用較強(qiáng)，但對(duì)腸桿菌屬和綠膿桿菌的活性較差。第三代對(duì)大多數(shù)-LA穩(wěn)定，對(duì)革蘭氏陰性菌的活性甚強(qiáng)，但對(duì)G+球菌的作用不及第一、二代強(qiáng)。其中頭孢哌酮和頭孢他啶對(duì)綠膿桿菌有良好作用，頭孢三嗪的半衰期較長(zhǎng)，達(dá)8小時(shí)。 頭霉素類：頭孢西丁，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性、陰性及厭氧菌或需氧菌均有較強(qiáng)活性，對(duì)-LA高度穩(wěn)定。 單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗菌素：氨曲南，對(duì)革蘭氏陰性菌作

5、用強(qiáng)，對(duì)酶穩(wěn)定，交叉過(guò)敏發(fā)生率低。 氨基糖甙類：對(duì)葡萄球菌屬、需氧革蘭氏陰性桿菌有良好活性，某些對(duì)結(jié)核桿菌和其他分支桿菌屬有作用，不同品種之間可存在交叉耐藥性，有耳、腎毒性，并可有神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用，有抗菌素的后作用。 四環(huán)素類：米諾環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素、土霉素。抗菌譜廣，口服方便。對(duì)立克次體、支原體、非典型分支桿菌和阿米巴原蟲(chóng)敏感。 氯霉素類：氯霉素。 大環(huán)內(nèi)脂類：主要作用于革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌及厭氧菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體。組織濃度高。有不完全的交叉耐藥性。 林可霉素和克林霉素：革蘭氏陽(yáng)性菌和厭氧菌。 多肽類：萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素。主要對(duì)各種革蘭氏陽(yáng)性菌有強(qiáng)大抗菌作用：MR

6、SA、MRSE和腸球菌。 氟喹諾酮類：第一代：奈啶酸；第二代：吡啶酸；第三代：依諾沙星、氧氟沙星、培氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星等等。特點(diǎn)：廣譜，對(duì)多重耐藥（其他抗菌素）有良好抗菌活性，體分布廣，組織濃度高，蛋白結(jié)合率低（14 - 30%），大部分由腎排出，尿藥濃度高，半衰期長(zhǎng)，口服吸收良好，有抗菌素的后續(xù)作用。各品種之間有一定的交叉耐藥性。 六外科預(yù)防用藥： 1 外科手術(shù)后預(yù)防用藥的適應(yīng)癥： 手術(shù)視野有顯著傳染；手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、傳染機(jī)會(huì)大，異物植入手術(shù)，如：人工心瓣膜移植；手術(shù)涉及重要器官，易發(fā)生感染造成嚴(yán)重后果；高齡或免疫缺陷患者。 2 預(yù)防用藥的抗菌素選擇條件：安全有效；不良反應(yīng)少；易

7、于給藥；價(jià)格低。 3 抗菌素的給藥時(shí)間：在手術(shù)前30分鐘內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)靜注。 4 用藥的期間：24小時(shí)。 5 不同器官組織手術(shù)時(shí)，抗菌素的選擇： 抗菌劑；針對(duì)主要的可能致病菌。 七抗菌素的聯(lián)合療法： 聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥:較單獨(dú)用藥更為嚴(yán)格： 病因未明的嚴(yán)重感染；單一抗菌素不能控制的嚴(yán)重感染；單一抗菌素不能有效地控制的混合感染；較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥的可能；聯(lián)合用藥使病毒性較大的藥物的劑量得以減少。 抗菌素的分類： 繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類、萬(wàn)古霉素、泰能、氟喹諾硐類 靜止期殺菌劑：氨基糖甙類、多粘菌素類 快效抑菌劑：四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素 慢效抑菌劑：磺胺類 聯(lián)合用藥的

8、結(jié)果： 第一類+第二類：協(xié)同作用 第一類+第三類：拮抗作用？ 第二類+第三類：累加或協(xié)同作用 第一類+第四類：累加作用？ 第三類+第四類：累加作用 第二類+第四類：累加作用？ 八細(xì)菌耐藥性變遷及其防治： 對(duì)常見(jiàn)致病菌耐藥監(jiān)測(cè)的意義： 1 供臨床選用抗菌素。 2 控制細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。 抗感染面臨細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重性： 1耐苯唑青霉素的金黃色葡萄球菌（MRSA）和表皮葡萄球菌（MRSE） 2耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（MRE、VRE） 3耐青霉素類的肺炎球菌（PRSP） 4G 桿菌超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBL)和誘導(dǎo)酶(I 5耐萬(wàn)古霉素的葡萄球菌（VIRS） 耐藥性產(chǎn)生的機(jī)制：產(chǎn)生滅活酶；膜通透性改變；作用靶

9、位的改變；反泵機(jī)制 耐藥性產(chǎn)生的方式：內(nèi)源性耐藥：天然耐藥； 外源性耐藥：獲得性耐藥：1）染色體突變；2）質(zhì)粒介導(dǎo)。 抗菌素的壓力選擇作用：-內(nèi)酰胺類抗菌素的使用,能促進(jìn)細(xì)菌：-內(nèi)酰胺酶；產(chǎn)生大量染色體-內(nèi)酰胺酶； 產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶；產(chǎn)生超廣譜變型-內(nèi)酰胺酶。 社區(qū)呼吸道感染病原菌的耐藥性已構(gòu)成嚴(yán)重威脅，其主要的耐藥菌是： 1 肺炎鏈球菌：青霉素結(jié)合蛋白（PBP2b）靶位點(diǎn)改變。 2 嗜血流感桿菌：產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶。 3 卡他莫拉菌：產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶。 社區(qū)（門(mén)診）呼吸道感染的主要病原菌： 病原菌 占分離株的總體（%） 肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌 40-60 25-40 2-10 0-