從循證醫(yī)學(xué)看我國腦外傷診治的發(fā)展2013-3-25

1、上海神經(jīng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院華山醫(yī)院神經(jīng)外科周良輔從循證醫(yī)學(xué)看我國腦外傷診治從循證醫(yī)學(xué)看我國腦外傷診治的發(fā)展的發(fā)展歷史背景歷史背景遠(yuǎn)古期（遠(yuǎn)古期（BC7000-3000）中國中國南美洲南美洲Hippocrates(460-370BC)華佗華佗(2AD)1952年前年前普外科醫(yī)生、精神科醫(yī)生兼做腦脊髓手術(shù)普外科醫(yī)生、精神科醫(yī)生兼做腦脊髓手術(shù)沈克非：中山醫(yī)院外科主任做上海第一例腦膠質(zhì)瘤、腦膜沈克非：中山醫(yī)院外科主任做上海第一例腦膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、膿腫瘤、膿腫自制淀粉明膠海綿（史玉泉、陳化東、盛志勇、沈克非自制淀粉明膠海綿（史玉泉、陳化東、盛志勇、沈克非. 中中華醫(yī)學(xué)華醫(yī)學(xué)1951）19

2、5219501970現(xiàn)代神經(jīng)外科現(xiàn)代神經(jīng)外科(1978前前)蘇聯(lián)專家培訓(xùn)抗美援朝現(xiàn)代神經(jīng)外科現(xiàn)代神經(jīng)外科(1978前前)自制明膠海綿 (1955)自制ICP監(jiān)測儀 (1976)目前我國衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)目前我國衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)醫(yī)院床位516萬張（2.1 /千人）醫(yī)生246.6萬人（1.82人/千人）護(hù)士224.4萬人（1.66人/千人）神外醫(yī)生 1/120,000(1/100,000USA,1/34,000Japan)床醫(yī)生護(hù)士（衛(wèi)生部，2011）萬(人,床)腦外傷發(fā)生率腦外傷發(fā)生率Country100,000Sweden546Germany430Australia322Italy250U.S.A180

3、-250France17.3China50-100（107.1，OAI 2002）致傷譜致傷譜Hu J etal Trauma 2008致傷地致傷地腦外傷年齡、職業(yè)腦外傷年齡、職業(yè)Hu J etal Trauma 2008X X2 2217.77217.77，P0.001P120（復(fù)TBI）HB 7-10（單TBI），10（復(fù)TBI）管壁水衡假設(shè)：血管內(nèi)和組織間隙的靜水壓和膠體滲透壓決定水的轉(zhuǎn)移急性腦外傷監(jiān)測方法選擇常見病損常用監(jiān)測或檢查方法可加方法血腫/挫傷/SAH臨床檢查影像學(xué)ICP監(jiān)測凝血病生物標(biāo)志物pCT（評估缺血，血腫擴(kuò)大）DAI臨床檢查影像學(xué)生物標(biāo)志物DWI，DTIICP臨床檢查I

4、CP監(jiān)測無創(chuàng)ICP監(jiān)測腦缺血缺氧臨床檢查PBtO2pCTPET/CT微滲析腦腫脹臨床檢查影像學(xué)持續(xù)CBF監(jiān)測NICUICP, 監(jiān)測指證：GCS8，SBP150）l PT/INR輕度異常不會出血（干擾因素：試劑、設(shè)備、技術(shù)），應(yīng)同時查PT/INR和PPT。且與VII因子缺乏無關(guān)。它主要評估外源性凝血鏈的起始部。PT/INR伴PTT，反映VIII因子（促凝血危險因子），故應(yīng)同時查PT/INR和PTT，在決定輸FFP前。TBI伴有凝血功能障礙處理原則Malevosyan K等 JNS 2011,114(1):3West K等 JNS 2011,114(1):9TBI伴有出血傾向及處理原則l老年人和用

5、抗凝藥人l凝血因子異常 凝血因子缺陷癥 常染色體隱性遺傳性出血，無自發(fā)出血，常與創(chuàng)傷和術(shù)后出血有關(guān)。 化驗：APTT延長，F(xiàn) VII因子，VIII INR1.5（常值0.8-1.2），PTT50秒處理：重組VII因子，XI因子；FFP，抗纖溶劑縮短手術(shù)干預(yù)時間降低患者死亡率外科手術(shù)有章可循手術(shù)指征l CT中線移位5mm和/或基底池受壓l 不管病人的 GCS如何，當(dāng)硬膜外血腫30ml，或急性硬膜下血腫厚度10mm或腦實(shí)質(zhì)損傷50mm3伴中線移位5mm都建議清除l GCS8，當(dāng)額葉或顳葉挫裂傷20mm3伴有基底池受壓或中線移位5mml 急性硬 膜 下血腫厚度10mm，中線移位20mmHgl 大面積

6、腦實(shí)質(zhì)病變伴進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)惡化，頑固高顱壓經(jīng)內(nèi)科治療無效或CT占位效應(yīng)明確l T型或大冠狀切口或改良翼點(diǎn)切口的擴(kuò)大l 要緩慢的、控制的打開硬腦膜：降低顱內(nèi)外壓力差，減少術(shù)中突發(fā)腦膨出l 硬膜懸吊l “+”剪開硬腦膜減壓外科技術(shù)受到重視側(cè)臥更好！大骨瓣減壓正在進(jìn)行的兩個前瞻性研究提供關(guān)于去骨瓣減壓對TBI病人預(yù)后的重要信息歐洲：RESCUEicp (Randomised Evaluation of Surgery in Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intracranial Pressure) 澳大利亞：DECRA (Decompress

7、ive Craniectomy) 無效(ICP植物死亡不變)，有爭議爭議l手術(shù)時機(jī)的問題l手術(shù)中常規(guī)去骨瓣的問題l 減壓范圍的大小的問題（15X15cm2）DECRA的評價的評價 DECRA：大骨瓣減壓顯著ICP 縮短ICU時間，不降死亡和不良預(yù)后 重查DECRA資料，未見增加不良預(yù)后證據(jù)。未設(shè)手術(shù)ICP上限 在各種降ICP措施失效時，大骨瓣減壓仍可用，仍有功能恢復(fù)可能。Sahuquillo J，2013大骨瓣減壓（系統(tǒng)復(fù)習(xí)）大骨瓣減壓（系統(tǒng)復(fù)習(xí)） 20研究479病人（1995.12010.12），大多為非RCT ICP迅速下降，維持2448h，伴CPP820%病人ICP未降到目標(biāo)，預(yù)后不良

8、上述復(fù)習(xí)僅比較ICP和CPP，無法判斷預(yù)后。鑒于原始文獻(xiàn)為非RCT，且異質(zhì)大（高顱壓標(biāo)準(zhǔn)、選擇病人、測壓方法等）。須進(jìn)一步研究證實(shí)Bor-Seng-Shn E等（JNS 2012）防止減壓術(shù)后粘連防止減壓術(shù)后粘連 回顧性研究62例，20072011 包括外傷、中風(fēng)、蛛血。單側(cè)56，余為雙側(cè) 應(yīng)用可吸收明膠海綿利于以后顱骨修補(bǔ)，可防腦與帽狀鍵膜、顳肌等粘連Oladunjoye AO，2013ICP監(jiān)測必要嗎？監(jiān)測必要嗎？ 重度腦外傷用ICP監(jiān)測與僅用CT和臨床觀察無差別（生存、神經(jīng)和認(rèn)知功能）Chesnut R等（NEJM，2012） 在癱瘓、用鎮(zhèn)靜劑者ICP監(jiān)測仍有用Ropper A（主編評語

9、） 無ICP監(jiān)測時，可用CT和臨床觀察；有ICP監(jiān)測時，加CT和臨床觀察更好。（華山）值班醫(yī)生值班醫(yī)生神經(jīng)外科醫(yī)生與交通傷神經(jīng)外科醫(yī)生與交通傷 美國國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫（04-06）交通傷，年均死亡（10萬）226，醫(yī)生274/10萬 未調(diào)整分析，每10萬人口1名神外，可減少1.90死亡（P0.001），多變量調(diào)整分析，每10萬1名神外，可減少1.01死亡（P0.001），1名全科醫(yī)生，死亡減少僅0.03（P=0.007）Desai A等 2012出院出院費(fèi)用費(fèi)用Hu J etal Trauma 2008再教育再教育神經(jīng)外科?？漆t(yī)生培養(yǎng)和檢查再教育學(xué)術(shù)交流學(xué)術(shù)交流WHO神經(jīng)科學(xué)培訓(xùn)中心（上海、北京）

10、國際交流Sir Graham Teasdale visited Huashan Hospital 指南可以改善TBI病人的預(yù)后 指南只是框架，需結(jié)合每個病人具體情況和醫(yī)生醫(yī)院的情況進(jìn)行個體化治療 Elf, Critical Care Medicine, 2004 Decreasing mortality, increasing favorable outcomes Palmer, J Trauma, 2001 Following AANS “Guidelines” led to improved outcomesTBI指南主題Level I Level II Level III 血壓與氧合 -

11、 高滲性治療- 預(yù)防性低溫 - 感染預(yù)防- 深靜脈血栓預(yù)防 - ICP監(jiān)測指征- ICP監(jiān)測技術(shù)ICP閾值- CPP閾值- 腦氧監(jiān)測及其閾值- 麻醉劑，鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑- 營養(yǎng) - 癲癇預(yù)防 - 過度通氣- 類固醇 -2007年顱腦損傷治療指南(2012日本腦外傷指南2006年第二版英譯)早期亞低溫早期亞低溫 N Engl J Med 2001, 344:556（亞低溫對急性TBI無效） Lancet Neurol 2011,10:131（重TBI早期亞低溫） JNS 2012,117:714（早期亞低溫對血腫開顱者有效）上兩研究比較亞低溫與非亞低溫TBI，均未見亞低溫有效。事后對二研究亞組分析

12、，發(fā)現(xiàn)血腫開顱在1.5h內(nèi)達(dá)35并維持48h者比1.5h內(nèi)未達(dá)35者不良預(yù)后（死+植物）少，41%：60%（P=0.009）Post hoc分析！Clifton GL等止血藥應(yīng)用止血藥應(yīng)用 系統(tǒng)復(fù)習(xí)：RCT 2010-6 以前氨甲環(huán)酸：2篇，20451人抑酶肽：2篇，107人 結(jié)果：TXA減少死亡風(fēng)險10%（RR，0.9,95%CI 0.850.97，P=0.0035），早期（3h）比后期給藥更有效。TXA不增加血管阻塞等副作用。抑酶肽因資料不全未分析Roberts I，2012醫(yī)改醫(yī)改低水平廣覆蓋結(jié)論和展望結(jié)論和展望腦外傷診治已取得較大進(jìn)步：急救網(wǎng)絡(luò)；專科醫(yī)生培養(yǎng)和再教育；團(tuán)隊臨床流行病學(xué)調(diào)

13、查地區(qū)，全國；醫(yī)院，人口；數(shù)據(jù)庫結(jié)論和展望結(jié)論和展望差別存在，待縮小：地域，城鄉(xiāng)經(jīng)費(fèi)投入：有效應(yīng)用？結(jié)論和展望結(jié)論和展望外傷指南:重要性，個體化處理，國產(chǎn)法律法規(guī)：院前搶救，院間分工合作治療與康復(fù)結(jié)論和展望結(jié)論和展望轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)：從基礎(chǔ) 臨床結(jié)論和展望結(jié)論和展望Saatman Ketal J Neurotrauma 2008結(jié)論和展望結(jié)論和展望轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)：從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)，從經(jīng)驗 循證低質(zhì)量臨床試驗的危害性低質(zhì)量臨床試驗的危害性浪費(fèi)資源：全年醫(yī)學(xué)研究1000億英鎊，85%浪費(fèi)*。中國：7000億/2010誤導(dǎo)醫(yī)療行為誤導(dǎo)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)誤導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生決策威脅公共健康：生命安全* Chalmers I 等 2010 人民日報我國顱腦外傷研究現(xiàn)狀我國顱腦外傷研究現(xiàn)狀絕大多數(shù)是回顧性、病例報告（對照或無對照）隨機(jī)對照研究：不合格，不規(guī)范，得出錯誤結(jié)論（激素）結(jié)論和展望結(jié)論和展望中國增長第一結(jié)論和展望結(jié)論和展望在金磚4國排名第一在亞洲排名神經(jīng)外科神經(jīng)外科