《食品經(jīng)營許可證》申請書空白模板

1、食品經(jīng)營許可證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日食品經(jīng)營許可證申請書經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）住 所 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號碼經(jīng)營場所 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號碼倉庫地址（如有） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號碼主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者餐飲服務經(jīng)營者單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，是否同時具有實體門店：是，否。2.中央廚房：有，無；3.集體用餐配送單位：是，否；4.利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否；5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：是，否。經(jīng)營項目1. 預包裝

2、食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。申請副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟性質企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）應體檢人數(shù)（人）保證

3、申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負責人）情況登記表姓 名性別民族職務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、

4、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年 月 日6食品安全設施設備登記表食品安全設施設備：序號設備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽名）：年 月 日表2食品經(jīng)營許可證申請審核意見表經(jīng)營者名稱法定代表人（負責人）社會信用代碼（身份證號碼）住 所 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號碼經(jīng)營場所 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號碼倉庫地址（如有） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目受理意見 同意