宮頸機(jī)能不全和宮頸縫扎術(shù)

1、單縣中心醫(yī)院婦產(chǎn)科單縣中心醫(yī)院婦產(chǎn)科謝朋木謝朋木2014年年9月月宮頸機(jī)能不全的病因u宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率為0.1-2%，在妊娠 16-18周習(xí)慣性流產(chǎn)中占 15%左右u宮頸機(jī)能不全的發(fā)病機(jī)制仍不明確；u可能的病因包括先天性及獲得性；u先天性主要包括先天性宮頸解剖結(jié)構(gòu)及組織結(jié)構(gòu)的異常，如苗勒氏管畸形、宮頸膠原蛋白和彈性蛋白缺乏以及胎兒期暴露于己烯雌酚；u獲得性包括機(jī)械性損傷、創(chuàng)傷( 如分娩、刮宮術(shù)、宮頸錐切) 及生化因素( 如炎癥、血栓) 的影響宮頸的結(jié)構(gòu)u宮頸管外觀近似中空的圓錐體，上端經(jīng)組織學(xué)內(nèi)口與解剖學(xué)狹窄的子宮峽部相連而通宮腔，下端通過宮頸外口開口于陰道。u育齡婦女宮頸長 2.5-3c

2、m，直徑約2.5cm，未孕婦女宮頸外口為圓形，陰式分娩后形成橫裂。u圓錐體中央的宮頸管形如紡錘，前后扁平，中央的1/3稍擴(kuò)大，最寬橫徑約7mm，前后徑約4mm。宮頸的功能u宮頸是一個(gè)紡錘形結(jié)構(gòu)，有著雙重結(jié)構(gòu)功能，孕期其主要功能是保持關(guān)閉，維持胎兒位于宮腔內(nèi)，分娩時(shí)在宮縮的影響下，宮頸擴(kuò)張起到傳遞胎兒的過程，分娩后其迅速恢復(fù)。u隨著超聲診斷的應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)妊娠過程中宮頸的機(jī)能狀態(tài)在一個(gè)范圍內(nèi)呈現(xiàn)連續(xù)不斷的改變，在以后的妊娠過程中也表現(xiàn)不一致。宮頸機(jī)能不全的病因u宮頸解剖結(jié)構(gòu)異常 先天性子宮畸形( 如單角子宮、雙角子宮、縱膈子宮) 常合并有先天性宮頸結(jié)構(gòu)異常如宮頸過短或形態(tài)異常，宮頸長度 0.6

3、cm均可疑宮頸機(jī)能不全。u但這些方法經(jīng)過嚴(yán)格隨機(jī)對照試驗(yàn)后證實(shí)無效，至少不是單一的高危因素。注意：子宮頸的長度因人而異，有宮頸短者，也有宮頸展平者，宮頸機(jī)能不全不應(yīng)僅根據(jù)超聲測量值來診斷，要結(jié)合臨床表現(xiàn)和病史。經(jīng)陰道掃查觀察宮頸形態(tài)清晰準(zhǔn)確，探頭不必進(jìn)入陰道很深，在陰道外1/3處就可得到清晰圖像，又可避免接觸宮頸。一般認(rèn)為宮頸環(huán)扎術(shù)是預(yù)防宮頸機(jī)能不全致晚期流產(chǎn)或者早產(chǎn)的有效且重要手段，手術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)間是1424周, 12周前手術(shù)易導(dǎo)致流產(chǎn), 如過晚則宮頸已擴(kuò)張, 手術(shù)效果差。經(jīng)陰道超聲監(jiān)測宮頸情況，有指征時(shí)行繼發(fā)的環(huán)扎術(shù)，如指征正確，繼發(fā)的環(huán)扎術(shù)同時(shí)臥床休息可以防止34周以前的早產(chǎn)。宮頸機(jī)能

4、不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)可歸納為：（1）有明確的多次中期妊娠自然流產(chǎn)史；（2）流產(chǎn)時(shí)常無先兆癥狀，既往無子宮收縮痛而頸管消失，羊膜囊突出；（3）非孕期時(shí)，可將8號(hào)宮頸擴(kuò)張器無阻力地置入宮頸內(nèi)直至宮腔；（4）非孕期時(shí)子宮輸卵管造影證實(shí)子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴(kuò)大；（5）非孕期時(shí)B超測量宮頸管寬徑0.6 cm。具備上述診斷標(biāo)準(zhǔn)第1條，并符合其它4條中任何1條即可確診。宮頸機(jī)能不全的手術(shù)治療目前宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的惟一術(shù)式和有效方法。u治療目的是盡可能加強(qiáng)宮頸管的張力，阻止子宮下段延伸宮頸峽部環(huán)扎術(shù)和宮頸口擴(kuò)張, 協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔(dān)妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的重力；u同時(shí)術(shù)后保胎治療可降低子宮肌纖維張力及子

5、宮下段負(fù)荷，維持妊娠，防止復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。u宮頸環(huán)扎術(shù)為弱化的宮頸結(jié)構(gòu)提供了一定程度的支持，保持宮頸長度和保留宮頸粘液栓，后者對防止上行感染十分重要。宮頸環(huán)扎術(shù)宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防性環(huán)扎術(shù)prophylactic選擇性環(huán)扎術(shù)elective緊急性環(huán)扎術(shù)emergency急救性環(huán)扎術(shù)urgent宮頸環(huán)扎術(shù)的指征（1）以病史為指征的宮 頸 環(huán) 扎 術(shù)（history- indicated cerclage）：u 對象為無癥狀、有三次孕中期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史的患者，一般在12-14孕周時(shí)施術(shù)。u大量隨機(jī)研究表明，只有兩次以下早產(chǎn)或中期流產(chǎn)史，無痛性宮頸口擴(kuò)張或?qū)m縮前胎膜早破，以及有額外的風(fēng)險(xiǎn)因素,如宮頸手術(shù)史的

6、患者，行宮頸環(huán)扎與否，其產(chǎn)科預(yù)后無顯著性差異，故不列為常規(guī)手術(shù)。宮頸環(huán)扎術(shù)的指征（2）以 超 聲 為 指 征 的 宮 頸 環(huán) 扎 術(shù)（ultrasound-indicated erclage）：u對象：無癥狀，經(jīng)陰超聲提示宮頸縮短，有妊娠中期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的患者，B 超評(píng)估宮頸一般在 14-24 周進(jìn)行。u對單胎偶見宮頸25 mm，而無自然早產(chǎn)或中期流產(chǎn)史者不推薦行宮頸環(huán)扎術(shù)。u單胎宮頸漏斗狀合并宮頸縮短者應(yīng)施術(shù)。宮頸環(huán)扎術(shù)的指征（3）營救性宮頸環(huán)扎術(shù)（rescue cerclage）：u作為宮頸已經(jīng)擴(kuò)張、胎膜膨出、早產(chǎn)在即的搶救措施。u癥狀可由超聲發(fā)現(xiàn)，或因有陰道分泌物、出血、有壓迫感時(shí)窺陰器

7、檢查發(fā)現(xiàn)。u救援縫合應(yīng)該個(gè)性化。u試驗(yàn)提示,即使有救援，環(huán)扎術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，早產(chǎn)和新生兒死亡率發(fā)病率仍然很高。u只有有限的數(shù)據(jù)支持新生兒死亡率或發(fā)病率得到改善。進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)治療有益的指征 包括: u2次及以上連續(xù)中期妊娠流產(chǎn)( 無痛性宮頸擴(kuò)張) 史，或3次及以上早期早產(chǎn)史有CIC高危因素，其它早產(chǎn)的原因被排除者，應(yīng)以病史指征行宮頸環(huán)扎術(shù)( 1B) u對懷疑CIC，并有早產(chǎn)病史但未達(dá)到病史指征環(huán)扎的患者，超聲檢測應(yīng)從妊娠14-16周開始，當(dāng)本次妊娠24 周前發(fā)現(xiàn)宮頸25mm者應(yīng)行宮頸環(huán)扎術(shù)( 2B) u推薦單胎妊娠及自然早產(chǎn)史的患者孕期應(yīng)用孕酮( 陰道栓劑)（1B）關(guān)于宮頸機(jī)能不全的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)關(guān)于

8、宮頸機(jī)能不全的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)以下推薦是基于充分可靠的科學(xué)依據(jù)（A級(jí)證據(jù)）1. 單胎妊娠婦女，合并37周前自然早產(chǎn)史，此次妊娠不足孕24周即出現(xiàn)宮頸長度小于25mm，雖然不能達(dá)到宮頸機(jī)能不全的診斷，但是相關(guān)證據(jù)表明宮頸環(huán)扎術(shù)是有效的，可顯著降低早產(chǎn)發(fā)生，改善新生兒患病率和死亡率。對于同時(shí)合并早產(chǎn)史和宮頸長度縮短的婦女，可以考慮行宮頸環(huán)扎術(shù)。2. 對于不合并早產(chǎn)史的婦女，即使本次妊娠16周和24周之間測定宮頸長度小于25mm，宮頸環(huán)扎術(shù)不能改變早產(chǎn)的結(jié)局。關(guān)于宮頸機(jī)能不全的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)關(guān)于宮頸機(jī)能不全的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)以下推薦是基于有限尚不充分的科學(xué)依據(jù)（B級(jí)證據(jù)）1. 一些非手術(shù)治療方法，包括限制活動(dòng)

9、、臥床休息等宮頸機(jī)能不全的治療是無效的，不提倡采取這些治療方法。2. 目前標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)包括改良的McDonald和Shirodkar手術(shù)方式，尚未證實(shí)這兩種方式中一種縫合方法和手術(shù)技能優(yōu)于另一種。3. 宮頸環(huán)扎術(shù)可能增加雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生，所以雙胎妊娠超聲測量宮頸長度小于25mm者不建議行宮頸環(huán)扎術(shù)。4. 不論宮頸環(huán)扎術(shù)實(shí)施的時(shí)間和指征，預(yù)防性應(yīng)用抗生素和安胎藥均不能提高宮頸環(huán)扎術(shù)的療效。5. 預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)用于合并不可解釋的無產(chǎn)兆和胎盤早剝的中孕期自然流產(chǎn)史。關(guān)于宮頸機(jī)能不全的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)關(guān)于宮頸機(jī)能不全的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)以下推薦是主要基于一些專家的共識(shí)和觀點(diǎn)（C級(jí)證據(jù)）1. 宮頸

10、環(huán)扎術(shù)僅限于孕中期胎兒發(fā)育之前。2. 經(jīng)腹部宮頸峽部環(huán)扎術(shù)適用于因解剖因素導(dǎo)致的宮頸機(jī)能不全患者（如保留子宮的宮頸癌根治術(shù)后）或因經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗而致中孕期流產(chǎn)者。3. 臨床查體排除子宮高反應(yīng)性、羊膜腔感染而行急診宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，（如果技術(shù)允許下）對單胎妊娠、宮頸內(nèi)口發(fā)生改變的婦女是有益的。4. 對于沒有合并癥的患者，建議孕36周至37周是拆掉經(jīng)陰道Mcdonald環(huán)扎線。5. 對于計(jì)劃于孕39周或之后剖宮產(chǎn)終止妊娠者，分娩時(shí)拆掉宮頸環(huán)扎線。但是必須考慮到37周到39周之間的分娩發(fā)動(dòng)的可能。6. 多數(shù)情況下，可在門診行Mcdonald宮頸環(huán)扎線拆除。手術(shù)指征及注意事項(xiàng)孕前診斷明確的宮頸機(jī)能

11、不全無出血、宮縮、破膜情況胎兒存活無畸形操作前一周無性生活選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，孕1424周，最佳18周；20周后易發(fā)生胎膜早破、絨毛膜羊膜炎術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)查白帶及做陰道分泌物培養(yǎng)，若陽性應(yīng)治療轉(zhuǎn)陰后再行手術(shù)手術(shù)方法Shirodkar宮頸環(huán)扎法改良Shirodkar宮頸環(huán)扎法腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)的發(fā)展u首例經(jīng)腹子宮頸峽部環(huán)扎術(shù)方法報(bào)告于1965年，但這種傳統(tǒng)術(shù)式往往導(dǎo)致一些并發(fā)癥，近十余年來，腹腔鏡子宮頸峽部環(huán)扎術(shù)的引入提供了一種微創(chuàng)的替代手術(shù)方式。u在妊娠12周時(shí)進(jìn)行腹腔鏡子宮頸峽部環(huán)扎術(shù)，可使無法進(jìn)行常規(guī)陰道環(huán)扎術(shù)或手術(shù)失敗的患者成功分娩，并且不必?cái)U(kuò)大中線切口、不必長期住院、避免常規(guī)經(jīng)腹術(shù)式對母體及

12、胎兒的巨大風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)之思考u腹腔鏡環(huán)扎術(shù)是一種高度改良的手術(shù)，大大改善了患者預(yù)后，為此類患者的生育成功帶來了新的希望。但是捫心自問，我們能為患者做到的僅此而已嗎？u對某些有解剖學(xué)異常、宮頸缺陷和/或曾因?qū)m頸機(jī)能不全行常規(guī)陰道環(huán)扎術(shù)失敗的高危婦女，是否可以提前干預(yù)，即在孕前行子宮頸環(huán)扎術(shù)？u“孕前環(huán)扎術(shù)”是相對于孕期或“補(bǔ)救性”環(huán)扎術(shù)的概念，當(dāng)前的治療已進(jìn)入這一時(shí)代。u大量婦女將從在非妊娠狀態(tài)接受子宮頸峽部環(huán)扎術(shù)中獲得巨大益處，因?yàn)樵诜侨焉餇顩r下，手術(shù)操作不必受到妊娠子宮內(nèi)容物、大小或脆性的限制，也不再會(huì)因?yàn)槊黠@的盆腔充血和其他妊娠期生理變化而使手術(shù)難度加大。u但是統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示腹腔鏡

13、子宮頸峽部環(huán)扎術(shù)的妊娠婦女已經(jīng)歷過常規(guī)陰道環(huán)扎術(shù)的失敗，并且其中有很多人發(fā)生反復(fù)孕中期流產(chǎn)。腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的地位u這些急切盼望一次成功妊娠的高風(fēng)險(xiǎn)病例使我們深切地感受到：一次失敗已經(jīng)足夠，并且在那些具有明確的風(fēng)險(xiǎn)因素如宮頸解剖異常的患者中，一次失敗都不應(yīng)該發(fā)生。u當(dāng)我們進(jìn)入到一個(gè)輔助生殖技術(shù)和延長生育期的時(shí)代，因?yàn)檩o助周期的次數(shù)有限，妊娠的代價(jià)也越來越高。女性沒有時(shí)間、也不希望承擔(dān)妊娠失敗的風(fēng)險(xiǎn)。年齡偏大女性的妊娠不僅更多需要體外受精和其他輔助生殖治療的幫助，同時(shí)也更多發(fā)生在已經(jīng)接受了宮頸電環(huán)切除術(shù)（LEEP）、宮頸錐形切除術(shù)或其他與宮頸機(jī)能不全相關(guān)的手術(shù)操作之后。很多這樣的婦女可能適用孕前

14、環(huán)扎術(shù)。u這種環(huán)扎術(shù)需要一種新的思維過程，即一種新的意識(shí)狀態(tài)，同時(shí)也需要技術(shù)精湛的腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專家的創(chuàng)造性合作，后者要負(fù)責(zé)對患者的隨訪和咨詢。u在對有因?qū)m頸機(jī)能不全導(dǎo)致的不良產(chǎn)科病史或有與不良妊娠預(yù)后相關(guān)的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)因素的患者的治療討論中，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專家與經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作，共同將孕前環(huán)扎術(shù)作為一種選擇，當(dāng)認(rèn)為適用這種手術(shù)時(shí)，將對其進(jìn)行全面的分析討論。u在我們的經(jīng)驗(yàn)中，一旦圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專家與手術(shù)醫(yī)生會(huì)面，并相互了解各自的興趣和專長，就會(huì)自然地聯(lián)手合作為這些患者進(jìn)行孕前腹腔鏡環(huán)扎術(shù)。宮頸的變化u一些很正常宮頸的解剖可以用字母“Y”形象地表示;u然后請想象“Y”向字母“V”，然后向“U”的演變，這就是宮頸機(jī)能不全經(jīng)歷的變化。u如果可以預(yù)防，盡可能保持“V”的形態(tài)，以后的變化就不太可能發(fā)生了。具體手術(shù)方法置入環(huán)扎帶有兩種方法：u1.造穴法：超聲刀打開子宮膀胱反折腹膜，向兩側(cè)延長腹膜切口，暴露子宮峽部，分離右側(cè)子宮峽部疏松組織，暴露子宮血管，分離子宮血管側(cè)方宮頸內(nèi)口水平的宮頸旁間隙，彎鉗貼近宮頸并穿過宮頸側(cè)方，于骶韌帶內(nèi)上方打開闊韌帶后葉，彎鉗穿