ADL評(píng)估表常用

1、日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)）評(píng)估姓名:性別： 年齡： 床號(hào)： 診斷:住院號(hào):序項(xiàng)目分內(nèi)容評(píng)估日期號(hào)數(shù)1進(jìn)食10自己在合理的時(shí)間內(nèi) （約10秒鐘吃一口）可用筷子取食眼 前的食物。若需輔具時(shí)，應(yīng)會(huì)自行穿脫。5需部分幫助（切面包、抹黃油、夾菜、盛飯等）。0依賴(lài)。15自理。2轉(zhuǎn)移10需要少量幫助（1人）或語(yǔ)言指導(dǎo)（床一-椅）5需兩人或1個(gè)強(qiáng)壯、動(dòng)作嫻熟的人幫助。0完全依賴(lài)別人。3修飾5可獨(dú)立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭。0需要?jiǎng)e人幫忙。10可自行進(jìn)出廁所，不會(huì)弄臟衣物，并能穿好衣服。使用便 盆者，可自行清理便盆。4上廁所5需幫忙保持姿勢(shì)的平衡，整理衣物或使用衛(wèi)生紙。使用便 盆者，

2、可自行取放便盆，但須仰賴(lài)他人清理。0需他人幫忙。5洗澡5可獨(dú)立完成（不論是盆浴或淋?。?。0需別人幫忙。15使用或不使用輔具皆可獨(dú)立行走50公尺以上。行走（平地45m）10需要稍微的扶持或口頭指導(dǎo)方可仃走50公尺以上。65雖無(wú)法行走，但可獨(dú)立操縱輪椅（包括轉(zhuǎn)彎、進(jìn)門(mén)、及接 近桌子、床沿）并可推行輪椅50公尺以上。0需別人幫忙。710可自行上下樓梯（允許抓扶手、用拐杖）上下樓梯5需要稍微幫忙或口頭指導(dǎo)。0無(wú)法上下樓梯。810可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。穿脫衣服5在別人幫忙下、可自行完成一半以上的動(dòng)作。0需別人幫忙。910能控制。大便控制5偶爾失禁（每周v 1次）。0失禁或昏迷。1010能控制。小便

3、控制5偶爾失禁（每周v 1次）或尿急（無(wú)法等待便盆或無(wú)法即 時(shí)趕到廁所）或需別人幫忙處理。0 I失禁、昏迷或需要他人導(dǎo)尿。總分評(píng)估者說(shuō)明：此表是用來(lái)評(píng)定日常生活活動(dòng)能力的，以患者日常實(shí)際表現(xiàn)作為依據(jù)，而不以患者可能具有的能力為準(zhǔn)。自理能力分級(jí)：1、總分W 40分 重度依賴(lài)2、總分4160分 中度依賴(lài)3、總分6199分 輕度依賴(lài) 4、總分100分 無(wú)需依賴(lài)附表:員工工作業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估表（I類(lèi)員工）編號(hào):姓名工作崗位單位名稱(chēng)部門(mén)名稱(chēng)考核期年月一一年月工作概要工作效果評(píng)價(jià)序號(hào)工作目標(biāo)計(jì)劃重要性基數(shù)（10分制）考評(píng)項(xiàng)目評(píng)分得分1第一項(xiàng)工作內(nèi)容及時(shí)性（40%）工作質(zhì)量（60%）2第二項(xiàng)工作內(nèi)容及時(shí)性（40%）

4、工作質(zhì)量（60%）3第三項(xiàng)工作內(nèi)容及時(shí)性（40%）工作質(zhì)量（60%）4第四項(xiàng)工作內(nèi)容及時(shí)性（40%）工作質(zhì)量（60%）5第N項(xiàng)工作內(nèi)容及時(shí)性（40%）工作質(zhì)量（60%）總得分=E（各項(xiàng)得分）/刀重要性基數(shù)X100被考核者簽名直接主管簽名部門(mén)主管簽名備注1、工作目標(biāo)計(jì)劃參照部門(mén)月度工作計(jì)劃內(nèi)容2、考核結(jié)果需到人力資源部備案員工工作業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估表（H類(lèi)員工）編號(hào):姓名工作崗位單位名稱(chēng)部門(mén)名稱(chēng)考核期年月一一年月工作效果評(píng)價(jià)序號(hào)主要工作職責(zé)重要性基數(shù) （10分 制）評(píng)分123456總得分=E（實(shí)際得分）/刀重要性基數(shù)X100被考核者簽名直接主管簽名部門(mén)主管簽名備注1、考核者每項(xiàng)評(píng)分最咼不能超過(guò)每一項(xiàng) 重要

5、性基數(shù)2、考核結(jié)果需到人力資源部備案員工工作能力評(píng)估表編號(hào):姓名崗位單位名稱(chēng)部門(mén)名稱(chēng)考核期年月一一年月能力考核項(xiàng)權(quán)重考核要點(diǎn)評(píng)分知識(shí)、技能20%基礎(chǔ)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)知識(shí) 工作經(jīng)驗(yàn)、工作技能邏輯思維能力20%對(duì)崗位工作內(nèi)容的理解對(duì)上 級(jí)下達(dá)的指示的理解分析、歸 納和總結(jié)能力洞察能力以及 判斷的失誤率創(chuàng)新能力20%管理創(chuàng)新技術(shù)創(chuàng)新合理化建 議被米納數(shù)人際溝通能力20%上下級(jí)、同事之間溝通部門(mén)之間的溝通與協(xié)調(diào)表達(dá)能力20%口頭表達(dá)能力 文字表達(dá)能力總得分：被考核者簽名直接主管簽名部門(mén)主管簽名備注考核結(jié)果需到人力資源部備案員工工作態(tài)度評(píng)估表編號(hào):姓名崗位單位部門(mén)考核期年月一一年月考核項(xiàng)考核要點(diǎn)評(píng)分紀(jì)律性25

6、%是否嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，很少遲到、早退、缺勤；對(duì)待上級(jí)、冋事、外部人員是否有禮貌，注重禮儀；是否嚴(yán)格遵守工作匯報(bào)制度（口頭、書(shū)面），按時(shí)完 成工作報(bào)告；團(tuán)隊(duì)協(xié)作25%工作是否充分考慮他人處境；是否能夠主動(dòng)協(xié)助上級(jí)、同事和下屬的工作；是否努力使工作氣氛活躍、協(xié)調(diào)，充滿(mǎn)團(tuán)隊(duì)精神；敬業(yè)精神25%工作是否熱情飽滿(mǎn)，且能經(jīng)常提出合理化建議；對(duì)分配的任務(wù)是否講條件、主動(dòng)、積極、盡量多做工 作；是否積極學(xué)習(xí)與業(yè)務(wù)相關(guān)的知識(shí),不斷提高業(yè)務(wù)技能;是否積極參加公司組織的各類(lèi)培訓(xùn)；是否敢于承擔(dān)責(zé)任，不推卸責(zé)任；奉 獻(xiàn)意識(shí)為公司和組織的目標(biāo)和利益不計(jì)較個(gè)人得失；不搞部門(mén)本位主義，堅(jiān)持事業(yè)部全局觀點(diǎn)；總得分被考核 者簽

7、名直接主管部門(mén)主管簽名簽名備注考核結(jié)果需到人力資源部備案。員工績(jī)效考核結(jié)果處理表編號(hào):位 崗列 、予 資 工齡 年齡 工位 單nJ 咅業(yè)績(jī)書(shū)得分能力希得分態(tài)度ig得分綜合考核得分=業(yè)績(jī)得分X 70潛能力得分X 20%態(tài)度得分X 10%績(jī)效考核等級(jí)： A （90-100分）口 B （80-89分）口 C（ 70-79分）口 D （70 分 以下）考核結(jié)果處理意見(jiàn)崗位異動(dòng)工資序列變動(dòng)其他被考核者意見(jiàn)直接主管意見(jiàn)部門(mén)主管意見(jiàn)人力資源部意見(jiàn)備注員工績(jī)效改進(jìn)計(jì)劃表編號(hào):姓名性別年齡單位部門(mén)崗位I?？伎?jī)摘要：杰出的績(jī)1、2、效（按重要3、4、性排列）5、需要改進(jìn)的績(jī)1、2、效（按重要性排3、4、列）5、I

8、IO績(jī)效改進(jìn)計(jì)劃：應(yīng)采取的行動(dòng)完成時(shí)間被考核者簽名直接主管簽名部門(mén)主管簽名備注需到人力資源部備案日常生活活動(dòng)能力量表ADL量表（Barthel 指數(shù)）項(xiàng)目獨(dú)、立部分獨(dú)立或需部 分幫助需極大幫助完全依賴(lài)得分1、修飾（洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）502、洗澡503、進(jìn)食10504、穿衣（系鞋帶、鈕扣）10505、用廁（行走、擦凈、整理衣褲、 沖水）10506、控制大便105（每周v 1次失控）0（失控）7、控制小便105 （每24h v 1次失控）0（失控）&上下樓梯10509、床椅轉(zhuǎn)移15105010、平地走45米151050總分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立輕度依賴(lài)中度依賴(lài)重度依賴(lài)完全依賴(lài)100分7595 分507

9、0 分2545 分020 分說(shuō)明:1、修飾：獨(dú)立完成洗臉、梳頭、刷牙、刮面或化妝（女性）。由看護(hù)者提供工具，也 給5分，如：擠好牙膏，準(zhǔn)備好水等。2、洗澡：5分=必須能不看著進(jìn)出浴室，自己擦洗；淋浴不須幫助或監(jiān)督，獨(dú)立完成。3、 進(jìn)食：10分=在正常的時(shí)間內(nèi)可以完成進(jìn)餐，食物可由其他人做或端來(lái)；5分=需要較多的幫助或在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)才能完成進(jìn)餐；0分：需要極大的幫助。4、 穿衣：應(yīng)能穿任何衣服，系鞋帶，當(dāng)帶肢具或圍腰時(shí)，能自己穿脫；5分=需別人幫助系扣、拉鏈等，但病人能獨(dú)立披上外套（在正常時(shí)間內(nèi)至少完成一半的過(guò)程）；0分=需極大的幫助。5、用廁：能獨(dú)立進(jìn)出廁所，穿脫褲子，使用衛(wèi)生紙，必要時(shí)可借助墻

10、上扶手或其他物體支撐身體，如用便盆，用后能自己倒掉并清洗；5分=能在幫助下做某些事；0分=需極大幫助。6、控制大便： 10 分 =能控制大便無(wú)失禁；1 周內(nèi)情況）； 0 分= 失禁或需灌腸。5 分=需在幫助下用栓劑或灌腸， 偶爾失禁 （指7、控制小便：能控制小便，插尿管的病人能獨(dú)立完全管理尿管也給10 分； 5 分 =偶爾有尿失禁（每天不超過(guò) 1 次）； 0 分 =失禁或需要導(dǎo)尿但不能自己完成導(dǎo)尿。8、上下樓梯 10 分=可獨(dú)立借助輔助工具上樓； 5 分 =在監(jiān)督或幫助下上下一層樓梯。 分=完全不能。9、床椅轉(zhuǎn)移： 10 分 =獨(dú)立完成整個(gè)過(guò)程； 10 分 =某些步驟需要給予一定的幫助、提醒

11、或監(jiān)督以保證安全，需要他人攙扶或使用拐杖；5 分 =能自己在床上坐起，但需要幫助才能轉(zhuǎn)移到輪椅或在使用輪椅時(shí)需要較多的幫助；0 分= 坐不穩(wěn)；10、平地行走： 15 分 =指能獨(dú)立行走 45 米，可以借助輔助工具，但不能用帶輪的助行 器。10 分=需監(jiān)督或幫助完成行走 45 米（一個(gè)人的幫助）； 5 分=需較大幫助（可獨(dú)立使用 輪椅，或需 2 人攙扶）； 0 分 =完全依賴(lài)。第次年月日年月日1. 首次評(píng)估2. 復(fù)檢評(píng)估3. 持續(xù)評(píng)估養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估表申請(qǐng)人姓名： 評(píng)估表編號(hào)：評(píng)估類(lèi)別： 評(píng)估次數(shù)： 上次評(píng)估日期： 本次評(píng)估日期： 評(píng)估員姓名：服務(wù)申請(qǐng)表資料、個(gè)人資料姓名身份證號(hào)碼性別社?？ㄌ?hào)民

12、族文化程度文盲小學(xué) 初中高中大專(zhuān) 本科及以上出生年 月曾從事職業(yè)籍貫婚姻狀況未婚已婚喪偶離婚戶(hù)籍所在地區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號(hào)室居住地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號(hào)室住宅移動(dòng)代理人姓名與申請(qǐng)人關(guān)系代理人地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號(hào)室住宅移動(dòng)、目前生活狀況經(jīng)濟(jì)狀況退休金子女補(bǔ)貼親友資助其它補(bǔ)貼居住狀況與子女或親戚朋友同住與配偶同住獨(dú)居入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住房性質(zhì)產(chǎn)權(quán)房租賃房廉租房私房幫助照料您有需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）是否得到照料： 是否如是，誰(shuí)幫助照料：子女配偶親友 其他：就醫(yī)方式家庭病房社區(qū)醫(yī)院外出就診習(xí)慣就診的醫(yī)院：目錄評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目一、生活自理能力（主要參數(shù)）二、認(rèn)知能力（主

13、要參數(shù)）3三、情緒行為（主要參數(shù)）4四、視覺(jué)能力（主要參數(shù)）5五、社會(huì)生活環(huán)境（冃景參數(shù)）6六、重大疾病（背景參數(shù)）7評(píng)估報(bào)告一、評(píng)估總分計(jì)算8二、評(píng)估員總結(jié)91.生活自理能力2.認(rèn)知能力3.情緒行為4.視覺(jué)能力5.社會(huì)生活環(huán)境6.重大疾病三、養(yǎng)老服務(wù)建議11四、現(xiàn)有服務(wù)情況（持續(xù)評(píng)估時(shí)填寫(xiě)）12五、確認(rèn)評(píng)估報(bào)告13參數(shù)項(xiàng)目一：生活自理能力（主要參數(shù)）程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度依賴(lài)中度依賴(lài)重度依賴(lài)判斷評(píng)分進(jìn) 食使用餐具將 飯菜送入 口、咀嚼、 吞咽等步 驟。獨(dú)立完 成。需要協(xié)助， 如切碎、攪 拌食物等。完全需要幫 助。正常0分中度依賴(lài)3分重度依賴(lài)5分個(gè) 人 衛(wèi) 生修飾、洗澡 等。獨(dú)立完 成。能獨(dú)

14、立地 洗頭、梳 頭、洗臉、 刷牙、剃須 等，洗澡需 要協(xié)助。在協(xié)助下和 適當(dāng)?shù)臅r(shí)間 內(nèi)，能完成部 分修飾；洗澡 需要幫助。完全需要幫 助。正常0分輕度依賴(lài)1分中度依賴(lài)3分重度依賴(lài)7分穿 衣穿上衣、穿 卜衣等。獨(dú)立完 成。需要協(xié)助，在 適當(dāng)?shù)臅r(shí)間 內(nèi)完成部分 穿衣。完全需要幫 助。正常0分中度依賴(lài)3分重度依賴(lài)5分如廁、小便、 大便等。不需協(xié) 助。偶爾失禁， 但基本上 能如廁或 使用便盆。經(jīng)常失禁，在 很多提示和 協(xié)助下尚能 如廁或使用 便盆。完全失禁， 完全需要幫 助。正常0分輕度依賴(lài)1分中度依賴(lài)5分重度依賴(lài)10分參數(shù)項(xiàng)目一：生活自理能力（主要參數(shù)）程度等 評(píng)估事罩級(jí)正常輕度依賴(lài)中度依賴(lài)重度依賴(lài)

15、判斷評(píng)分移動(dòng)站立、轉(zhuǎn)移、行 走、上下樓梯 等。獨(dú)立元 成。借助較小 的外力或 輔助裝置 能完成站 立、轉(zhuǎn)移、 行走、上下 樓梯等。借助較大的 外力才能完 成站立、轉(zhuǎn) 移、行走，不 能上下樓梯。臥床不起， 移動(dòng)完全 需要幫助。正常0分輕度依賴(lài)1分中度依賴(lài)5分重度依賴(lài)10分判斷評(píng)分參考值：參數(shù)項(xiàng)目一- 評(píng)估結(jié)論：0-3分生活自理能力正常4-9分生活自理能力輕度依賴(lài)10-18分生活自理能力中度依賴(lài)19分或以上生活自理能力重度依賴(lài)1.評(píng)分總和2.判斷等級(jí)正常 輕度依賴(lài) 中度依賴(lài) 重度依賴(lài)3.結(jié)論備注參數(shù)項(xiàng)目二：認(rèn)知能力(主要參數(shù))程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)、正常輕度缺失中度缺失重度缺失判斷評(píng)分(1近期 、憶、)

16、斤i 己 乙回想近期發(fā) 生的事情。對(duì)近期 發(fā)生的 事情記 憶清晰。對(duì)近期發(fā) 生的事情 記憶模糊。對(duì)近期發(fā)生 的事情遺 忘，在提示 下能記起部 分。經(jīng)提示也 不能記起 近期發(fā)生 的事情。正常0分輕度缺失2分中度缺失5分重度缺失10分(2程 序、憶、1己乙完成習(xí)得的 生活技能，如 穿衣程序、燒 水泡茶程序 等。正確完 成。在提示下能 正確完成。經(jīng)提示也 不能正確 完成。正常0分中度缺失5分重度缺失10分(3)現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向能 力，對(duì)人物、 地點(diǎn)、時(shí)間、 空間等的識(shí) 別和判斷能 力。疋向力 正常。在提示下，能 正確說(shuō)出人 物、地點(diǎn)、時(shí) 間、空間等。經(jīng)提示也 不能正確 說(shuō)出人物、 地點(diǎn)、時(shí) 間、空間 等。正

17、常0分中度缺失5分重度缺失10分4)判斷能力/V對(duì)日常生活 的內(nèi)容、時(shí) 間、誰(shuí)人處理 等作出判斷。確判 正出。能作W0在提示下能 作出判斷，表 現(xiàn)為判斷遲 緩、不決。判斷錯(cuò)誤。正常0分中度缺失5分重度缺失10分判斷評(píng)分參考值：參數(shù)項(xiàng)目二評(píng)估結(jié)論：0 - 4分認(rèn)知能力正常5 - 14分認(rèn)知能力輕度缺失15 - 29分認(rèn)知能力中度缺失30分或以上認(rèn)知能力重度缺失1.評(píng)分總和2.判斷等級(jí)正常 輕度缺失 中度缺失 重度缺失3.結(jié)論備注參數(shù)項(xiàng)目二：情緒行為（主要參數(shù)）程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度異常中度異常重度異常判斷評(píng)分(1)情緒對(duì)客觀事物 的主觀態(tài)度 體驗(yàn)是否與 實(shí)際相符， 能否被常人 理解。情緒穩(wěn)定。

18、情緒欠穩(wěn)定， 但尚能被人 理解；無(wú)誘因，情緒 變化較大。喜怒無(wú)常 或毫無(wú)反 應(yīng)。正常0分輕度異常2分中度異常6分重度異常10分行 為動(dòng)作行為表 現(xiàn)有否異 常。行為正 常。偶爾有異常 行為，但不影 響正常生活， 不需要協(xié)助 調(diào)適或監(jiān)護(hù)。經(jīng)常有異常 行為，影響正 常生活，需要 一定監(jiān)護(hù)。經(jīng)常有異 常行為，嚴(yán) 重影響正 常生活，完 全需要監(jiān) 護(hù)。正常0分輕度異常2分中度異常6分重度異常10分溝通能力在交流中能 否互相理 解。理解準(zhǔn) 確，表 達(dá)清 晰。需提示才能 聽(tīng)懂、簡(jiǎn)單表 達(dá)。交流困難， 不能表達(dá) 和理解。正常0分中度異常1分重度異常2分判斷評(píng)分參考值：參數(shù)項(xiàng)目三-評(píng)估結(jié)論：0 - 1分情緒行為正

19、常2 - 5分情緒行為輕度異常6 - 14分情緒行為中度異常15分或以上情緒行為重度異常1.評(píng)分總和2.判斷等級(jí)正常 輕度異常 中度異常 重度異常3.結(jié)論備注參數(shù)項(xiàng)目四：視覺(jué)能力（主要參數(shù)）程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度障礙中度障礙重度障礙判斷評(píng)分(1)視 力有否視力障 礙，能否安 全照顧自 己。在正常 環(huán)境下 能安全 照顧自 己。低視力（矯 正后），生活 需要照顧。由于視力障 礙，功能完 全喪失，無(wú) 法適應(yīng)生活 環(huán)境而安全 照顧自己。正常0分中度障礙5分重度障礙10分判斷評(píng)分參考值：參數(shù)項(xiàng)目四-評(píng)估結(jié)論：0分視覺(jué)能力正常1.評(píng)分總和2.判斷等級(jí)正常5分視覺(jué)能力中度障礙中度障礙10分視覺(jué)能力重度障礙

20、重度障礙3.結(jié)論備注評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目五：社會(huì)生活環(huán)境 （背景參數(shù)）居住情 況居住、生活情 況。1.1與子女或 親戚朋友 同住。1.2與配偶同住。1.3 獨(dú)自居 住。1.4入住養(yǎng)老機(jī) 構(gòu)。(2)家庭、社會(huì)網(wǎng)絡(luò) 支持情況。2.1親屬提供 足夠的生 活支持（物 質(zhì)和感 情）。2.2親屬提供 些許生活 支持。2.3親屬只提 供感情上 的支持。2.4很少看望， 沒(méi)有物質(zhì)和 感情支持。社 區(qū) 生 活參與社區(qū)活動(dòng) 情況。3.1經(jīng)常參加 社區(qū)活動(dòng)。3.2較少到社 區(qū)走動(dòng)或 參加活動(dòng)。3.3偶爾到社 區(qū)走動(dòng)或 參加活 動(dòng)。3.4從不參加社 區(qū)活動(dòng)。居住條件住房設(shè)施條件。4.1出入無(wú)障礙設(shè)施有無(wú)4.2室內(nèi)無(wú)

21、障礙設(shè)施有無(wú)4.3廁所獨(dú)用合用無(wú)4.4洗浴設(shè)備獨(dú)用合用無(wú)安 全 衛(wèi) 生居住環(huán)境的衛(wèi) 生與安全。5.1環(huán)境條件符 合老人生活 衛(wèi)生與安全。5.2衛(wèi)生條件 陳舊，安全 仍能保障。5.3衛(wèi)生條件 較差，生 活較不方 便，安全 缺乏保 障。5.4居住條件很 差，有明顯 居住安全風(fēng) 險(xiǎn)。評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目六：重大疾病 （背景參數(shù)）1.醫(yī)生診斷疾病名稱(chēng)醫(yī)生診斷在接受治療結(jié)束治療的疾病2.在接受治1. 咼血壓1.11.21.3療2.老年心力衰竭2.12.22.33.結(jié)束治療3. 冠心病3.13.23.34.心律失常4.14.24.35.慢性支氣管炎5.15.25.36.肺氣腫6.16.26.37.肺心病

22、7.17.27.38.肺炎8.18.28.39.腦血管意外9.19.29.3重10.帕金森氏癥10.110.210.311.老年癡呆癥11.111.211.3大12.憂(yōu)郁癥12.112.212.313.糖尿病13.113.213.314.痛風(fēng)14.114.214.3疾15.骨質(zhì)疏松15.115.215.316.肢體骨折16.116.216.317.肩周炎17.117.217.3病18.頸椎病18.118.218.319.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎19.119.219.320.肝膽疾病20.120.220.321.白內(nèi)障21.121.221.322.青光眼22.122.222.323.視網(wǎng)膜血管性疾病23.

23、123.223.324.糖尿病視網(wǎng)膜病變24.124.224.325.失聰25.125.225.326 .腎臟疾病26.126.226.327.腫瘤27.127.227.3疾病數(shù)量評(píng)估報(bào)告評(píng)估報(bào)告一：參數(shù)項(xiàng)目總分計(jì)算參數(shù)項(xiàng)目生活自理能力認(rèn)知能力情緒行為視覺(jué)能力評(píng)估分值正常0分輕度依賴(lài)6分中度依賴(lài) 8分重度依賴(lài)30分正常0分輕度缺失3分中度缺失9分重度缺失15分正常0分輕度異常1分中度異常3分重度異常 5分正常 0分-0分中度障礙 6分重度障礙 50分照料等級(jí)評(píng)分參考值評(píng)估分?jǐn)?shù)總結(jié)0-5分正常1.評(píng)估總分6-17 分輕度日常生活自理能力欠佳，需要提 供一些幫助。2.照料等級(jí)正常 輕度 中度 重度18 -30 分中度日常生活自理能力較差，需要提 供較大幫助。31分或以上重度日常生活自理能力很差，需要提 供很大幫助。結(jié)論備注評(píng)估報(bào)告評(píng)估報(bào)告二：評(píng)估員總結(jié)(參數(shù)項(xiàng)目描述)(1)生活自理 能力程度等級(jí)正常輕度中度重度評(píng)語(yǔ)(2)認(rèn)知能力程度等級(jí)正常輕度中度重度評(píng)語(yǔ)(3)情緒行為程度等級(jí)正常輕度中度重度評(píng)語(yǔ)評(píng)估報(bào)告評(píng)估報(bào)告二：評(píng)估員總結(jié)(續(xù))(4)視覺(jué)能力程度等級(jí)正常一一中度重度評(píng)語(yǔ)(5)社會(huì)生活 與環(huán)境居住情況家庭支持社區(qū)生活居住條件安全衛(wèi)生(6)重大疾病重大疾病其它疾病影響自理能 力的情況評(píng)估報(bào)告評(píng)估報(bào)告三：養(yǎng)老服務(wù)建議服務(wù)建 議（急需服務(wù)請(qǐng) 用“”表示）服務(wù)內(nèi)容需要頻次備注送餐是否每日