膿毒癥休克中西醫(yī)詳解

1、內(nèi)容內(nèi)容定義定義診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程治療原則治療原則治療目標(biāo)治療目標(biāo)中醫(yī)理論和病機中醫(yī)理論和病機展望展望22021/4/26定義定義膿毒癥：膿毒癥：機體對感染的機體對感染的而導(dǎo)致危及生命的而導(dǎo)致危及生命的。膿毒性休克：膿毒性休克：膿毒癥合并出現(xiàn)嚴重的循環(huán)障礙和細胞代謝紊膿毒癥合并出現(xiàn)嚴重的循環(huán)障礙和細胞代謝紊亂亂，屬于屬于，實質(zhì)為，實質(zhì)為。膿毒性休克的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓，在膿毒性休克的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓，在仍 需 血 管 收 縮 藥 以 維 持 平 均 動 脈 壓仍 需 血 管 收 縮 藥 以 維 持 平 均 動 脈 壓 6 5 m m H g ( 1 mmHg=0133kPa

2、)，血清乳酸濃度，血清乳酸濃度2 mmolL。1Singer M，Deutsehman CS，Seymour CW，et a1The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3)JJAMA2016，315(8)：801-81032021/4/26診斷流程圖診斷流程圖1Ddlinger RP，Levy MM，Rhodes A，el a1Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe

3、 sepsis and septic shock，201Inte2nsive Care Med，2013，39：16522842021/4/26治療原則治療原則初始復(fù)蘇初始復(fù)蘇營養(yǎng)營養(yǎng)膿毒癥篩查與質(zhì)量改進、診斷膿毒癥篩查與質(zhì)量改進、診斷抗生素治療、感染源控制抗生素治療、感染源控制抗凝治療與靜脈血栓預(yù)防抗凝治療與靜脈血栓預(yù)防機械通氣與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（機械通氣與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（ARDSARDS）2016膿毒癥與膿毒癥休克處理國際指南52021/4/26治療目標(biāo)治療目標(biāo) 改善組織灌注，糾正組織缺氧改善組織灌注，糾正組織缺氧低灌注低灌注乳酸升高乳酸升高 中 心 靜 脈 壓 中 心 靜 脈 壓(CVP)8(CVP)

4、8- -1212mmmmHgHg；MAP65mmHgMAP65mmHg；尿量尿量 0.5ml.kg0.5ml.kg-1-1.h.h-1-1；中心靜脈血氧中心靜脈血氧飽和度飽和度(S(Sc cvOvO2 2) ) 0.70.7乳 酸 恢乳 酸 恢復(fù) 至 正復(fù) 至 正常常水平水平1Singer M，Deutsehman CS，Seymour CW，et a1The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3)JJAMA2016，315(8)：801-81062021/4/26膿毒癥休克

5、的中醫(yī)淵源膿毒癥休克的中醫(yī)淵源中醫(yī)學(xué)無中醫(yī)學(xué)無“膿毒癥及膿毒癥休克病名膿毒癥及膿毒癥休克病名”，根據(jù)膿毒癥表現(xiàn)出，根據(jù)膿毒癥表現(xiàn)出的發(fā)病急促，可表現(xiàn)為的發(fā)病急促，可表現(xiàn)為等癥狀，可歸屬于中醫(yī)學(xué)等癥狀，可歸屬于中醫(yī)學(xué)范疇。范疇。膿毒癥休克表現(xiàn)多樣，中醫(yī)病機復(fù)雜，與膿毒癥休克表現(xiàn)多樣，中醫(yī)病機復(fù)雜，與關(guān)系密切，關(guān)系密切，也兼具傷寒、溫病表現(xiàn)，故可從也兼具傷寒、溫病表現(xiàn)，故可從層面辯證論治層面辯證論治。72021/4/26基于經(jīng)絡(luò)臟腑層面基于經(jīng)絡(luò)臟腑層面1.1.人體通過經(jīng)絡(luò)將臟腑聯(lián)系統(tǒng)一，同時經(jīng)絡(luò)臟腑也是感受、傳變、人體通過經(jīng)絡(luò)將臟腑聯(lián)系統(tǒng)一，同時經(jīng)絡(luò)臟腑也是感受、傳變、反應(yīng)疾病的主要部位，反應(yīng)疾病

6、的主要部位，靈樞海論靈樞海論云云“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)腑，外絡(luò)于肢節(jié)”醫(yī)門法律醫(yī)門法律云云“十二經(jīng)生十二絡(luò)，自內(nèi)而生出十二經(jīng)生十二絡(luò)，自內(nèi)而生出者，營氣所主，外廓由是出諸皮毛，方為衛(wèi)氣所主者，營氣所主，外廓由是出諸皮毛，方為衛(wèi)氣所主”2.2.，傷陰損脈，臟真受損，陰陽氣血逆亂，傷陰損脈，臟真受損，陰陽氣血逆亂不相順接而為膿毒癥休克。不相順接而為膿毒癥休克。素問氣穴論素問氣穴論“營衛(wèi)稽留，衛(wèi)散榮溢，營衛(wèi)稽留，衛(wèi)散榮溢，氣竭血著，則外為發(fā)熱，內(nèi)為少氣氣竭血著，則外為發(fā)熱，內(nèi)為少氣邪溢氣雍，脈熱肉敗，營衛(wèi)邪溢氣雍，脈熱肉敗，營衛(wèi)不利，必將為膿不利，必將為膿”故應(yīng)

7、故應(yīng)。3.3.，細菌細菌/ /內(nèi)毒素移位而出現(xiàn)多臟器功能衰竭（內(nèi)毒素移位而出現(xiàn)多臟器功能衰竭（MODSMODS）甚至膿毒癥休克。）甚至膿毒癥休克。82021/4/26基于六經(jīng)層面基于六經(jīng)層面1.1.傷寒論傷寒論“六經(jīng)辨證六經(jīng)辨證”即太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、即太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病中少陰病、厥陰病中2.2.少陰包括手少陰心及足少陰腎，心火下溫于腎，腎水上滋于心，少陰包括手少陰心及足少陰腎，心火下溫于腎，腎水上滋于心，心腎交泰而身體機能正常，心腎交泰而身體機能正常，即出即出現(xiàn)膿毒癥休克典型癥狀，故通脈四逆湯、四逆湯具抗休克作用，現(xiàn)膿毒癥休克典型癥狀，故通脈四逆湯、四

8、逆湯具抗休克作用，“治少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕治少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕”。3.3.厥陰病厥陰病“”也同樣描述膿毒也同樣描述膿毒癥休克的危重癥狀。癥休克的危重癥狀。92021/4/26基于衛(wèi)氣營血層面基于衛(wèi)氣營血層面1.1.膿毒癥發(fā)生發(fā)展依次為膿毒癥發(fā)生發(fā)展依次為，與葉天士所創(chuàng)，與葉天士所創(chuàng)相吻合相吻合2.2.膿毒癥休克多見于氣營血證及失治誤治的壞病階段，出現(xiàn)膿毒癥休克多見于氣營血證及失治誤治的壞病階段，出現(xiàn)，出現(xiàn)休克。，出現(xiàn)休克。3 3“濕熱蘊結(jié)胸膈，宜仿涼膈散濕熱蘊結(jié)胸膈，宜仿涼膈散熱邪閉結(jié)腸胃，熱邪閉結(jié)腸胃，宜仿承氣微下之宜仿承氣微下之熱邪閉結(jié)

9、胃腑，宜用大承氣湯下之熱邪閉結(jié)胃腑，宜用大承氣湯下之”論述了膿毒論述了膿毒癥胃腸功能及神志障礙；病及營分，熱陷心包，神昏譫語，動風(fēng)驚癥胃腸功能及神志障礙；病及營分，熱陷心包，神昏譫語，動風(fēng)驚厥，內(nèi)閉外脫，即厥，內(nèi)閉外脫，即“再論熱傳營，舌色必絳再論熱傳營，舌色必絳外熱外熱一陷，里絡(luò)就閉一陷，里絡(luò)就閉恐其昏厥為痙也恐其昏厥為痙也”；病及血分，而現(xiàn)熱迫血妄行，；病及血分，而現(xiàn)熱迫血妄行，淤熱互結(jié)血分，動風(fēng)耗血，傷津耗液而出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，水淤熱互結(jié)血分，動風(fēng)耗血，傷津耗液而出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，水電解質(zhì)紊亂，甚至休克。電解質(zhì)紊亂，甚至休克。102021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬

10、間被決定。22.3.222.3.2Wednesday, March 02, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。23:47:3823:47:3823:473/2/2022 11:47:38 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.223:47:3823:47Mar-222-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。23:47:3823:47:3823:47Wednesday, March 02, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.222.3.223:47:3823:47:38March 2, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月2日星期三下午11時47

11、分38秒23:47:3822.3.215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月下午11時47分22.3.223:47March 2, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年3月2日星期三23時47分38秒23:47:382 March 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。下午11時47分38秒下午11時47分23:47:3822.3.2現(xiàn)代中醫(yī)理論現(xiàn)代中醫(yī)理論現(xiàn)代中醫(yī)從現(xiàn)代中醫(yī)從“”出發(fā)，辨證論治，注重扶正與祛邪出發(fā)，辨證論治，注重扶正與祛邪并重，在的治療上有一定優(yōu)勢?；趯膊∵M行準(zhǔn)確的辨證并重，在的治療上有一定優(yōu)勢?；趯膊∵M行準(zhǔn)確的辨證施治，

12、認識其證型規(guī)律。施治，認識其證型規(guī)律。劉清源教授提出膿毒癥劉清源教授提出膿毒癥基本病機是基本病機是。辨證是膿毒癥的根本辨證方法，辨證是膿毒癥的根本辨證方法，王金達教授首次證實了內(nèi)毒素血癥是感染性多臟器衰竭的始王金達教授首次證實了內(nèi)毒素血癥是感染性多臟器衰竭的始動病因，提出了動病因，提出了“”的治療新對策，提出中醫(yī)藥對的治療新對策，提出中醫(yī)藥對于膿毒癥于膿毒癥“菌、毒、炎同治菌、毒、炎同治”的治療思路。的治療思路。1王今達.中西醫(yī)結(jié)合治療急性危重病的診治思路與實踐歷程J天津中醫(yī)，1998，06：2-32劉清泉對膿毒癥中醫(yī)病機特點及治法的認識J北京中醫(yī)200704：198-200122021/4/

13、26展望展望進一步明確膿毒癥及膿毒癥休克的病生理機制，積極發(fā)現(xiàn)和控制炎癥瀑進一步明確膿毒癥及膿毒癥休克的病生理機制，積極發(fā)現(xiàn)和控制炎癥瀑布發(fā)生發(fā)展的始動因素，早發(fā)現(xiàn)，早治療。布發(fā)生發(fā)展的始動因素，早發(fā)現(xiàn)，早治療。加強重癥患者加強重癥患者及及監(jiān)測手段，制定監(jiān)測手段，制定治療方案、掌握乳酸以及乳酸清除率對疾病診斷和治療的意義，治療方案、掌握乳酸以及乳酸清除率對疾病診斷和治療的意義，應(yīng)用感染、炎癥指標(biāo)以及病原微生物檢查作為臨床診斷及治療的客觀輔應(yīng)用感染、炎癥指標(biāo)以及病原微生物檢查作為臨床診斷及治療的客觀輔助依據(jù)。助依據(jù)。從中醫(yī)辨證角度，從經(jīng)絡(luò)臟腑的關(guān)系出發(fā)去解釋膿毒癥以及膿毒癥休克，從中醫(yī)辨證角度，

14、從經(jīng)絡(luò)臟腑的關(guān)系出發(fā)去解釋膿毒癥以及膿毒癥休克，應(yīng)用現(xiàn)代中醫(yī)對膿毒癥應(yīng)用現(xiàn)代中醫(yī)對膿毒癥“三位一體三位一體”治療的經(jīng)典理論，積極治療膿毒癥治療的經(jīng)典理論，積極治療膿毒癥及膿毒癥休克，改善病人預(yù)后。及膿毒癥休克，改善病人預(yù)后。發(fā)揮中醫(yī)特色，開創(chuàng)以中醫(yī)治療為特色，中西醫(yī)結(jié)合治療的新途徑。發(fā)揮中醫(yī)特色，開創(chuàng)以中醫(yī)治療為特色，中西醫(yī)結(jié)合治療的新途徑。132021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.222.3.2Wednesday, March 02, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。23:47:3823:47:3823:473/2/2022 11:47:38 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.223:47:3823:47Mar-222-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。23:47:3823:47:3823:47Wednesday, March 02, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.222.3.223:47:3823:47:38March 2, 202214、抱最大的希望，作最大的努力