頸動脈支架專家共識.總結(jié)材料

1、治療原如此和方法適應(yīng)癥1、主要適應(yīng)癥：影像檢查證實頸動脈狹窄率達(dá)到 70%并伴有明 確相關(guān)的癥狀和體征者；頸動脈狹窄率為50%以上且伴有明 確的潰瘍形成和或不穩(wěn)定斑塊者。2、次要適應(yīng)癥：無癥狀性單側(cè)頸動脈狹窄，管腔狹窄率直徑 大于80%者 ;無癥狀雙側(cè)頸動脈狹窄，狹窄直徑均大于 70% 者；無癥狀雙側(cè)頸動脈狹窄，狹窄直徑 5070%但需要進(jìn) 展全麻的重大手術(shù)者，為預(yù)防發(fā)生術(shù)中腦缺血可在術(shù)前行單狽寸CAS3、特殊適應(yīng)癥：影像檢查證實頸動脈完全閉塞， 但閉塞段長度10mm且遠(yuǎn)端流出道通暢且并伴有明確相關(guān)的癥狀和體征者，在技術(shù)可行的情況下屬特殊適應(yīng)癥。禁忌癥1. 嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如病變側(cè)腦功能完

2、全喪失、癱瘓等。2. 頸動脈完全閉塞，病變長度大于10mm伴有影像證實的血管內(nèi) 血栓和多段狹窄者。3. 有出血傾向的同側(cè)顱內(nèi)靜脈畸形或動脈瘤，又不能提前或同時 給予治療者。4. 3個月內(nèi)發(fā)生過顱內(nèi)出血或4周內(nèi)發(fā)生過大面積腦梗死者。5. 嚴(yán)重心肝腎功能障礙、比照劑過敏等血管造影禁忌者。三、術(shù)前準(zhǔn)備a）明確診斷和制定治療方案：術(shù)前必須經(jīng)影像檢查，準(zhǔn)確評價頸 動脈狹窄的病變性質(zhì)、程度與病變X圍，有條件者可行腦血流 灌注成像。也需要進(jìn)展相關(guān)的臨床實驗室檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。臨床資料搜集完成后，由至少1名副主任醫(yī)師組織術(shù)前討 論，以確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)方案。 本術(shù)應(yīng)按照三級介入手術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。b）

3、簽訂知情同意書：術(shù)前必須簽署手術(shù)知情同意書。 主要內(nèi)容包 括本術(shù)的風(fēng)險和可能的獲益情況。要和患者與家屬做好充分的 談話和溝通，盡可能回答他們提出的疑問。c）患者準(zhǔn)備：局部麻醉術(shù)前 6h、全身麻醉術(shù)前12h禁飲食。腹 股溝區(qū)備皮的等同腦血管造影術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)規(guī)X性給予抗 血小板藥物：術(shù)前口服腸溶阿司匹林100mg次，1次/d，和或 氯吡格雷75mg次，1次/d，至少35d。需急診手術(shù)者，應(yīng) 在術(shù)前6h將上述藥物3d的總量一次性口服。除一般性術(shù)前準(zhǔn) 備外必須建立有效的靜脈通道。d）器械準(zhǔn)備：根據(jù)術(shù)前制定的手術(shù)方案，做好充分的器材準(zhǔn)備。 常用器材將在以下的手術(shù)操作要點中簡要介紹。四、治療方法a）方

4、法的選擇：動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄直接選擇支架植入術(shù)，不推薦做單純球囊擴X治療，纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良和大動脈 炎引起的頸動脈狹窄首選球囊擴 X成形術(shù)，擴X術(shù)中發(fā)生夾層 等并發(fā)癥時可植入支架治療；動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄行支架植入術(shù)中推薦使用腦保護裝置。2、操作要點：1血管造影：首先行常規(guī)主動脈弓、頸動脈造影 和選擇性全腦血管造影。 2遠(yuǎn)端EPD技術(shù)：通過超滑導(dǎo)絲【0.035in 1in=2.54cm/150cm】、超長導(dǎo)管如 125cm 5F MPA導(dǎo)管和VTK導(dǎo)管和8F MPA導(dǎo)引導(dǎo)管或6F導(dǎo)引長鞘三者同 軸技術(shù)，或超滑導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管選擇性插管至頸外動脈遠(yuǎn)端，通 過260cm導(dǎo)絲交換技術(shù)。以上方

5、法將導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘頭端置于狹 窄近端預(yù)定位置通常位于狹窄病變近端35cmL經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘輸送遠(yuǎn)端EPD通過狹窄至頸內(nèi)動脈狹窄遠(yuǎn)端預(yù)定位置至 少位于狹窄病變遠(yuǎn)端3cm以上釋放EPD如果狹窄病變90%以上近閉塞病變，為防止EPD®過困難和減少栓子脫落風(fēng)險。 提倡 先行小球囊直徑2.5mni預(yù)擴X后再將EPD輸送裝置通過狹窄 病變。目前市場上有多種遠(yuǎn)端 EPD裝置供選擇，不同EPD的原理 和使用方法類似。遠(yuǎn)端EPD是在狹窄病變的遠(yuǎn)端放置一過濾網(wǎng)， 術(shù)中允許血流通過，但可將脫落的栓子捕獲，支架植入后取走濾 網(wǎng)。熟悉不同EPD的使用特點有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目 前還缺少比擬不同遠(yuǎn)端 E

6、PD的安全性和有效性的隨機對照研究。3近端EPD技術(shù)：超滑導(dǎo)絲0.035in/150cm、45F造影導(dǎo)管選擇至頸外動脈，通過長導(dǎo)絲260cnri交換近端栓子保護裝置 至預(yù)定位置，選擇0.014in治療導(dǎo)絲通過狹窄至頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端。 近端保護裝置國內(nèi)使用極少，原理是采用兩個閉塞球囊分別阻斷 頸總動脈和頸外動脈，使頸內(nèi)動脈血流暫時停滯甚至逆流。支架植入后通過導(dǎo)引導(dǎo)管回抽頸動脈的一定量血液，將可能脫落的栓 子吸出體外。近端保護裝置和遠(yuǎn)端保護裝置缺乏安全性和有效性 的比照研究。因此，原如此上應(yīng)該選擇操作者最為熟悉的 EPD4 支架植入：通過遠(yuǎn)端保護裝置自身導(dǎo)絲或近端保護裝置放置的治 療導(dǎo)絲對狹窄頸動脈行

7、球囊擴 X和支架植入術(shù)。對重度狹窄病變 推薦進(jìn)展球囊預(yù)擴X技術(shù)。支架植入前預(yù)擴X多主X采用56mm 直徑，長度2030mn球囊，擴X后植入自膨式頸動脈支架多不再 需要后擴X。假如植入支架后仍剩余再狹窄大于 30%再行56mm 球囊做后擴X。目前市場上頸動脈專用支架種類較多，均為自膨 式，編織或激光切割制作而成。常用支架的規(guī)格為直徑79mm長度3040mm長度為60mm的支架使用較少。哪種支架在治療 頸動脈狹窄方面更具安全性和有效性尚缺乏有力證據(jù)。5支架植入后即刻檢查：支架植入后即刻行頸動脈血管造影，觀察頸動 脈內(nèi)是否充盈缺損栓子，確認(rèn)沒有后再回收EPD并在體外進(jìn) 展沖洗，以確認(rèn)是否捕捉到紅白栓

8、子。假如造影發(fā)現(xiàn)頸動脈有栓 子存在，應(yīng)即刻采取導(dǎo)管取栓和藥物溶栓治療。確認(rèn)栓子取出或 溶解消失后，再取出 EpD6完成手術(shù)后檢查：再次進(jìn)展治療 側(cè)頸動脈和顱內(nèi)血管造影評價，達(dá)到形態(tài)學(xué)療效滿意和查體沒有 腦缺血并發(fā)癥如此手術(shù)操作完成。五、操作須知事項201術(shù)中血壓的控制：如患者根底血壓不正常，在開通頸動脈狹窄 前應(yīng)給以適度降壓。推薦收縮壓降至正?；虮雀籽獕航档?0mmHg2. 頸動脈竇壓力反射的處理：在頸動脈狹窄球囊擴X和植入支架 前，備好阿托品1mg 一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心率過緩小于 40次/分 和血壓降低收縮壓小于 90mmH可靜脈推注阿托品。假如收 縮壓難以維持在90mmHg可給以多巴胺類升壓藥

9、物。將心率和血 壓控制在正常X圍或收縮壓低于正常2030mmHg術(shù)后要動態(tài)監(jiān) 測血壓至少24h,或至穩(wěn)定為止。如出現(xiàn)心臟驟?；蛐穆食掷m(xù)小于40次/分，置入臨時起搏器。由于局部患者在頸動脈狹窄擴X和支架術(shù)中迷走神經(jīng)反射輕微，或迅速恢復(fù)正常，使用阿托品會 使血壓升高，有加重腦過度灌注風(fēng)險。所以不推薦擴X前預(yù)防性使用阿托品。3. 抗凝藥物的使用：術(shù)前即刻靜脈推注肝素 50U/kg，術(shù)中持續(xù)經(jīng) 導(dǎo)引導(dǎo)管加壓灌注肝素等滲鹽水。4. 球囊擴X:對于頸動脈近閉塞性狹窄，預(yù)計遠(yuǎn)端 EPD通過有一定難度時可先行小球囊直徑 23mr預(yù)擴X后再放置EPD或 使用近端保護裝置。對于重度狹窄直徑大于70%植入支架前推薦

10、采用等大球囊直徑56mr預(yù)擴X。植入支架后假如仍有 剩余狹窄大于30%再行后擴X。5. 麻醉的選擇。推薦采用局部麻醉，必要時采取全身麻醉。六、術(shù)后處理1. 嚴(yán)密觀察病情變化，至少24h心電、血壓監(jiān)護，或監(jiān)護至心電、 血壓平穩(wěn)。2. 術(shù)后經(jīng)靜脈滴注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝治療至少24h。3. 術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用術(shù)前所用的抗血小板藥物治療， 持續(xù)至少術(shù)后6 12個月。七、并發(fā)癥與其防治1. 腦梗死：腦梗死是CAS術(shù)中最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率在 25% 目前認(rèn)為在術(shù)中使用EPD可以減少腦栓塞事件的發(fā)生概率。另外， 術(shù)前和圍術(shù)期有效的抗栓治療是公認(rèn)的預(yù)防手段。術(shù)中一旦發(fā)生 嚴(yán)重栓塞事件應(yīng)立即進(jìn)展動脈溶栓和

11、取栓治療。2. 腦過度灌注損傷：腦過度灌注是指嚴(yán)重的頸動脈狹窄解除后， 同側(cè)腦血流量顯著增加，從而導(dǎo)致腦水腫甚至顱內(nèi)出血發(fā)生。有 報道腦出血發(fā)生率在0.5%左右。圍手術(shù)期有效的血壓控制是預(yù)防 過度灌注損傷的最有效手段。癲癇發(fā)作與顱內(nèi)出血被認(rèn)為是嚴(yán)重 過度灌注損傷的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停止抗凝治療。嚴(yán)重者 可考慮腦室引流或外科治療。3. 頸動脈并發(fā)癥：血管痙攣多可自行恢復(fù)，也可采用血管擴X藥物，如硝酸甘油、尼莫地平動脈推注可取得即刻療效。頸動脈和頸動脈支架內(nèi)急性血栓形成應(yīng)在積極抗凝和溶栓治療的根底上， 考慮動脈導(dǎo)管取栓治療。4. 心血管并發(fā)癥：主要表現(xiàn)為心動過緩、心臟驟停與低血壓。是 由于頸動

12、脈球內(nèi)感受器對機械壓迫導(dǎo)致的迷走神經(jīng)反射引起。常 出現(xiàn)在頸動脈分叉部位的球囊擴 X時，也可在支架植入后發(fā)生。 球囊擴X和支架置入前要準(zhǔn)備阿托品，一旦發(fā)生迷走反射立即靜 脈推注0.51mg能有效防止心動過緩的發(fā)生。必要時使用臨時 起搏器。發(fā)生持續(xù)低血壓時，可使用穩(wěn)定血壓藥物，如多巴胺等。5. 一般并發(fā)癥：穿刺點損傷，局部血腫形成，比照劑過敏、比照 劑腎病等。處理原如此參照動脈血管造影等有關(guān)治療方案。療效評價1、頸動脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：1殘存狹窄小于30%和或跨狹窄段壓力差小于10mmHg不做為常規(guī)推薦；2相關(guān)臨床癥狀改善或消失；3無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。目前，據(jù)大宗病例統(tǒng)計，頸動脈支架成形術(shù)的技術(shù)成功率達(dá)95%100% 隨訪35年，支架通暢率為 85%-95%2、隨訪：建議分別于術(shù)后1、3、6和12個月定期對患者進(jìn)展神經(jīng)系統(tǒng)全面復(fù)查，并行頸動脈彩色超聲檢查。當(dāng)懷疑頸動脈支架后再狹窄時，同時進(jìn)展 CTA或直接行血管造影檢查。1年