潁上城鎮(zhèn)保障性住房申請表

1、潁上縣城鎮(zhèn)保障性住房申請表申請人類別：低保家庭低收入家庭 口中等偏下收入家庭申請保障方式：貨幣補貼實物配租慎城鎮(zhèn)社區(qū)申請人姓名聯(lián)系電話戶口簿登記住址申請人和共同申請人現(xiàn)住房情況現(xiàn)實居住房屋情況詳細地址建筑面積產(chǎn)權(quán)人或出租人房屋性質(zhì)本縣城區(qū) 自有私房詳細地址建筑面積（怦）人均面積（怦）申請人和共同申請人戶籍、工作及收入情況稱謂姓名性別身份證號婚姻狀況工作單位 或職業(yè)上年 收入 （元）是否低保（證號）戶口性質(zhì)本人家庭上年收入合計元家庭上年人均收入元優(yōu)先照顧對象姓名：類別：說明：1、低保和低收入住房困難家庭申請保障方式可包括“貨幣補貼”和“實物配租”，配租后取消“貨 幣補貼”，中等偏下收入住房困難家

2、庭只能申請“實物配租”；2、“房屋性質(zhì)”指自有私房（在城鎮(zhèn)購買房屋、自建房屋和待入住的拆遷安置房屋）、租賃公房、租賃私房、借住親友房屋、其他房屋（辦公用房、 店面、廠房、倉庫等）；3、“稱謂”欄按本人、配偶、子女、父母順序填寫；4、“婚姻狀況”指未婚、初婚、再婚、離婚、喪偶等；5、“戶口性質(zhì)”指非農(nóng)業(yè)、農(nóng)業(yè)；6、“戶籍地址和居住地址”欄填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn) 街道、社區(qū)門牌號；7、“優(yōu)先照顧對象”指享受國家定期撫恤補助的優(yōu)撫對象、孤老病殘人員、縣政府引 進的特殊專業(yè)人才、市級以上勞模、全國英模、榮立二等功以上的復(fù)轉(zhuǎn)軍人等。申請人簽名：潁上縣城鎮(zhèn)保障性住房申請承諾書本人受家庭全體共同申請人委托申請保障性住房

3、，作出如下承諾和聲 明：一、本人及全體共同申請人已熟知申請保障性住房的有關(guān)規(guī)定，保證 如實填寫申請表格的內(nèi)容和提供的所有申請材料真實有效。二、本人及全體共同申請人同意并授權(quán)，保障性住房有關(guān)管理部門在 資格審查時，向有關(guān)單位和個人收集、比較及核對本人及家庭成員的信息 資料，同意并授權(quán)擁有本人及家庭成員個人信息、資料的單位（部門）或 個人，向?qū)彶榈挠嘘P(guān)管理部門提供本人及家庭成員的相關(guān)信息資料。三、經(jīng)有關(guān)部門審核，如發(fā)現(xiàn)本人和共同申請人隱瞞有關(guān)情況或者提 供虛假材料的，同意被取消申請資格，五年內(nèi)不得再次申請保障性住房。如發(fā)現(xiàn)本人和共同申請人以欺騙等不正當手段，登記為輪候?qū)ο蟆@ 得貨幣補貼保障或承租

4、保障性住房的，愿意接受縣住房保障部門按照有關(guān) 規(guī)定予以罰款。被登記為輪候?qū)ο蠛?，愿意被取消資格；獲得貨幣補貼保 障的，無條件如數(shù)退還補貼資金；已承租保障性住房的，愿意退回所承租 的保障性住房，并按市場價格補繳租金，五年內(nèi)不得再次申請保障性住房。本人及全體共同申請人將嚴格遵守以上承諾，并承擔違反承諾的法律 責任和后果。承諾人簽名：年 月 日潁上縣城鎮(zhèn)保障性住房申請家庭現(xiàn)場核查表申請保障方式： 貨幣補貼，實物配租一慎城鎮(zhèn)一社區(qū)申請人姓名身份證號戶口簿登記住址申請人和共同申請人現(xiàn)住房核定情況現(xiàn)實居住房屋情況詳細地址建筑面積產(chǎn)權(quán)人或出租人房屋性質(zhì)本縣城區(qū) 自有私房詳細地址建筑面積（怦）人均面積（怦）申

5、請人和共同申請人戶籍、工作及收入核定情況稱謂姓名性 別身份證號碼婚姻狀況工作單位 或職業(yè)上年收 入（元）是否低保（證號）戶口性質(zhì)本人家庭上年收入合計元家庭上年人均收入元優(yōu)先照顧對象姓名：類別：核查意見經(jīng)現(xiàn)場核查：該戶屬于：低保家庭，低收入家庭，中等偏下收入家庭 該戶符合保障性住房申請家庭條件標準，同意上報；該戶不符合保障性住房申請家庭條件標準，不同意上報。核查人簽字：、年 月 日潁上縣城鎮(zhèn)保障性住房申請家庭情況公示申請人類別：低保家庭，低收入家庭，中等偏下收入家庭申請保障方式：貨幣補貼，實物配租茲有慎城鎮(zhèn)社區(qū)居民申請保障性住房，現(xiàn)將申報的家庭情況公示如下，公示時間7天，自_年_月_日至_月_日

6、, 如該家庭申報情況與實際情況不符，歡迎舉報申請人和共同申請人現(xiàn)住房情況現(xiàn)實居住房屋情況詳細地址建筑面積產(chǎn)權(quán)人或出租人房屋性質(zhì)本縣城區(qū) 自有私房詳細地址建筑面積（怦）人均面積（怦）申請人和共同申請人戶籍、工作及收入情況稱謂姓名性別身份證號碼婚姻狀況工作單位或職業(yè)上年收 入（元）是否低保（證號）戶口性質(zhì)本人家庭上年收入合計元家庭上年人均收入元優(yōu)先照顧對象姓名：類別：申請人家庭成員與現(xiàn)住房合影照片（5寸彩照）舉報電話：慎城鎮(zhèn)（蓋章）年 月 日潁上縣城鎮(zhèn)保障性住房申請家庭收入和住房情況證明（申請人戶籍地社區(qū)出具）茲有我社區(qū)居民（身份證號）申請保障性住房，經(jīng)調(diào)查審核，該申請人家庭人口、收入、住房等情況

7、如下：1、 家庭現(xiàn)共同居住人口 人，享受城鎮(zhèn)低保 人；2、家庭成員在本縣城區(qū)范圍內(nèi)自有私房共處，詳細地址，合計建筑面積 平方米，人均自有私房面積平方米；3、 家庭現(xiàn)實居住房屋詳細地址 ，建筑面積平方米，產(chǎn)權(quán)人或出租人 ，房屋性質(zhì)屬于：自有私房，口租賃公房，租賃私房，昔住親友房屋，其他房屋（辦公用房、店面、廠 房、倉庫等）；4、 家庭上年收入合計 元，上年人均收入 元。上述情況如有虛假，愿承擔相關(guān)責任。特此證明社區(qū)經(jīng)辦人簽名 ，聯(lián)系電話 社區(qū)負責人簽名，聯(lián)系電話社區(qū)（加蓋公章）年 月 日潁上縣城鎮(zhèn)保障性住房資格審批表申請人類別：低保家庭，低收入家庭，中等偏下收入家庭申請保障方式：貨幣補貼，實物配

8、租慎城鎮(zhèn)社區(qū)申請人姓名身份證號戶口簿登記住址現(xiàn)實際居住詳細地址提交材 料名稱申請表，承諾書，身份證，戶口簿，婚姻狀況證明，城鎮(zhèn)低保證明，收入和住房情況證明，優(yōu)撫證明，孤老病殘證明，勞模證明，英模證明，軍隊立功證明，其他有關(guān)材料名稱：初審核定情況家庭人口數(shù)其中非農(nóng)人口城鎮(zhèn)低保人口家庭上年收入合計（元）家庭上年人均收入（元）自有私房 建筑面積（怦）人均自有私房面積（m2）優(yōu)先照顧對象姓名：類別：申請人 所在鄉(xiāng) 鎮(zhèn)或單 位主管 部門 審查意 見經(jīng)審核，申請人家庭收入和現(xiàn)住房情況符合縣政府當年公布的保障性住房申請家庭條件標準，經(jīng)20年月日至月日張榜公布，（ 口無異議 口異議不成立），同意申報。經(jīng)辦人簽

9、名：負責人簽名：20年 月日（單位公章）縣住房 保障部 門審查 意見經(jīng)審核，申請人家庭口人，家庭現(xiàn)自有私房怦，人均怦（符合口不符合）縣政府當年公布的保障性住房申請家庭住房困難標準。 經(jīng)辦人簽名：負責人簽名：20年 月日（單位公章）縣民政 局審 查意見經(jīng)審核，申請人家庭口人，家庭上年收入兀，年人均收入兀，（符合口不符合）縣政府當年公布的保障性住房申請家庭收入標準。經(jīng)辦人簽名：負責人簽名：20年 月日（單位公章）縣人民 政府審 批 意見經(jīng)審核，申請人所報資料齊全，經(jīng)20年月日至月日公示，（無異議 異議不成立），（符合口不符合）縣政府當年公布的保障性住房申請家庭條件標準， （同意 口不同意）列為保障

10、性住房候租對象。負責人簽名：20年 月日（單位公章）潁上縣城鎮(zhèn)保障性住房申請家庭收入和住房情況證明（申請人居住地社區(qū)出具）茲有（身份證號）申請保障性住房， 經(jīng)調(diào)查審核，該申請人家庭人口、收入、住房等情況如下：1、 家庭現(xiàn)共同居住人口 人，享受城鎮(zhèn)低保 人；2、家庭成員在本縣城區(qū)范圍內(nèi)自有私房共處，詳細地址，合計建筑面積 平方米，人均自有私房面積平方米；3、 家庭現(xiàn)實居住房屋詳細地址 ，建筑面積平方米，產(chǎn)權(quán)人或出租人 ，房屋性質(zhì)屬于：自有私房，口租賃公房，租賃私房，昔住親友房屋，其他房屋（辦公用房、店面、廠 房、倉庫等）；4、 家庭上年收入合計 元，上年人均收入 元。上述情況如有虛假，愿承擔相關(guān)

11、責任。特此證明社區(qū)經(jīng)辦人簽名 ，聯(lián)系電話 社區(qū)負責人簽名，聯(lián)系電話社區(qū)（加蓋公章）年 月 日申請住房保障民主評議書評議時間： 評議地點：根據(jù)的申請和提供的材料，我社區(qū)工作人員經(jīng)過調(diào)查，并組成五人評議小組，對其家庭人口、住房、收入、財產(chǎn)和家庭成員婚姻狀況進行了評議：一、家庭人口 人，系：二、住房情況：三、收入情況：四、財產(chǎn)情況：五、家庭成員婚姻狀況： 評議結(jié)果：該戶 住房保障條件。評議小組負責人（簽字）:潁上縣城市低收入家庭認定申請審批表申請時間：年 月 日戶主姓名性別年齡照片出生時間文化程度民族身份證號聯(lián)系電話家庭住址家庭成員情況項目成員一成員二成員三成員四成員五成員六成員七姓名與戶主關(guān)系年齡戶口性質(zhì)職業(yè)狀況健康狀況年收 入元-金額項目家庭人口：人家庭年總收入：元家庭年人均收入：元申 請 原 因戶主簽名：年月日社區(qū) 調(diào)查 初審 意見經(jīng)調(diào)查